新生兒Rh血型不合溶血病

1、新生兒Rh血型不合溶血病概述新生兒溶血病屬于同族免疫性溶血性貧血的一種，是指由血型抗體所致的免疫性溶血性貧血。人類有15個(gè)以上的在遺傳上各自獨(dú)立的血型系統(tǒng)，Rh血型系統(tǒng)是僅次于ABO血型系統(tǒng)的重要血型系統(tǒng)。二病因新生兒溶血病的發(fā)病機(jī)制為母嬰Rh血型不合引起的抗原抗體反應(yīng)。如果胎兒紅細(xì)胞的Rh血型與母親不合，母親體內(nèi)不存在胎兒的父源性紅細(xì)胞Rh血型抗原，當(dāng)孕期少量胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體循環(huán)或母體通過其他途徑（輸血等）接觸這些抗原后，因抗原性不同使母體致敏，當(dāng)母體再次接受相同抗原的刺激時(shí)便產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體IgG以清除這些抗原，該抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)致敏胎兒紅細(xì)胞并導(dǎo)致溶血。從母體第一次接觸

2、到不合的Rh血型系統(tǒng)抗原到母體產(chǎn)生Rh抗體發(fā)生免疫反應(yīng)發(fā)展緩慢，常歷時(shí)2個(gè)月以上甚至長達(dá)6個(gè)月，且所產(chǎn)生的抗體常較弱，并系IgM,不通過胎盤。故第一胎胎兒分娩時(shí)母體僅處于原發(fā)免疫反應(yīng)的潛伏階段，溶血病發(fā)病率很低。再次懷孕時(shí)，即使經(jīng)胎盤輸血的血量很少，亦能很快地發(fā)生繼發(fā)性免疫反應(yīng)，IgG抗體迅速上升，通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，與胎兒的紅細(xì)胞相應(yīng)抗原產(chǎn)生凝集使之破壞，導(dǎo)致溶血等。如孕母先前已被致敏也可發(fā)生在第一胎。三臨床表現(xiàn)癥狀的輕重程度與溶血程度一致。典型的臨床表現(xiàn)有：1 .貧血貧血程度常較重。2 .黃疸由現(xiàn)旱、進(jìn)展快、程度重是本病的特點(diǎn)。3 .肝脾大。4 .胎兒水腫對胎兒的主要威脅是死產(chǎn)或胎兒水腫

3、，患兒表現(xiàn)為由生時(shí)全身水腫、蒼白、皮膚瘀斑、胸腔積液、腹水、心力衰竭和呼吸窘迫。5 .其他低血糖、由血傾向可能由現(xiàn)于重度Rh溶血病患兒或換血療法后。少數(shù)患兒發(fā)生DIC。心動過緩、呼吸暫停、低鈣血癥可能由現(xiàn)在換血療法過程中或結(jié)束后。根據(jù)Rh血型系統(tǒng)的抗原強(qiáng)弱不一(DECce),Rh溶血病的臨床表現(xiàn)也可輕重不一。四檢查1 .血象檢查(1)紅系檢查：根據(jù)病情輕重紅細(xì)胞與血紅蛋白有不同程度的下降，有核紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增多。由生時(shí)紅細(xì)胞與血紅蛋白可有不同程度的改變，一般取臍帶血比毛細(xì)血管血較準(zhǔn)確，一般以低于145g/L為貧血指征，按臍帶血血紅蛋白水平，本病各型的值如下：輕型110145g/L;中型

4、40110g/L;重型V40g/Lo周圍血中有核紅細(xì)胞明顯增多，可達(dá)25%100%,可見各階段的幼稚細(xì)胞，甚至原始紅細(xì)胞。本病網(wǎng)織紅細(xì)胞在中型患兒為15%20%;嚴(yán)重患兒可達(dá)80%o(2)白細(xì)胞與血小板：白細(xì)胞常有中等增多，加上有核紅細(xì)胞在白細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)計(jì)入白細(xì)胞內(nèi)，故白細(xì)胞總數(shù)常明顯增加。分類以中性粒細(xì)胞為主，可見左移，甚至由現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞。血小板計(jì)數(shù)一般正常，但嚴(yán)重患者常偏低，其減少程度與溶血有關(guān)。2 .血清膽紅素由生時(shí)血清膽紅素即已增高，以間接膽紅素為主，少數(shù)患兒直接膽紅素也增高。3 .血型鑒定要對母嬰分別進(jìn)行ABO及Rh血型鑒定，典型的Rh溶血病，母嬰ABO血型常相同。母為Rh陰性，嬰為R

