腎結石治療綜述

1、腎結石的治療綜述關鍵詞: 腎結石；治療；進展尿石癥（Urolithiasis） 是泌尿系結石的簡稱， 是一種古老而常見的疾病,可分為腎和輸尿管的上尿路結石及膀胱和尿道的下尿路結石，臨床上尤以腎結石（Rena1 calcul i）最為多見。通過典型的臨床表現(xiàn)如突發(fā)的腰腹絞痛、 血尿、 腎區(qū)叩擊痛和必要的影像學檢查和化驗檢查，多數(shù)患者可獲得明確診斷。影像學檢查是確診腎結石的主要方法，目前包括：KUB（是診斷腎結石必要的檢查方法，關于結石體積、數(shù)目和形狀的記述應以KUB為準）；（2）IVU （不但是確診腎結石的方法，而且也是制定治療方案的重要依據）；（3）CT （能分辨出0. 5mm的微小結石，并且

2、能夠顯示任何成分的結石，包括X線透光結石，但CT檢查費用昂貴，一般不用作腎結石的首選影像學檢查）；（4）B超（是腎結石的篩選和隨診檢查手段，但其客觀性不如X線檢查，有時會出現(xiàn)假陽性結果）。腹部平片和靜脈腎盞造影依然是診斷腎結石的“金標準” ，超聲檢查可作必要的補充，兩者結合，可了解結石的大小、數(shù)目、部位、形態(tài)、有無梗阻，腎功能狀態(tài)及腎實質厚度等情況。腎結石治療的目的不僅是清除結石， 解除疼痛， 保護腎功能， 而且應盡可能找到并解除病因， 防止結石復發(fā)。但現(xiàn)臨床上往往只關注去除結石，而且施行的方法多獨立， 手段較單，治療的效果也就不盡人意。 必須同樣關注結石病因的治療，才能有效防止結石復發(fā)。因此

3、，重視腎結石的綜合性治療，才能取得滿意的治療效果。目前泌尿系結石治療的前沿研究包括三個方面：1）針對結石病因的治療； （2）針對結石存在的治療； （3）既針對結石病因，又針對結石存在的治療。前者的發(fā)展依賴于對結石成因的西醫(yī)認識， 包括藥物的開發(fā)及應用； 中者依賴于科技的進步， 不斷為人類提供先進的設備，增強碎石、排石效果，減少并發(fā)癥，降低治療費用；后者則依托于祖國傳統(tǒng)中醫(yī)的智慧和經驗， 從源頭上杜絕結石發(fā)生發(fā)展的原因和條件， 從整體上補益患者五臟六腑及陰陽氣血的虧虛，從根本上延緩結石的形成，最終減緩患者的病痛。1針對結石病因的治療多是基于結石成分分析，針對結石病因的預防性治療（P re-ven

4、tivetreatment），旨在控制結石復發(fā)；少部分是直接溶石治療等。11 水化療法大量飲水一直被認為是預防和治療各種成分腎結石簡單而有效的方法，并建議飲用純凈水或磁化水。 其作用是縮短游離晶體顆粒在尿路中的平均滯留時間，促進較小結石自行排出；降低成石物質的尿飽和度以阻止結石繼續(xù)生長； 減少并發(fā)尿路感染的機會。 目前公認， 多飲水，每日尿量應保持在3 0 0 0 mL以上，多運動，多做跳躍運動，彎腰時叩擊腎區(qū)，均有助于預防腎結石復發(fā)， 如能持之以恒可使結石復發(fā)率大約降低6 0%。研究發(fā)現(xiàn)，水質硬度 與結石形成相關， 水質硬度反映了水中鈣和鎂的含量， 飲水內鈣鎂比率與結石形成風險相關其機制包括

