中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-中風(fēng)病教案

1、學(xué)習(xí)好資料歡迎下載濱州醫(yī)學(xué)院教案（理論課用）課程名稱中醫(yī)內(nèi)科學(xué)授課教師李史清職稱主治醫(yī)師授課對(duì)象專業(yè)：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)20XX年級(jí)中醫(yī)班（組）授課時(shí)間2013年11月 18日 4-6節(jié)計(jì)劃學(xué)時(shí)3授課課題：中風(fēng)病教學(xué)目的與要求：了解中風(fēng)病的病因病機(jī)，掌握中風(fēng)病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷，掌握中風(fēng)病的辨 證分型、治則方案。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)： 中風(fēng)病的診斷、辨證以及中風(fēng)病的治療教學(xué)法：課堂講述和講解為主，結(jié)合圖片演示教學(xué)手段、用具：幻燈教學(xué)內(nèi)容提要、步驟及時(shí)間分配：一、定義和概念（5分鐘）指由于氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。臨床以突然 昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語，偏

2、身麻木等，相當(dāng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦血管病相 似。二、病因病機(jī)（10分鐘）其病因病機(jī)與年老體衰、陽氣不足、五志所傷、氣滯血瘀、勞倦傷脾、痰濁化生、血 脈凝滯等因素相關(guān)。本病其位在腦，與心、腎、肝、脾有美，病性多為本虛標(biāo)實(shí)，上施下 虛?；静C(jī)為氣血逆亂，上犯于腦。三、臨床表現(xiàn)（5分鐘）臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語，偏身麻木為主癥，多急性起病，好發(fā)年齡以40歲以上多見。四、輔助檢查（10分鐘）腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦 CT、MRI等檢查五、診斷（5分鐘）根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦CT MRI等檢查，一般可確立診五、鑒別診斷（5分鐘）1 .中風(fēng)病與口僻2 .中風(fēng)病

3、與癇病3 .中風(fēng)病與厥病五、辨證論治（25分鐘）治則：急則治其標(biāo)，治療以祛邪為主。閉、脫二證當(dāng)分別治以祛邪開竅醒神和扶正固 脫、救陰固陽。各型中風(fēng)病的辨證特點(diǎn)及治療。熟記各型的代表方藥。六、西醫(yī)治療（5分鐘）及早治療，及早住院，并加強(qiáng)住院前的急救處理，治療重點(diǎn)是防止梗死擴(kuò)大，急性期 的治療首先應(yīng)盡早恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，使腦血流達(dá)到缺血閾值以上，阻止缺血性 損害的發(fā)展；三項(xiàng)基本原則即管理血壓、適當(dāng)處理腦水腫、積極處理各種并發(fā)癥，防 止猝死。七、病例分析（5分鐘）1、本病中醫(yī)診斷和辨證治療是什么 ？2、需要與哪些病證相鑒別 ？3、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷與治療是什么 ？八、小結(jié)（5分鐘）課堂教學(xué)內(nèi)容簡(jiǎn)要小結(jié)

4、。思考題：一、中風(fēng)病急性期的主要病機(jī)及其證候特征是什么？二、臨床上如何正確運(yùn)用化痰通腑法？參考書：黃帝內(nèi)經(jīng)、金匱要略、景岳全書執(zhí) 行 教 案 的 自 我 分 析教或 研觀 室摩 指教 導(dǎo)學(xué) 教意 師見備注教案內(nèi)容定義中風(fēng)病是由于臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻 或血溢腦脈之外而引起的，臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀、 偏身麻木為主癥的一種疾病。本病好發(fā)于中老年人。四季皆可發(fā)病，以冬春兩 季最為多見。歷史沿革中風(fēng)一病，始見于內(nèi)經(jīng)。其病名有大厥、薄厥、仆擊、偏枯、郁風(fēng)等，描述了中風(fēng)病不同 階段的主要臨床表現(xiàn)。在病因病機(jī)方面，內(nèi)經(jīng)記載較多。提出“內(nèi)虛邪中”的外因

