中國型糖尿病自我管理處方專家共識版

1、可編輯修改1中國2型糖尿病自我管理處方專家共識（2017年版）流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年人2型糖尿病患病率為9.7%11.6%，已成為全球糖尿病患者最多的國家。糖尿病 作為慢性終身性疾病，患者生活質(zhì)量的提高有賴于自身管 理。有效的糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education/support,DSME/S）是協(xié)助糖尿病 患者管理和維持自身健康行為的基礎(chǔ)。我國的糖尿病教育管 理起步于20世紀(jì)90年代中期，最初是醫(yī)護(hù)人員組織住院糖 尿病患者進(jìn)行授課，模式單一，患者學(xué)習(xí)比較被動。隨著國 外的成功經(jīng)驗不斷引入，以專業(yè)人員小組授課、個體化自我 管理技能培訓(xùn)

2、及病友同伴教育相結(jié)合的DSME模式開始出 現(xiàn)。但目前我國糖尿病教育存在諸多問題：如內(nèi)容單調(diào)（以 書本知識為主）、講者隨意性強(qiáng)、缺少系統(tǒng)評估和隨訪、教 育與行為改變脫節(jié)、脫離患者需求、缺乏個體化的教育和飲 食、運(yùn)動計劃以及制訂的DSME計劃無法很好地落實等。研究顯示，DSME處方可改善治療質(zhì)量。為了指導(dǎo)廣大 醫(yī)護(hù)工作者更加規(guī)范、科學(xué)地運(yùn)用指南，結(jié)合個體化需求， 選擇合適時機(jī)，量化確定自我管理的內(nèi)容、 目標(biāo)、預(yù)期效果， 與患者一起制訂實施計劃，確定復(fù)診時間，以提高患者生活 質(zhì)量，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病教育與管理學(xué)組組織可編輯修改2專家編寫“中國2型糖尿病自我管理處方專家共識”。本共 識將從D

3、SME處方的定義、理論依據(jù)、內(nèi)容、形式、實踐流 程、應(yīng)用時機(jī)、團(tuán)隊與技術(shù)這七個方面分別進(jìn)行闡述。一、 自我管理處方的定義自我管理處方是一種個體化的糖尿病教育管理工具，將2型糖尿病全方位自我管理的知識和技能以處方形式綜合為 一體，且隨著處方的實施和不斷改進(jìn)，能將DSME/S延續(xù)并形成持續(xù)支持的糖尿病教育管理行為改變閉環(huán)。因此自我管 理處方既是DSME/S的實踐工具，也是DSME/S的支持形式 之一。自我管理處方應(yīng)由有資質(zhì)的糖尿病教育者或教育護(hù)士 主導(dǎo)制訂和實施，在實施過程中應(yīng)根據(jù)患者行為改變情況不 斷調(diào)整和優(yōu)化，具有綜合性、個體化、易操作、可持續(xù)改進(jìn) 的特點(diǎn)，是協(xié)助醫(yī)務(wù)人員實施糖尿病教育管理與支

4、持以及指 導(dǎo)糖尿病患者行為改變的實操性工具。二、 自我管理處方的理論依據(jù)由于糖尿病是一種終身性的慢性代謝性疾病，其治療要 求患者具有高度的自我管理能力，DSME/S理論的應(yīng)用對患者的臨床、社會心理和行為等方面均有積極的影響。自我管 理處方的設(shè)計以DSME/S為理論基礎(chǔ)，為了達(dá)到患者的行為 改變，加入相關(guān)的健康管理與行為改變理論，如健康信念模 型(health beliefmodel)、 行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型 transtheoretical model and stagesof change) Precede-Proceed 模 型(the Precede-ProceedModel)、Fog

