淺論蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT診斷

1、淺論蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT診斷摘要：目的：分析蛛膜下腔出血（SAH的臨床表現(xiàn)、CT征象、病因機理 及臨床應(yīng)用，評價CT診斷SAH的意義。方法：本文分析了我院74例有完整資料 的經(jīng)腰及生化檢驗證實的蛛膜下腔出血的 CT征象和臨床表現(xiàn)，并進行歸納和總 結(jié)。結(jié)果：自發(fā)性SAH35例，外傷性SAH例。男性16例，女性28例。臨床表現(xiàn) 為：突發(fā)劇烈頭痛或尖叫（61例），頻繁嘔吐（47例），一過性意識障礙（31例）， 腦膜刺激征（36 例），偏癱（11 例），抽搐（8 例），紫紺（5例），病理反射（7 例），眼底出血（3例）。CT表現(xiàn)為：（1）局限于測腦裂內(nèi)條帶狀或小片狀高密度 影；（2）局限于腦池內(nèi)鑄型高

2、密度影；（3）局限于腦縱裂、腦溝內(nèi)線狀、條帶狀 高密度影；（4） 廣泛分布于腦基底池、腦裂及腦溝內(nèi)的高密度影；（5）不典型腦 裂或腦溝內(nèi)小線、片狀梢高密度影；（6）出血的CT密度一般在35-60HU,并常 合并其它表現(xiàn)。結(jié)論：CT診斷SAH是完全可靠的，一般無需作腰穿檢查。但低 檔次CT機掃描不易發(fā)現(xiàn)自發(fā)性SAH的原因，16排以上螺旋CT機及雙源CT機檢 查后進行3D重建后處理可以發(fā)現(xiàn)SAH的病因，為臨床治療提供客觀科學依據(jù)。關(guān)鍵詞：蛛膜下腔出血；螺旋CT;后處理蛛膜下腔出血（subarachnoid henorrhage，SAH是神經(jīng)系統(tǒng) 較常見的疾病。臨床上對SAH的診斷主要是依據(jù)臨床表現(xiàn)

3、和腰穿。 但因為腰穿常 由于穿刺方法欠佳及誤入血管、生化檢驗誤差等人為因素造成假陽性或假陰性； 同時腰穿有一定損傷性，并因患者的合作程度，腰椎間隙的病理性改變及操作者 技術(shù)熟程度等因素影響臨床的診治?，F(xiàn)在 CT對SAH的診斷有無痛、無損傷性優(yōu) 點，并能了解出血部位、范圍、程度及其它異常改變。本文著重分析經(jīng)CT診斷， 臨床檢查及腰穿證實的74例內(nèi)、外科SAH并對其CT診斷準確性及CT表現(xiàn)、 病因、發(fā)病機理進行探討。1資料與方法本文收集我院20XX年度有完整資料的SAH74例。自發(fā)性SAH35 例，男22例，女13例，年齡1天-71歲，其中血腫潰破致SAH9例，占25%臨 床主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛

4、或尖叫（61例），頻繁嘔吐（47）例，一過性意識障 礙（34 例），腦膜刺激征（36 例），偏癱（11 例），病理反射（7例），抽搐（8 例），眼底出血（3）例，紫紺（5例）。本組病例采用美國GE9800Quick全身CT 機及雙排螺旋CT機。仰臥位，掃描以眶耳線為基線（0M）,層距、層厚均為10mm2CT表現(xiàn)（1）局限于側(cè)腦裂內(nèi)條帶狀或斑片狀高密度影，最多見。本 文74例中有37例；（2）局限在腦池內(nèi)（如腳間池，鞍上池、環(huán)池、四疊體池、 橋小腦角池）鑄型高密度影；（3）局限于腦縱裂、腦溝內(nèi)線狀、條帶狀高密度影（23例）；（4）廣泛分布于腦基底池、腦裂及腦溝內(nèi)的高密度影，此時出血量比 較大，表

5、現(xiàn)較典型（34例）；（5）對于極少量出血在CT上僅表現(xiàn)為孤立的小片 狀或細線狀稍高密度影，依據(jù)部位仍可與顱內(nèi)出血及血管畸形相區(qū)分。（6）出血 的CT密度視出血量的大小而異，一般較低（35-60HU），常于一周內(nèi)消失。部分 SAH常合并其它表現(xiàn)。本文74例有47例合并其它：缺血缺氧性腦?。?0例）; 腦內(nèi)血腫（2例）;腦室內(nèi)積血（3例）腦挫裂傷（8例）;硬膜下、外血腫（11 例）；腦梗塞（5例）；腦水腫（5例）;顱骨骨折（14例）；腦積水（4例）。3討論分為自發(fā)性和外傷性。23外傷性SAH系由于外傷引起的腦 血管破裂所致,CT表現(xiàn)多較廣泛，常伴有腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱骨骨折、腦室 內(nèi)積血,CT診

