醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進記錄表(中醫(yī)科)

1、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表科室：中醫(yī)科住院處年度：2019年醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求1 '科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。2 '本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。3 '每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。4 、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量控制重點內容。5 、日?？剖裔t(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6 '每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量控制總結，科

2、主任簽字后交醫(yī)務科審查。7 、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結?？剖裔t(yī)療質量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質量管理小組成員：組長：閆計濤主任成員；李偉諾，李偉然質控員：周淑肖科室醫(yī)療質量管理小組職責：科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|量管理的第一責任人。具體職責分工：閆計濤主任：對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。周淑肖：負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。012年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容(-)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1 重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：

3、首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2 .加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3 .加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4 .加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。(二)病歷書寫1 .病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習；2 .病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3 .體檢的全面性和準確性；4 上級醫(yī)生查

4、房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；5 .日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6 治療知悄同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7 ,治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8 歸檔病歷是否及時上交，工程是否完整；二、改進措施1 .嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、

5、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2 .科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知惜同意:記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3 .認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評彳占，半

6、年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4 .每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5 .加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6 .提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質量控制重點一月：醫(yī)務人員職責落實二月：交接班制度的落實三月：典型病例討論和疑難病例討論四月：病歷書寫五月：會診制度的落實六月：三級查房制度落實七月：抗菌藥物的合理使用八月：用藥安全九月

7、：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防十月：中藥材質量十一月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月：醫(yī)囑制度科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2019,1,30檢查人11貝閆計濤，周淑肖主要檢醫(yī)務人員職責落實查內容醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院 號、存在問各級醫(yī)務人員能認真履行各自的崗位職責，做得不夠的主要是學習新業(yè)務、新知識的主動性不夠，科研能力不強。責任人：主任、各級醫(yī)生題、相關責任人等）改進描施提高認識2、加強學習3.采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經費等。效果評價有所改進質控員簽字周淑肖2019年1月30日科主任簽字閆計濤2019年1月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記

8、錄檢查日期2019、2、28檢查人11貝閆計濤，周淑肖主要檢查內容交接班制度的落實醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院1、醫(yī)生有時未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。手任閆計濤，周淑肖人：號、存在問題、相關責任人等）改進措施1、加強學習，提高認識。2'加強工作責任心。3'加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質控員簽字周淑肖2019年2月28日科主任簽字閆計濤2019年2月28日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2019、3、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內容典型病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質量存在問題（

9、包括患者1、參加人員不太齊全02、分析問題太簡單。3.記錄不夠完整。姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）責任人：閆計濤，周淑肖改進措施1'加強學習，提局認識。2'加強工作責任心。3'加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、右R、+r口曰否4AAe-4-t八效果評價有所改進質控員簽字周淑肖2019年3月31日科主任簽字閆計濤2019年3月31日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2019、4、30檢查人員閆計濤，周淑肖主要檢查內容病歷書寫醫(yī)療質量存在問題（包括患者1'病歷不及時完成責任人：閆計濤2、首頁漏工程責任人：閆計濤，周淑肖姓名、住院號、存在問題、相關

10、責任人等）3>醫(yī)囑用商品名責任人：閆計濤，周淑肖4、表格病歷有空項責任人：周淑肖5、病歷書寫簡單欠分析責任人：閆計濤，周淑肖6'上級醫(yī)生查房記錄過簡無中醫(yī)特色以及中反大容，缶力小小弗的方藥分析畜件人：閆1+法改進措施1、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習2、強調加強工作責任心2、七口己用病不再切c,衣中.面旦而夕仝士豐函O效果評價病歷書寫質量有所改進質控員簽字周淑肖2019年4月30日科主任簽字閆計濤2019年4月30日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2019、5、31檢查人員閆計濤，周淑肖主要檢查內容會診制度的落實醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名

11、、住院號、存在問題、相關責任人等）1'因會診費扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的積極性。2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。3、會診的意識不強。4、會診單的書寫質量有待加強，目的性不強。責任人：閆計濤，周淑肖改進措施1、向醫(yī)務科提議取消會診扣費的規(guī)定。2、加強學習，提高會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價有所改進質控員簽字周淑肖2019年5月31日科主任簽字閆計濤2019年5月31日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日2019、檢查人閆計濤，周淑肖12期6、30員主要檢查內容三級查房制度的落實醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責

12、任人等）1'主任沒有按時查房責任人：閆計濤2、主任查房沒有詳細分析責任人：閆計濤3、主任查房記錄過簡責任人：周淑肖4、主任查房記錄無中醫(yī)特色責任人：周淑肖改進措施主任作批評與自我批評，加強工作責任心，要提圖認識，通過查房一方面可以£7幫、也可以及時發(fā)現(xiàn)質量問題。效果評價有所改進質控員簽字周淑肖2019年6月30R科主任簽字閆計濤2019年6月30R科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2019、7、31檢查人11貝閆計濤，周淑肖主要檢查內容抗菌約物的合理使用醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、應用抗菌藥物的目的性不強。2、用抗菌約物前留取標本送

13、檢細菌培養(yǎng)的意識不強。3'有局部應用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改進措施1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。2'加強相關知識的學習。效果評價有所改進質控員簽字周淑肖2019年7月31日科主任簽字閆計濤2019年7月31日科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2019、&31檢查人11貝閆計濤，周淑肖主要檢查內容用藥安全醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1'老年患者藥物使用存在濃度過大2、老年患者用藥品種過多3'老年人服藥物時間不準確責任人：各位醫(yī)生、主任改進措施1'老年患者藥物使用要減量2、遵循老年人用藥五種藥物原則3'老年人用藥擇時原則效果評價有所改進質控員簽字周淑肖2019年8月31日科主任簽字閆計濤2019年8月31日科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄12檢查日期2013、9、2n檢查人11貝閆計濤，周淑肖主要檢查內容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、科室醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。2、各種記錄不夠及時，詳細。3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。責任人：主任、醫(yī)生改進措施1、加強工作責任心。2、及時上報醫(yī)療安全上報表。3、重視和及時處理患者投訴。4、加強安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