5、g(the可編輯修改3行為模型(BJ FoggBehavior Model）等。三、自我管理處方內(nèi)容糖尿病的教育管理涉及多學(xué)科知識，需要采取綜合性措 施，因而自我管理處方需要囊括多方面內(nèi)容，包括綜合評估、個性化控制目標(biāo)、情緒管理、自我監(jiān)測、飲食管理、運(yùn)動管 理、用藥管理、胰島素注射技術(shù)、糖尿病并發(fā)癥篩查以及衛(wèi) 生資源支持。處方制訂以中國糖尿病領(lǐng)域?qū)I(yè)指南為依據(jù)， 結(jié)合患者的病程、病情和行為改變特點(diǎn)等，兼具科學(xué)性和個 性化。（一）綜合評估在制訂個性化自我管理方案之前，需要對患者進(jìn)行綜合、系統(tǒng)的評估：1.患者基本信息：如年齡、性別、身高、體重、糖尿病類型、教育、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、病程、病史、用藥情況

6、、糖尿病家族史等。2.糖尿病相關(guān)臨床指標(biāo)評估：如血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂等。3.并發(fā)癥評估：急性并發(fā)癥，如低血糖、酮癥酸中毒；慢性并發(fā)癥，包 括視網(wǎng)膜可編輯修改4病變、心腦血管病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病 變、糖尿病足病等評估。4.飲食習(xí)慣：包括食物攝取量、飲食種類、有無偏食、有無食物過敏及烹調(diào)習(xí)慣等。5.運(yùn)動習(xí)慣：如日?；顒恿?、運(yùn)動的種類、時間及頻率等。6.生活方式：睡眠、休閑娛樂、煙酒嗜好等。7.心理狀態(tài)：如糖尿病生命質(zhì)量(diabetes quality of life)測定量表、 焦慮自評量表(self-rating anxiety scale)、抑郁自評量表(self-rat

7、ing depression scale等評估。8依從性評估：利用相關(guān)評估工具，如Morisky用藥依從性量表，服藥 信念量表(beliefs about medical questionnaire)等，全面了解 影響患者用藥依從性的因素，如患者對藥物作用的認(rèn)識、對自身病情了解程度、對醫(yī)囑的理解程度、用藥方案是否簡單 易行等?？删庉嬓薷?9.注射技術(shù)評估（僅限注射治療者）：使用藥物及注射裝置的種類、患者注射部位的皮膚狀 況、注射前的準(zhǔn)備工作（劑量調(diào)節(jié)和檢查、 胰島素?fù)u勻方法、 部位選擇、裝針頭方式、皮膚消毒等）、注射的操作方式（捏 皮方法、進(jìn)針角度、推注方法、停留時長、拔針方法等）、 注射部位

8、的輪換、注射部位皮膚問題的處理、胰島素的保存 方法等。評估人員在評估過程中需要與患者充分溝通，以免遺漏 信息。評估方式和評估內(nèi)容視患者的年齡、病程、接受情況 等而異，避免引起患者的抵觸心理，評估的結(jié)果需要完整記 錄并且存檔，作為下一次隨訪及復(fù)診評估的參考。（二）個性化目標(biāo)糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或多個組分，如高 血壓、血脂異常、肥胖癥等，因此糖尿病患者不僅要控制血 糖，還要降壓、調(diào)脂、控制體重，改善生活方式，只有全面 達(dá)標(biāo)，才能有效控制糖尿病。目標(biāo)設(shè)定注重個體化，根據(jù)患 者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥情況等進(jìn)行綜 合考慮。1.控制目標(biāo):（1）毛細(xì)血管血糖：空腹與非空腹；（2）

