2017年醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、2016年醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)科）滿分350分項(xiàng) 目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分質(zhì)量 管理50分51、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作1、缺科至質(zhì)量官埋小組及制度扣5分2、科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量同題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣 2分52、母月底最后 天召開科至質(zhì)控小 組會(huì) 議,內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì) 量管理， 有記錄1、未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會(huì)議每缺一次扣2分2、缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣0.5分53、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨(dú)立值班、手術(shù)、有 創(chuàng)操作1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立值班每發(fā)生

2、一次扣1分2、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立會(huì)診每發(fā)生一次扣1分3、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立手術(shù)每發(fā)生一次扣2分4、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣2分54、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以 上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更 新1、缺全員培訓(xùn)計(jì)劃扣2分2、無主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容扣2分55、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相 關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目1、有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分2、有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程加5分3、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目加5分56、有運(yùn)行病歷自查情況記錄 有終末病歷自查情況記錄1、無運(yùn)行病歷自查情況記錄扣5分2、

3、記錄不完善扣1分3、無終末病歷自查情況記錄扣5分i4、記錄不兀善扣1分107、有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃有“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄有“三基”操作考核記錄1、無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣 2分2、無“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄扣4分3、無“三基”操作考核記錄扣4分109、重新修訂科內(nèi)常見疾病診療常規(guī)各種手術(shù)操作常規(guī)弁落實(shí)1、未按時(shí)限要求修訂診療常規(guī)扣10分2、未按時(shí)限要求制定各種手術(shù)操作扣10分3、在醫(yī)療工作中未落實(shí)常規(guī)發(fā)生一次扣0.5分項(xiàng) b分 值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分醫(yī)療 規(guī)范40分201、有醫(yī)療規(guī)章制度有診療常規(guī)月技術(shù)操作規(guī)范E JX/ 1 v1 L/yui lS1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣2分2、無診療常規(guī)扣2

4、分3、無技術(shù)操作規(guī)范扣 3分102、有合理使用抗生素的規(guī)范，使用抗生素要有用藥指征。按分級原則用藥，無越級用藥3、治療用藥有細(xì)菌培赤。1、缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分2、無用藥指征扣2分3、未按分級原則用藥，有越級用藥扣2分4、抗菌藥物使用率：住院小于 60%門診小于20%) 每增1州口 1分5、治療用藥無細(xì)菌培養(yǎng)藥敏率不達(dá)標(biāo)扣10分(藥敏率達(dá)標(biāo)30%6、預(yù)防用藥不規(guī)范扣 1分103、合理檢查、合理用藥、合理治療。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷， 病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與1、檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分病程相符。用藥適應(yīng)癥、劑

5、量、療程 和用 藥途徑要符合藥品說明書的規(guī) 定，病程中 有記錄2、超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程 一份病歷扣0.5分3、病歷出科不合格為單項(xiàng)否決病歷每一例扣4分醫(yī)療 核心 制度60分201、三級查房制度： 嚴(yán)格落實(shí)查房制度， 保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房 2次，卜班前必 須 巡視病人，對重點(diǎn)病人進(jìn)行交班，危重病人床前交班弁記錄在交班本 上。主治醫(yī)師 每天查房1次，每周至少有2次查房記 錄?？浦魅?、副主任 醫(yī)師以上每周至少查 房1次）有記錄。 查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備， 查房時(shí)按查房 規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外發(fā)展 重點(diǎn)解決 治療中的疑難問題與提高醫(yī)療水 平相結(jié)合，注意查房禮儀。業(yè)務(wù)院長查房、醫(yī)務(wù)科抽查、

6、終末病歷質(zhì)控檢查。1、查房次數(shù)不足扣1分2、查房準(zhǔn)備工作不充分扣1分3、查房形式不規(guī)范扣1分4、病歷中缺二級醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不規(guī)范扣0.5分5、查房內(nèi)谷未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展扣0.5分6、查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺之指導(dǎo)作用扣1分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分醫(yī)療、無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病1、疑難、危重病歷討論制度：由科主任或核心歷討論扣1分5副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行制度2、病歷討論未按規(guī)/E進(jìn)仃，未記錄于病歷扣詩論弁記錄于病歷中1分2、會(huì)診制度：、會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)一人次5會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長以上人員在24扣0.5分40分小時(shí)內(nèi)完成（平

7、診）急診、會(huì)診應(yīng)在10分鐘為到現(xiàn)場2、病歷中無會(huì)診記錄扣2分1104、死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或 副主任醫(yī)師以上人員主持，弁記錄于病歷中1、死亡病例未討論扣 4分2、討論時(shí)間超過規(guī)定期限扣2分3、病歷中缺討論記錄扣1分105、首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治原則，按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分流患者。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉 或拒絕診治患 者，如患者病情屬其他科 室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診 治。在未確定接受科 室前，首診醫(yī)師要對患 者全面負(fù)責(zé)1、未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制每一次扣1分2、首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣2分3、如屬其他疾病，首診醫(yī)師未安排患者