5、論。認(rèn)識(shí)到 中風(fēng)的發(fā)生與個(gè)人的體質(zhì)、飲食、精神刺激等有關(guān)。認(rèn)識(shí)到病變部位在頭部。 歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，大體上可分為兩個(gè)階段。唐宋以前多以“內(nèi)虛邪中”立論。金匱要略認(rèn)為中風(fēng)之病因?yàn)榻j(luò)脈空虛， 風(fēng)邪入中，并創(chuàng)立了在絡(luò)、在經(jīng)、入腑、入臟的分證方法。在治療上主張驅(qū)散 風(fēng)邪，補(bǔ)益正氣。 唐宋以后，尤其是金元時(shí)代，多以“內(nèi)風(fēng)”立論。 金 元時(shí)代：劉河間提出“心火暴甚”；李東垣認(rèn)為“正氣自虛”；朱丹溪強(qiáng)調(diào)“濕痰生熱”；王履將中風(fēng)病分為“真中”、“類中”。明代：張景岳倡“非風(fēng)”說，提出內(nèi)傷積損是中風(fēng)的病因。清代及近代：葉天士、沈金鰲、尤在涇、王清任等豐富了中風(fēng)病的治法方藥，形成了比較完整的證治理論。

6、張伯龍、張山雷、張錫純認(rèn)識(shí)到中風(fēng)的發(fā)生主要是陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦。近年來對(duì)中風(fēng)病的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理等方面逐步形成了較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，治療方法多樣化，臨床療效有了較大的提高。范圍中風(fēng)病大體上相當(dāng)于西醫(yī)的急性腦血管病，主要包括缺血性和出血性兩大類型，均可參考本節(jié)辨證論治。證候特征一、主癥：神昏、半身不遂、言語蹇澀或不語、口舌歪斜、偏身麻木。二、次癥：頭痛、眩暈、嘔吐、二便失禁或不通、煩躁、抽搐、痰多、呃逆。 三、 常見舌象：舌體：舌強(qiáng)、舌歪、舌卷。舌質(zhì)：暗紅帶紫，或紅絳、有瘀斑。舌苔：薄白、白膩、黃或黃膩。四、常見脈象：弦或弦滑、弦細(xì)、或結(jié)或代等。五、主癥的臨床特征： 神昏

7、：初起即可見，也有起病時(shí)神清，數(shù)日后漸見神昏者。輕者：神思恍惚， 迷蒙，嗜睡，或昏睡。重者：昏迷或昏憒。多數(shù)神昏病人伴有瞻妄、躁擾不寧等癥。半身不遂：輕者：肢體力弱或活動(dòng)不利；重者：肢體完全癱瘓?？谏嗤嵝保荷焐鄷r(shí)多歪向癱瘓側(cè)肢體，可見病側(cè)口角下垂，常伴流涎。言語蹇澀或不語：言語遲緩不利，吐字不清，患者自覺舌體發(fā)僵，重者 不語。六、先兆癥狀：可見眩暈、頭痛、耳鳴，或突然出現(xiàn)一過性言語不利或肢體 麻木，視物昏花，甚則暈厥，一日內(nèi)發(fā)作數(shù)次，或幾日內(nèi)多次復(fù)發(fā)。七、變證：病情重者急性期可出現(xiàn)嘔血、便血，壯熱，喘促，頑固性呃逆， 瞳神異常，四肢厥冷等變證，多難救治。病因病機(jī)病因：積損正衰，勞倦內(nèi)傷，飲食不

8、節(jié)，五志過極。病位：在腦，與心、肝、脾、腎有關(guān)。病性：本虛標(biāo)實(shí)，急性期以風(fēng)、火、痰、瘀等標(biāo)實(shí)證為主，恢復(fù)期多虛實(shí)夾 雜，氣虛、陰虛證候逐漸明顯。本病的基本病機(jī)為氣血逆亂，上犯于腦。多在臟腑功能失調(diào)，氣血素虛的基 礎(chǔ)上，加之勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、飲食不節(jié)、用力過度或氣候驟變等誘因，而 致痰濁、瘀血內(nèi)生，或陽化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外而 發(fā)為中風(fēng)病。 其病因病機(jī)示意圖如下：診斷以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏憒，半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或 不語，偏身麻木為主癥。多急性起病。病發(fā)多有誘因，病前常有頭暈、頭痛、肢體麻木、力弱等先兆癥狀。好發(fā)年齡以40歲以上為多見。腦脊液檢查、眼底檢查