9、糖化血紅蛋白；（3）血壓；（4）血脂：總膽固醇、高密度脂蛋白膽固 醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇；（5）體重：體質(zhì)指數(shù)；（6）尿白蛋白/尿肌酐比值?？删庉嬓薷?2.行為目標(biāo)：除了糖尿病綜合控制目標(biāo)之外同時需要設(shè)定以行為改 變?yōu)閷?dǎo)向的個性化行為目標(biāo)。行為目標(biāo)由患者和自我管理處 方制訂者共同商定，目標(biāo)需具體、可測量、可實現(xiàn)，避免一 次設(shè)定過多目標(biāo)。例如飲食目標(biāo)設(shè)定：早餐加一盒250ml的牛奶；運(yùn)動目標(biāo)設(shè)定：每天晚飯后半小時散步45分鐘等。（三）管理計劃1.情緒管理：糖尿病會為患者帶來不同程度的情緒反應(yīng)，如沮喪、易 怒、多慮、孤獨(dú)感、挫敗感、內(nèi)疚感等。研究顯示情緒因素 可能是導(dǎo)致并發(fā)癥增多的因素之

10、一，而通過合理的糖尿病教 育及心理干預(yù)能更好地改善情緒障礙及糖代謝狀態(tài)。心理干預(yù)計劃：評估負(fù)面情緒產(chǎn)生的原因及臨床表現(xiàn)， 分析情緒因素在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸中的重要作用， 提出改善情緒障礙的實用性建議，展開心理問題討論，配合 音樂治療和放松訓(xùn)練。在患者同意的情況下，可納入其家屬 參與討論。同伴支持對于負(fù)面情緒改善的影響也不可忽視， 教育者可根據(jù)患者的性格特點(diǎn)等組織合適的患者小組開展 相關(guān)活動。2.自我監(jiān)測：對血糖等指標(biāo)進(jìn)行規(guī)律的自我監(jiān)測，可以反映治療效 果，指導(dǎo)治可編輯修改7療方案的及時調(diào)整， 減緩和預(yù)防多種并發(fā)癥發(fā)生。 幫助患者理解定期監(jiān)測的重要性以及如何監(jiān)測。自我監(jiān)測處方內(nèi)容包括：（1

11、）監(jiān)測內(nèi)容：血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、尿微量白蛋白等。（2）監(jiān)測頻次：根據(jù)患者的情況個性化制訂。3.飲食管理：飲食管理旨在根據(jù)中國糖尿病患者的飲食特點(diǎn)，糾正患 者的不良飲食習(xí)慣，幫助患者樹立科學(xué)的飲食觀念，學(xué)會并 應(yīng)用健康的飲食方法。飲食管理處方內(nèi)容包括：（1）糖尿病飲食治療的基本 原則：概述總熱量控制、合理搭配飲食結(jié)構(gòu)、體重管理、合 理分餐、食物多樣化、烹調(diào)方式、甜味劑等。（2）個性化食譜：需要考慮患者的飲食習(xí)慣制訂個性化食譜。（3）食物量的衡量和估算：利用食物交換份、手掌法則、食物模型等方法和工具，幫助患者理解食物份的概念，學(xué)會并應(yīng)用粗略估算食物大小的方法。（4）飲食技巧：根據(jù)患者的飲 食行為問題及飲食管理的疑惑，教給患者實用的飲食技巧， 如外出就餐技巧、食物選擇技巧、認(rèn)識食物標(biāo)簽、血糖生成 指數(shù)及血糖負(fù)荷指數(shù)表、碳水化合物計算等。4.運(yùn)動管理：可編輯修改8運(yùn)動鍛煉在糖尿病患者的全面管理中占重要地位。規(guī)律 運(yùn)動可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，減少心血管危 險因素，減輕體重，提升幸福感。如有運(yùn)動禁忌證，可能需 要轉(zhuǎn)診至專業(yè)運(yùn)動康復(fù)師咨詢并獲取專業(yè)建議。自我管理運(yùn)動處方包括：（1）個性化運(yùn)動方案：運(yùn)動 方案設(shè)定原則為在保證安全的前提下，選擇適合患者運(yùn)動條 件的運(yùn)動形式，并盡量達(dá)到降糖或降脂的效果。設(shè)定運(yùn)動目 的：如增加機(jī)體糖代謝、脂代謝、增