家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計劃

1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計劃Company number 1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計劃為深入貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進一步規(guī)范和完善家庭醫(yī)生服務(wù)，創(chuàng)新服 務(wù)模式，努力實現(xiàn)轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)生服務(wù)目標，特制定本工作計劃：一、指導(dǎo)思想？堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以全面落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和重大公共衛(wèi)生 服務(wù)項目、促進公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化為目標，針對本中心工作任務(wù)重、公共衛(wèi) 生服務(wù)水平較低的現(xiàn)狀，整合全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生家 庭醫(yī)生團隊，確?；踞t(yī)療和公共衛(wèi)生工作“關(guān)口前移，重心下沉”，不斷提高社 區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)

2、生工作的效率和質(zhì)量。二、工作目標？通過社區(qū)家庭醫(yī)生團隊建設(shè)和社區(qū)健康教育、健康管理、社區(qū)健康調(diào)查、健康 體檢、慢病管理等形式，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)深入社區(qū)，送到家庭，不斷提 高居民對簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。力爭早日實現(xiàn)“人人擁有家庭醫(yī)生，人人享 有簽約服務(wù)”的目標。三、工作內(nèi)容（一）優(yōu)化組織、分工協(xié)作根據(jù)家庭醫(yī)生團隊成員特長、工作崗位、資質(zhì)等實際情況不斷對家庭醫(yī)生團隊 進行優(yōu)化，按每個團隊覆蓋W10000人的原則，配置1個家庭醫(yī)生團隊，每個團隊 由1名全科醫(yī)生或醫(yī)師、1名社區(qū)護士或護士、1名公共衛(wèi)生人員及輔助人員，以 便更好的服務(wù)于廣大居民，更進一步提高居民對家庭醫(yī)生服務(wù)工作的信任度、滿

3、意 度。（二）簽約服務(wù)為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，堅持“充分告知、重點突出、自愿簽約、 規(guī)范服務(wù)”的原則，以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭 醫(yī)生）一定期限服務(wù)協(xié)議的方式，建立相對固定的契約服務(wù)關(guān)系，雙方約定服務(wù)內(nèi) 容、方式、期限和權(quán)利義務(wù)等款項，家庭醫(yī)生以團隊的形式，按照約定內(nèi)容向居民 提供集預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)性服務(wù)。簽約周期可視 情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后根據(jù)居民的意愿，自動續(xù)約或 另選簽約醫(yī)生。簽約對象優(yōu)先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-36個 月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者所在家庭，以

4、及殘疾人、計 生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務(wù)需求的健康人群。（三）提供基本醫(yī)療服務(wù)1、常見病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。2、門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。為簽約居民優(yōu)先提供上級級醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預(yù)約服務(wù)， 做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù)簽約居民可在享受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017版）所規(guī)定的基本公 共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，享受到以健康管理為主要內(nèi)容、熱情、周到的優(yōu) 先優(yōu)惠服務(wù)：?1、建立居民健康檔案服務(wù)。建立居民健康檔案，并根據(jù)居民個人健康信息， 對首次簽約居民進行1次健康狀況評估，制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解 H身健康狀

5、況。并及時更新，保證健康檔案資料的完整性和準確性，為檔案隱私盡 保護責(zé)任。2、健康教育和健康咨詢服務(wù)。對簽約重點人群的健康狀況制定針對性的健康 教育計劃和開展健康教育服務(wù)。3、老年人健康管理服務(wù)。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生 活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)；提供1次中醫(yī)健康管理 服務(wù)，包括體質(zhì)辨識、生活方式和健康狀況評估、中醫(yī)干預(yù)等。4、慢性病患者管理服務(wù)。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進 行治療、行為干預(yù)、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、健康教育及咨詢 等服務(wù)，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進行體格檢查及用 藥、飲食、

6、運動、心理等健康指導(dǎo)，為2型糖尿病患者，每年進行4次免費空腹血 糖檢測；每年進行一次較全面的免費健康體檢。5、嚴重精神障礙患者管理服務(wù)。對居家知情同意的嚴重精神障礙患者提供隨 訪、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，對患者家屬進行培訓(xùn)，每季度不少于1次；每年提供1次健康 體檢。6、特殊人群保健，對所轄區(qū)域的殘疾人、失獨家庭、孤寡老人進行健康管理 服務(wù)。每年不少于一次隨訪和健康教育。7、傳染病管理。對居家的傳染病患者進行至少1次訪視及治療管理。8、咨詢服務(wù)。對在健康管理中發(fā)現(xiàn)問題的，及時給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議。9、上門服務(wù)。為行動不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上 門訪視、診療等服務(wù)。五、工作措施1組

7、織、鼓勵家庭醫(yī)生團隊外出學(xué)習(xí)，進一步加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的 培訓(xùn)力度，每季度至少開展一次，培訓(xùn)活動以團隊長根據(jù)社區(qū)簽約居民需求進行培 訓(xùn)，重點對服務(wù)理念、服務(wù)能力、服務(wù)技巧及專業(yè)操作等方面進行培訓(xùn)，不斷提高 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的綜合服務(wù)能力，提高群眾滿意度。2、進一步優(yōu)化團隊，完善相關(guān)制度、流程、人員崗位職責(zé)，要求家庭醫(yī)生團 隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，明確目標，每月召開家庭醫(yī)生團隊 會議，分享工作中的做法、取得的成績、不足之處，總結(jié)經(jīng)驗，部署下月工作安 排，同時進一步加大考核力度，根據(jù)實際情況及時對績效考核方案進行修訂，著重 在滿意度、真實性上下功夫，對考核結(jié)果及時進行通報。？3、明確對象，優(yōu)先簽約，有效服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象為本轄區(qū)常住居 民，簽約服務(wù)應(yīng)優(yōu)先覆蓋重點人群，根據(jù)實際情況，設(shè)置有償服務(wù)包，提升居民簽 約積極性。4、充分發(fā)揮“社區(qū)家庭醫(yī)生工作站”的作用，真正做到一站式簽約服務(wù)。5、逐步健全完善簽約激勵約束機制，鼓勵家庭醫(yī)生團隊開展有償服務(wù)包簽 約。6、加大宣傳力度。利用社區(qū)宣傳欄、社區(qū)活動、健康宣傳日等，積極主動與 社區(qū)居民溝通，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作宣傳，逐步提高社區(qū)居民簽約率。7、各團隊及時進行資料歸檔，對每次社區(qū)活動及時進行資料收集、整理、匯 總，對當月工作進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及