9、、顱腦CT、MRI等檢查，有助于診斷。臨床按有無神識(shí)昏蒙可分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。中風(fēng)輕癥重癥中經(jīng)絡(luò)（神清）中絡(luò)中經(jīng)中臟腑（神識(shí)昏蒙）中腑中臟中風(fēng)病臨床分期急性期：發(fā)病后兩周以內(nèi)，中臟腑最長(zhǎng)至1個(gè)月?；謴?fù)期：發(fā)病兩周或1個(gè)月至半年以內(nèi)。后遺癥期：發(fā)病半年以上。鑒別診斷中風(fēng)病應(yīng)與口僻、癇病、厥證、痙病、痿病相鑒別。病名主要證候特征基本病機(jī)中風(fēng)病 突然昏仆，半身不遂，言語蹇澀，口舌歪斜，偏身麻木氣血逆亂，直沖犯腦，腦脈痹阻或血溢腦脈之外 口僻口眼歪斜，多伴有耳后疼痛 正虛邪中， 經(jīng)絡(luò)痹阻癇病發(fā)作性神昏、肢體抽搐臟腑失調(diào)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)厥證 突然神昏，四肢逆冷，移時(shí)蘇醒，醒后無半身不遂等癥氣機(jī)逆亂，陰陽失調(diào)痙

10、病四肢抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，甚至角弓反張邪壅經(jīng)絡(luò)，傷津耗液，筋脈攣急痿病 肢體痿軟無力，肌肉萎縮 筋脈失于濡養(yǎng)，弛緩不收辨證要點(diǎn)細(xì)訪病史，多有征兆中老年人，有中風(fēng)先兆癥狀，急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀為主癥者，一般診斷不難。若突發(fā)神昏，需進(jìn)一步了解既往病史，以防延誤病情。明辨病性應(yīng)根據(jù)病人的癥狀、舌象、脈象，辨明虛實(shí)寒熱。如半身不遂者，肢體強(qiáng)痙拘急多為實(shí)，松懈癱軟則為虛。舌紅苔黃膩屬痰熱，舌紅無苔則屬邪熱傷陰。面紅目赤，為邪熱熾盛，畏寒肢冷，為陽氣虛衰。辨病勢(shì)順逆應(yīng)注意觀察病人神志及瞳神的變化，根據(jù)“神”的變化判斷病勢(shì)的順逆。辨閉證、脫證閉證：邪氣內(nèi)閉清竅，屬實(shí)證神昏、牙關(guān)緊閉、口噤不開

11、、 肢體強(qiáng)痙。陽閉面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。 陰閉面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈沉滑或緩。 陽證：五臟陽氣外脫，屬危候昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺。 治療原則急性期：標(biāo)實(shí)癥狀突出，急則治其標(biāo)，當(dāng)以祛邪為主。常用平肝熄風(fēng)、清化 痰熱、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開竅等治療方法。閉證當(dāng)以祛邪開竅醒神法 治療；脫證則以扶正固脫為法；“內(nèi)閉外脫”者，醒神開竅與扶正固脫可以兼用。恢復(fù)期與后遺癥期：多為虛實(shí)夾雜，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風(fēng)、益氣活血等法。分型論治中風(fēng)急性期多以標(biāo)實(shí)證候突出， 輕癥以風(fēng)火痰瘀痹阻脈絡(luò)為主， 不伴神識(shí)昏蒙； 重

12、癥則因風(fēng)火痰熱上擾清竅而出現(xiàn)意識(shí)障礙。恢復(fù)期以氣陰不足，瘀血阻絡(luò)為主。其分證論治如下：風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木，頭暈?zāi)垦！Ｉ嘞螅荷噘|(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩。脈象：弦滑。治法：活血化瘀，化痰通絡(luò)。基本方藥：化痰通絡(luò)湯。肝陽暴亢，風(fēng)火上擾主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面 紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌象：舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔黃。脈象：弦而有力。 治法：平肝瀉火通絡(luò)。 基本方藥：天麻鉤藤飲。痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木，腹脹便干便秘。 舌象：舌質(zhì)暗紅，舌苔黃或黃膩。脈