6、斷容易。自發(fā)性SAH是由于腦底部或表面血管破裂,血液進入蛛膜下腔所致,CT表現(xiàn)隨出 血程度、部位、原因、量的多少而有典型或不典型之分 ，診斷相對較困難。少量 血液在蛛膜下腔與腦脊液相混，可經(jīng)分解而被吸收。大量血液則引起腦膜粘連，阻礙腦脊液吸收和循環(huán)，甚至引起交通性腦積水。這里我們尤應(yīng)注意 SAH經(jīng)治療 吸收后再出血，往往異常兇險，昏迷時間長，存活率低，多系動脈瘤致SAH未被及時發(fā)現(xiàn)而再次破裂所致。自發(fā)性SAH分為：原發(fā)性，由腦表面血管破裂，血液直接流入 蛛膜下腔；繼發(fā)性，腦實質(zhì)內(nèi)出血，血液穿破腦組織而流入腦室及蛛膜下腔者。 自發(fā)性SAH以先天性動脈瘤破裂者最常見，其次為腦血管畸形、腦動脈粥樣硬

7、化。 較少見有腦基底異常血管征（煙霧?。?、腦動脈炎、血液病、結(jié)締組織病及腫瘤 破壞血管等。本文有10例小兒因窒息致腦缺血缺氧引起 SAH占13%先天性動 脈瘤主要是管壁中層發(fā)育缺陷；動脈粥樣硬化為內(nèi)膜下肌層及內(nèi)彈力層受損； 腦 血管畸形的管壁常發(fā)育不全或變性， 以上病變在情緒激動，用力的情況下破裂出 血。出血可引起腦膜輕度炎性反應(yīng)及腦水腫， 也可由于血液的直接刺激或血細胞 破壞后釋放出5羥色胺等促血管痙攣物質(zhì)，部分患者的局部腦動脈可發(fā)生痙攣， 亦可導致腦梗塞，這種SAH出血后腦梗塞已逐漸被臨床醫(yī)師所認同和重視。大量 出血可能引起顱內(nèi)壓明顯增高，甚至出現(xiàn)腦疝。顱內(nèi)動脈瘤多為單發(fā)，多發(fā)者約 占15

8、%動脈瘤多見于青壯年，常發(fā)生于腦底動脈環(huán)及分支，多為小囊狀擴張，CT平掃表現(xiàn)瘤壁薄易破裂出血。CT平掃不易發(fā)現(xiàn)動脈瘤，但據(jù)SAH表現(xiàn)可推斷動脈破裂的 部位：前交通支或大腦前動脈瘤破裂，表現(xiàn)為腦池、腦裂出血，以前縱裂出血 最多見，常伴有血腫，出血常破入腦室。一側(cè)大腦中動脈瘤破裂，表現(xiàn)為腦池、 腦裂、腦溝出血，以同側(cè)外側(cè)裂出血為主。一側(cè)頸內(nèi)動脈瘤破裂，表現(xiàn)為廣泛 腦基底池出血，以同側(cè)較為明顯。一側(cè)交通支動脈瘤破裂，表現(xiàn)為同側(cè)鞍上池、 環(huán)池、橋小腦角池出血。AVM多見于35歲以下，是一種先天發(fā)育舁常，在皮質(zhì) 表面常形成不規(guī)則粗大迂曲血管，有輸入動脈和粗大的引流靜脈。為腦表淺部形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，密

9、度不均的病灶，可鈣化，灶周無或僅有輕 度水腫。增強CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，點狀及蜿蜒迂曲的畸形血管團。高血壓動脈硬 化，硬化后的腦小血管結(jié)構(gòu)極為脆弱，一旦血壓升高，極易破裂出血。的CT掃描,測定出血的密度,本文74例,CT值為35-60HU,其中 CT值42-60HU,最多見，占90%，明顯低于腦內(nèi)血腫的CT值。故單純據(jù)CT值.故單 純據(jù)CT值來診斷SAH意義不是很大，要結(jié)合整個腦實質(zhì)的密度及病灶部位、臨 床表現(xiàn)、體征綜合考慮,方可準確診斷。本文74例診斷準確率達98%回顧性分 析CT診斷與臨床不符的2個病例，排除一例腰穿出現(xiàn)假陰性，另一例系將一側(cè)腦 裂后內(nèi)側(cè)孤立小斑片狀稍高密度影，CT值42HU誤

10、認為血管畸形。所以只要診斷 醫(yī)師細心，綜合考慮,CT診斷SAH是完全可靠的。CT診斷SAH可作為臨床診斷的 首選方法，并可避免痛若的、有損害性的腰穿檢查。但同時我們應(yīng)注意到意本組 研究檔次機型CT掃描只能發(fā)現(xiàn)SAH不易發(fā)現(xiàn)SAH引起的原因,這就需要廣大臨 床醫(yī)生警惕，在治療SAH過程中，特別是征對自發(fā)性SAH,一旦病情得到控制，應(yīng)即 時進一步作SCTPA、DSA或 MRI檢查明確病因，盡早根治,避免不必要的風險和醫(yī) 療糾紛。的CT掃描新進展。據(jù)文獻報道隨著16排、64排、320排螺旋CT及雙源CT掃描機的臨床應(yīng)用的普及推廣，多排螺旋CT血管成像MSC及其3D 三維血管重建后處理可以準確發(fā)現(xiàn) SAH的病因，諸如動脈瘤、動脈畸形、動靜脈 畸形、煙霧病等，為臨床手術(shù)或介入治療提高客觀科學依據(jù)。參考文獻吳恩惠.頭部CT診斷學M.北京：人民衛(wèi)生出版社，沈天真，陳星榮.中