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文檔簡介
1、v1.0 可編輯可修改1-1-附件 1中華人民共和國傳染病報(bào)告卡卡片編號:報(bào)卡類別:1 1、初次報(bào)告2 2、訂正報(bào)告患者姓名* *:(患兒家長姓名:)身份證號:性別* * : _男_女出生日期*: _年_月_ 日(如出生日期不詳,實(shí)足年齡: _ 年齡單位:歲月| |天)工作單位: _ 聯(lián)系電話: _病人屬于* *: _本縣區(qū)_本市其他縣區(qū)| |本省其它地市_外省 | |港澳臺_外籍現(xiàn)住址(詳填)* : _省_ 市_ 縣(區(qū))_ 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) _ 村_ (門牌號)患者職業(yè)* *:幼托兒童、散居兒童、學(xué)生(大中小學(xué))、教師、|保育員及保姆、|餐飲食品業(yè)、|商業(yè)服務(wù)、| |醫(yī)務(wù)人員、| |工人、民
2、工、農(nóng)民、|牧民、漁(船) 民、|干部職員、離退人員、| |家務(wù)及待業(yè)、|其他()、|不詳病例分類* *: (1 1)疑似病例、臨床診斷病例、實(shí)驗(yàn)室確診病例、| |病原攜帶者(2 2)發(fā)病日期* *:急性、慢性(乙型肝炎、血吸蟲病填寫)年月日(病原攜帶者填初檢日期或就診時(shí)間)診斷日期* *:年月日時(shí)死亡日期:年月日甲類傳染病* *:_鼠疫、_霍亂 乙類傳染病* *:_傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎(| |甲型、乙型、丙型、| |戍型、| |未分型)、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、|麻疹、| |流行性出血熱、|狂犬病、| |流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽(肺炭疽、皮膚炭疽、|未分型)、痢
3、疾(|細(xì)菌性、|阿米巴性)、肺結(jié)核(|涂陽、| |僅培陽、菌陰、未痰檢)、傷寒(傷寒、| |副傷寒)、| |流行性腦脊髓膜炎、| |百日咳、| |白喉、新生兒破傷風(fēng)、 猩紅熱、|布魯氏菌病、|淋病、梅毒(I I 期、_ _n n 期、|山期、| |胎傳、| |隱性)、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾(間日瘧、惡性瘧、廠未分型)丙類傳染病* *:.流行性感冒、流行性腮腺炎、| | I I 風(fēng)疹、| I I 急性出血性結(jié)膜炎、| |麻風(fēng)病、丨|流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病,除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測傳染?。簐1.0 可編輯可
4、修改3-2訂正病名:退卡原因:報(bào)告單位:聯(lián)系電話:報(bào)告醫(yī)生:填卡日期* *:年 月日備注:中華人民共和國傳染病報(bào)告卡填卡說明卡片編碼: 由報(bào)告單位自行編制填寫。患者姓名:填寫患者的名字(性病/AIDS/AIDS 等可填寫代號),如果登記身份證號碼,則姓名應(yīng)該 和身份證上的姓名一致。家長姓名:1414 歲以下的患兒要求填寫患者家長姓名。身份證號:盡可能填寫。既可填寫 1515 位身份證號,也可填寫 1818 位身份證號。性另1 1:在相應(yīng)的性別前打“。出生日期: 出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可,不必既填出生日期,又填年齡。實(shí)足年齡: 對出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。年齡單位: 對于新生兒和只
5、有月齡的兒童請注意選擇年齡單位,默認(rèn)為歲。工作單位: 填寫患者的工作單位,如果無工作單位則可不填寫。聯(lián)系電話: 填寫患者的聯(lián)系方式。病例屬于: 在相應(yīng)的類別前打。用于標(biāo)識病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系?,F(xiàn)住地址: 至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)。現(xiàn)住址的填寫,原則是指病人發(fā)病時(shí)的居住地,不是戶藉所在地址。職 業(yè):在相應(yīng)的職業(yè)名前打“。病例分類: 在相應(yīng)的類別前打。乙肝、血吸蟲病例須分急性或慢性填寫。發(fā)病日期: 本次發(fā)病日期。診斷日期: 本次診斷日期。v1.0 可編輯可修改3-3死亡日期: 死亡病例或死亡訂正時(shí)填入。疾病名稱: 在作出診斷的病名前打。v1.0 可編輯可修改3-4其他傳染?。喝?/p>
6、有,則分別填寫病種名稱,也可填寫不明原因傳染病和新發(fā)傳染病名稱訂正病名: 直接填寫訂正后的病種名稱。退卡原因: 填寫卡片填報(bào)不合格的原因。報(bào)告單位: 填寫報(bào)告?zhèn)魅静〉膯挝?。?bào)告人:填寫報(bào)告人的姓名。填卡日期:填寫本卡日期備注: 用戶可填寫一些文字信息,如傳染途徑、最后確診非傳染病病名等。注:報(bào)告卡帶“* *”部份為必填項(xiàng)目v1.0 可編輯可修改4-5附件 2門診日志姓名性別年齡職業(yè)工作單位或?qū)W校班級14 歲以下患兒家長姓名聯(lián)系電話現(xiàn)住詳細(xì)地址診斷病名發(fā)病日期就診日期初診復(fù)診傳染病報(bào)告日期備注v1.0 可編輯可修改4-6姓名性別年齡職業(yè)工作單位或?qū)W校班級14 歲以下患兒家長姓名聯(lián)系電話現(xiàn)住詳細(xì)地
7、址診斷病名發(fā)病日期就診日期初診復(fù)診傳染病報(bào)告日期備注附件 3傳染病登記簿姓名性別年齡職業(yè)患兒家長姓名聯(lián)系電話工作單位或?qū)W校班級現(xiàn)住詳細(xì)地址診斷病名發(fā)病日期就診日期初診復(fù)診報(bào)告人報(bào)告時(shí)間訂正時(shí)間v1.0 可編輯可修改4-7v1.0 可編輯可修改附件 4傳染病報(bào)告制度一、 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)均 為責(zé)任報(bào)告單位。其執(zhí)行職務(wù)的人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生、個(gè)體開業(yè)醫(yī)生 均為責(zé)任報(bào)告人。二、 責(zé)任報(bào)告人在診療過程中如發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病 性禽流感的病人、疑似病人以及其他暴發(fā)的傳染病疫情時(shí),應(yīng)在 診斷后 2 小時(shí)內(nèi)以最快的方式向市疾控中心報(bào)告,同時(shí)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。三、 責(zé)任報(bào)告人在診療過程中如發(fā)現(xiàn)其它乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者在診斷后,應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)寄/送出傳染病報(bào)告卡。四、 責(zé)任報(bào)告人在診斷傳染病病人后,應(yīng)立即填寫傳染病報(bào) 告卡并報(bào)市疾控中心流行病科,同時(shí)在傳染病登記簿上進(jìn)行登記, 傳染病登記簿保存期為三年。五、 填寫傳染病報(bào)告卡要項(xiàng)目齊全、字跡清楚,住址寫至街 道門牌號;如病人為托幼兒童或?qū)W生,要填寫幼兒園或?qū)W校及班 級;病
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