13、象：弦滑。治法：化痰通腑?；痉剿帲盒呛t承氣湯。氣虛血瘀主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木，面色白，氣 短乏力，自汗心悸，手足腫脹。舌象：舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩。脈象：沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。治法：益氣活血，扶正祛邪。基本方藥：補(bǔ)陽還五湯。陰虛風(fēng)動(dòng)主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木，煩躁失眠， 眩暈耳鳴， 手足心熱。舌象：舌質(zhì)紅絳或暗紅，少苔或無苔。脈象：細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風(fēng)。 基本方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。痰熱內(nèi)閉清竅主要癥狀：神昏或昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴，項(xiàng)強(qiáng)身熱，躁擾不寧。舌象：舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩或干膩。脈象：弦滑數(shù)。治法：清熱化痰，醒神開

14、竅?；痉剿帲毫缪蚪菧习矊m牛黃丸。 痰濕蒙塞心神主要癥狀：神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，痰涎壅盛。 舌象：舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩。脈象：沉滑或沉緩。治法：溫陽化痰，醒神開竅。基本方藥：滌痰湯合蘇合香丸。元?dú)鈹∶摚衩魃y主要癥狀：神昏或昏憒，肢體癱軟，肢冷汗多，二便失禁。舌象：舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩。 脈象：沉緩、沉微。 治法：益氣回陽固脫。基本方藥：參附湯。轉(zhuǎn)歸預(yù)后中風(fēng)病的轉(zhuǎn)歸取決于患者體質(zhì)的強(qiáng)弱，正氣的盛衰，病情的輕重以及診療的正 確及時(shí)與否等多種因素。起病時(shí)神清，屬中經(jīng)絡(luò)者，病位淺，病情輕，若及時(shí)治療，半身不遂等癥可 獲得較好的恢復(fù)；若邪戀經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不利，日久耗傷正

15、氣，則半身不遂諸 癥難以恢復(fù)而留有后遺癥。少數(shù)病人雖發(fā)病時(shí)神清，但因正虛邪盛，數(shù)日內(nèi)病 情惡化，出現(xiàn)神識(shí)昏蒙而轉(zhuǎn)化為中臟腑，如治療得當(dāng)可獲轉(zhuǎn)機(jī)，若正不勝邪， 邪盛正衰，則難以救治。病初即神昏，屬中臟腑者，病位深，病情重，若正氣不衰，治療及時(shí)得當(dāng)， 可望清竅得開而轉(zhuǎn)化為中經(jīng)絡(luò)；若邪盛正衰，陰陽離絕，則難以救治；若出現(xiàn) 嘔血、便血、呃逆、高熱等變證，多屬危候。一般缺血性中風(fēng)，多病情輕，預(yù) 后相對(duì)較好，少數(shù)病情危重者，相當(dāng)于大面積腦梗塞的病人，預(yù)后較差；出血 性中風(fēng)，多病情重，急性期常伴有意識(shí)障礙，出血量大者預(yù)后不良。預(yù)防與調(diào)攝重視先兆癥狀的觀察和治療，預(yù)防中風(fēng)病的發(fā)生。急性期病人宜臥床休息，并密切

16、觀察病情變化，注意神志、瞳孔、呼吸、脈搏的情況。保持呼吸道通暢，勤給病人翻身拍背，防止肺部、口腔、皮膚及泌尿系感染。出現(xiàn)高熱、呃逆、嘔血、抽搐等變證時(shí)要及時(shí)對(duì)癥治療。病人神志轉(zhuǎn)清或病情穩(wěn)定后，即盡早進(jìn)行言語及肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，可配合針灸、推拿等中醫(yī)傳統(tǒng)方法，以循序漸進(jìn)為原則。教學(xué)參考病因病機(jī)的探討關(guān)于中風(fēng)病的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家論述頗多，經(jīng)歷了從外因論到內(nèi)因論的發(fā)展 過程。近代學(xué)者多認(rèn)為，中風(fēng)病皆由內(nèi)因所致，并在此基礎(chǔ)上提出了自己的觀 點(diǎn)。任氏認(rèn)為中風(fēng)病是由于邪氣上犯腦髓血脈，下侵臟腑經(jīng)絡(luò)，引起腦髓神經(jīng) 與臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，陰陽氣血偏盛偏衰醫(yī)藥1983; (4): 12。王氏提出，“氣血逆亂犯