5、h陽性，有時(shí)由于抗D抗體太多，將新生兒紅細(xì)胞幾乎全部覆蓋，因此可能誤將Rh陽性紅細(xì)胞判為Rh陰性。新生兒父親為Rh陽性，如母嬰D抗原性相同，應(yīng)注意是否Rh系統(tǒng)中其他抗原(如E,C或c等)或少見血型抗原所致的同族免疫性溶血性貧血4 .Coombs試驗(yàn)(Coombstest)本病多呈直接Coombs試驗(yàn)陽性，只要紅細(xì)胞表面被覆有IgG抗體，直接Coombs試驗(yàn)均呈陽性，偶有來自母體的抗體濃度太弱，則Coombs試驗(yàn)可呈陰性，但這不會影響對本病的診斷。5血糖不少Rh溶血病新生兒，由于胎內(nèi)時(shí)期胰島細(xì)胞增生，生后斷絕了來自母體的葡萄糖(葡萄糖可通過胎盤)，故可發(fā)生低血糖。五診斷1 .產(chǎn)前診斷(1)母血抗

6、體滴度監(jiān)測Rh陰性的孕婦若與丈夫的Rh血型不合，可作抗人球蛋白間接試驗(yàn)監(jiān)測孕婦抗體。(2)產(chǎn)前B超檢查對了解胎兒溶血程度有一定價(jià)值，主要觀察有無胎兒水腫、腹水、胸腔積液、肝脾腫大、胎盤水腫、羊水量等。(3)羊水檢查羊膜穿刺是最常用的宮內(nèi)有創(chuàng)操作。(4)胎兒紅細(xì)胞血型檢查為在B超引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮臍血采樣(臍穿刺)，不僅可以直接測定胎兒紅細(xì)胞抗原和血紅蛋白水平，還可提供宮內(nèi)輸血的血管途徑。2 .生后診斷依據(jù)病史及典型臨床體征考慮本病時(shí),應(yīng)進(jìn)一步作以下相關(guān)試驗(yàn)室檢查。(1)判斷新生兒是否存在溶血主要依據(jù)臍血或新生兒血紅細(xì)胞和血紅蛋白下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高以及血清間接膽紅素顯性升高，提示患兒存在溶血。確診

7、需要血清特異性免疫抗體的檢查。(2)溶血是否由Rh血型不合所致直接Coombs試驗(yàn)陽性即可確診?？梢宰鲠尫旁囼?yàn)確定Rh血型抗體的類型。六治療Rh溶血病的防治目的為預(yù)防由于高膽紅素血癥所致的膽紅素腦病。避免嚴(yán)重貧血和低氧所致的宮內(nèi)或由生后不久的死亡。1 .產(chǎn)前治療(1)胎兒宮內(nèi)輸血對于在宮內(nèi)嚴(yán)重受累(血細(xì)胞比容30%)的胎齡32周和肺功能不成熟的胎兒，可予以宮內(nèi)紅細(xì)胞輸注。臨床操作難度和風(fēng)險(xiǎn)較大。(2)母或胎兒注射IVIG母注射IVIG可反饋抑制母體的血型抗體產(chǎn)生、阻止母體抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并抑制血型抗體所致胎兒紅細(xì)胞破壞。但所需成本極高。(3)提前分娩。2 .新生兒治療(1)立即測定新生

8、兒血型、血紅蛋白和膽紅素濃度。如果由生時(shí)即有胎兒水腫、嚴(yán)重貧血、高排生量的心衰或休克的體征，應(yīng)該保持有效通氣、抽腹水或胸水和盡快換血。危重者可先用濃縮紅細(xì)胞小量輸血或部分交換輸血，以糾正血紅蛋白。然后再以正常23倍的血容量進(jìn)行換血。(2)由生后一旦明確診斷為Rh溶血病，可靜脈應(yīng)用大劑量IVIG滴注，阻斷新生兒單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)Fc受體，抑制溶血過程，減少膽紅素產(chǎn)生和減少交換輸血。(3)對高膽紅素血癥者應(yīng)采取積極措施(光照療法或交換輸血)降低血清膽紅素和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以避免膽紅素腦病的發(fā)生。連續(xù)監(jiān)測血清膽紅素，預(yù)防膽紅素腦病。(4)糾正貧血：早期貧血嚴(yán)重者往往血清膽紅素很高而需交換輸血。晚期貧血程度輕者可以補(bǔ)充鐵劑和維生素C,以促進(jìn)骨髓造