8、轉(zhuǎn)科，或收治非本專業(yè)患者，每人次 扣0.5 分4、對疑難病例，首診醫(yī)師未請不上級醫(yī)師每人次扣0.5分5、對病情涉及多個(gè)科的患者，首診醫(yī)師， 未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每 人次扣1分106、晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離崗時(shí)要向值班護(hù)士說明去 向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突 發(fā)事件，即刻向上級醫(yī) 師、上級領(lǐng)導(dǎo)請示匯報(bào)?？剖医⑨t(yī)師交接 班記錄本， 每班有記錄。（白班卜午卜班前 要進(jìn)行 交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、危 重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病 人要做到書面與床頭雙交接班1、早8點(diǎn)未按時(shí)晨會(huì)交接班每一次扣2分2、值班時(shí)間脫離崗位發(fā)現(xiàn)一次扣

9、1分3、離崗未告知值班護(hù)士去向發(fā)現(xiàn) 次扣0.5分4、交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣1分5、交班內(nèi)容有缺陷不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分6、值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請示匯報(bào)發(fā)現(xiàn)一次扣2分醫(yī)療 安全30分101、醫(yī)生要熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 內(nèi)容 要求，洛實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事 故發(fā)生的 重要措施，制定科室醫(yī)療差 錯(cuò)及事故處理 制度，建立醫(yī)療差錯(cuò)及 事故登記本，對發(fā) 生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故 要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。抽查內(nèi)容：1、科室人員對條例內(nèi)容不了解每人次扣0.52、醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣0.5分3、醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào)告處理程序每人次扣0.5分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分

10、標(biāo)準(zhǔn)扣分得分醫(yī)療 安全30分4、未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本扣4分5、未及時(shí)對發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故進(jìn)行討論登記每發(fā)生一次扣2分6、醫(yī)療差錯(cuò)及事故未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，母發(fā)生一次扣2分7、發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故按院方處理決定執(zhí)行102、認(rèn)真落實(shí)告知制度，充分尊重患者 權(quán)益1、對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分2、未落實(shí)告知制度，每一例扣4分103、制;E科至急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速，有明確的人員替代制度，弁保證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時(shí)到位1、缺科至急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣2分2、抽查科至人員對急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣0.5分3、缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣2分4、科室人員不能熟練操

11、作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣0.5分5、缺人員緊急替代制度或聯(lián)系通訊工具不暢通扣2分醫(yī)療文 書100分1、門診病歷書寫規(guī)范2、門診處方書寫規(guī)范1、抽查門診病人未按規(guī)定書與門診病歷 每發(fā) 生一例扣2分2、門診病歷書與不規(guī)范每發(fā)生一例扣0.5分3、門診處方書寫不規(guī)范每一張扣0.1分3、住院病歷書寫規(guī)范1、單項(xiàng)否決病歷及W 75分病歷不能出科室，每出科一份病歷扣 4分2、病例中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案至進(jìn)行修正，超期一例扣0.5分文字資 料1、質(zhì)控小組會(huì)議記錄（每月召 Q次）2、交接班記錄3、三基培訓(xùn)及考核記錄4、醫(yī)療差錯(cuò)登記本5、死亡病歷討論記錄6、搶救記錄7、疑難病例討論記錄8、藥物不良反應(yīng)記

12、錄9、每季度工作小結(jié)注：1、醫(yī)療組長每月自查運(yùn)行病歷。2 、科主任每月抽查終末病歷。終末病歷于出院72小時(shí)上交病案室3 、每月科室三基考核（試卷及成績單）2016年內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)備注床位使用率60%-93%均住院日<8天八位周轉(zhuǎn)次數(shù)主院患者滿意度> 95%甲級病案率> 90%1出院診斷符合率> 95%（方合格率> 99%完成政府指令性任務(wù)比例 （包括義診、醫(yī)療保障、突 發(fā) 事件應(yīng)急）100%區(qū)定傳染病報(bào)告率1100%，大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%（療不良事件報(bào)告例數(shù)每月1件I 僉查治療履行告知率100%M內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間< 10分鐘，救物品完好率100%危重癥患者例數(shù)危重癥患者比例搶救例數(shù)搶救成功率> 80%死亡例數(shù)科室重點(diǎn)疾病治愈好轉(zhuǎn)率> 90%住院時(shí)間超30天人數(shù)0天門診患者抗菌藥物使用率<20%主院患者抗菌藥物使用率60%醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)9病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量自查工作月報(bào)年 月日項(xiàng)目項(xiàng)目9區(qū)病床開放數(shù)三級醫(yī)師查房制度落實(shí)“收住