17、腦”是中風(fēng)病的基本病機(jī)，“痰瘀互阻，氣機(jī)出入升降失常”是中風(fēng)病急癥的主要發(fā)病機(jī)理，認(rèn)為“風(fēng)”指病勢(shì)而言，說明起病急驟，而痰熱瘀血為生風(fēng)之源 遼寧中醫(yī)雜志1984: 9; 1。 全國中風(fēng)病科研協(xié)作組通過對(duì)大量臨床資料的分析，認(rèn)為中風(fēng)病是在氣血陰陽虧虛的基礎(chǔ)上，風(fēng)、火、痰、瘀等多種因素共同作用于人體，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂于腦而產(chǎn)生的。 辨證論治的研究1.辨證規(guī)范化、定量化研究 從近10年的文獻(xiàn)資料看，國內(nèi)學(xué)者多采用不同的分證方法進(jìn)行辨證論治。這些 方法雖各有所長(zhǎng)，但不利于協(xié)作攻關(guān)進(jìn)行大宗病例的前瞻性有對(duì)比的臨床觀察總結(jié)。為此，1986年中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)制訂了中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

18、，提出了病名、病類及證類診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)中風(fēng)病的規(guī)范化研究起到了推動(dòng)作用，為科研觀察病例創(chuàng)造了條件，也為臨床治療、療效評(píng)定、科研及 學(xué)術(shù)交流、中藥新藥開發(fā)、臨床藥理研究指導(dǎo)原則的制訂等奠定了一定的基礎(chǔ)， 表明我國中風(fēng)病中醫(yī)診斷已達(dá)到新的水平。近幾年，有學(xué)者開始把計(jì)量學(xué)的內(nèi)容滲透到中風(fēng)病的量化診斷研究中，如王氏等引用國際量表學(xué)設(shè)計(jì)的原則， 遵循中醫(yī)學(xué)理論，并吸收了部分專家的經(jīng)驗(yàn)，將中風(fēng)病分為風(fēng)證、火熱證、痰 濕證、血瘀證、氣虛證及陰虛陽亢證六大證候，選擇有特征性的癥、舌、脈作 為辨證項(xiàng)目，經(jīng)過臨床驗(yàn)證及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，制訂了中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于1993年在全國急癥腦病協(xié)作組第二次會(huì)議上討論通過，從而

19、使中風(fēng)病辨 證診斷向客觀化、定量化方向又邁進(jìn)了一步北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào) 1994; (3):64。2 .通腑化痰法治療中風(fēng)病 王氏等運(yùn)用化痰通腑飲(括簍、膽南星、大黃、芒 硝)治療缺血性中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證158例，總有效率85.4%。便干便秘、舌苔黃膩、脈弦滑為應(yīng)用通腑法的三大指征。中風(fēng)病急性期常由臟腑功能失調(diào)，中 焦氣機(jī)紊亂，痰熱互結(jié)，消灼津液，而出現(xiàn)便干便秘癥狀。若腑氣不通，濁邪 上犯，蒙閉清竅則可見神識(shí)昏蒙，病情加重。臨證需及時(shí)通腑泄熱，腑氣暢通 則氣血得以敷布，利于神志及半身不遂等癥的好轉(zhuǎn)中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)1986; (2):22。目前。這方面報(bào)道甚多，通腑化痰法，來自于臨床療效總結(jié)，針對(duì)中風(fēng) 病急性期，由風(fēng)、火、痰、瘀導(dǎo)致的腑實(shí)、竅閉證。古代雖有記載，但臨床廣 泛應(yīng)用此法還是近 10年的事。3 .活血化瘀法治療中風(fēng)病活血化瘀是古今廣為流傳的治療中風(fēng)病的有效方法。近10年來，中、西醫(yī)界對(duì)活血化瘀法治療中風(fēng)病進(jìn)行了深入的臨床及實(shí) 驗(yàn)研究，并取得了可喜的成果