5、： 由于流聯(lián)。大量飲水可以增強檸檬酸鹽和T-H蛋白對結石形成的抑制作用,經近端小管的液量增加， 使該處腎小管細胞內蓄積較多的CO2,使檸檬酸的吸收減少， 導 致其排泄量增加；同時T-H蛋白對草酸鈣單水結晶物的凝聚能力的抑制作用增強。2飲食療法謹慎的飲食制度，可減少結石復目前研究表明，無論何種成分的結石，制定和堅持合理、發(fā)率6 0%。尿石癥患者在初次發(fā)病后的10年內,有50%的可能性出現(xiàn)結石復發(fā)， 因而積極預防結石的復發(fā)， 其價值大于單純結石的治療。對于含鈣結石， 以往臨床上大多強調低鈣飲食， 然而， 攝鈣不足也可增加草酸鈣結石生成的危險。 其原理是鈣可與腸道內食物中的 草酸結合， 形成不溶性草

6、酸鈣并隨糞便排出體外， 但當飲食中鈣量過低時， 腸道內游離的草 酸將被大量吸收， 經尿液排泄時與尿鈣結合， 反而會促進草酸鈣結晶的形成和沉淀。 況且國內城鄉(xiāng)居民的日攝鈣量普遍偏低，平均為4 0 0 mg/d, 相當于重度限鈣水平， 正常需鈣量為8 0 01 000mg/d。高鈣鹽飲食者 (13 0 0 mg/d) 比低鈣鹽飲食者 (50 0mg/d)無癥狀腎結石的發(fā)病率降低50%。對復發(fā)性含鈣結石患者，一概限制飲食鈣鹽含量是不恰當?shù)模?長久可導致鈣鹽代謝負平衡，使消化道鈣鹽丟失增加， 并增加骨鈣重吸收， 進而產生骨質疏松癥， 尤其是在中老年女性。因此，一味強調限制鈣飲食弊多利少。實際上，草酸是

7、更為危險的成石物質，尿中草酸對提高草酸鈣飽和度的作用比鈣大10倍，因此，在飲食中應該限制攝入的是草酸。富含草酸的食物多見于菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓，各種堅果(松子、核桃、板栗等) 。此外，食入過多動物蛋白也會導致尿鈣的排泄增加，故肉類蛋白的攝入量不宜超過1g/(kg ? d)。由于尿鈉過多也會促進結石形成,氯化鈉的食用量應當限制在35g/d以內。增加膳食中魚油的攝入， 是預防結石復發(fā)的另一個熱點。魚油的活性成分是 3-3多不飽和脂肪酸。普通食物中含量較少， 而海魚體內含量豐富。一項流行病學研究發(fā)現(xiàn)，愛斯基摩人和日本沿海居民很少患尿石癥。 魚油預防結石的機制可能為抑制花生四烯酸代謝產物合成，

8、減少尿鈣排出和增加尿纖維蛋白溶解活性。魚油無明顯副作用，而且價格低廉，具預防和治療尿石的功效，有很大的社會和經濟效益。在非鈣性結石中， 對尿酸結石應采取低嘌呤飲食， 主要是忌食動物內臟和魚蝦類并限制各種富含嘌呤的高蛋白食物，以降低尿中尿酸濃度。 柑橘類水果含枸櫞酸鉀， 每9 0 0 mL鮮桔汁可提高尿PH0.5個單位，對于溶解和預防尿酸結石有明顯作用。蛋氨酸是胱氨酸代謝過程的前體物質，富含蛋氨酸的食物有蛋類、奶類、肉類、花生和小麥等，限制這類食品在理論上有助于控制胱氨酸結石的生長和復發(fā)。3藥物療法由于結石成分的混合復雜，對于含鈣結石，目前尚無特別有效的溶石藥物，現(xiàn)有的藥物只是預防性治療；對于非

9、鈣性結石，藥物療法既可作為預防性治療，亦可用作直接溶石治療，其中9 0%的尿酸結石可被徹底溶解，磷酸銨鎂結石和胱氨酸結石只能部分溶解。1）高尿鈣結石：吲噠帕胺（2.55.Omg/d）被認為是治療特發(fā)性高尿鈣相關結石的最佳藥物，大劑量使用副作用較小。口服枸櫞酸鉀，增加尿液中枸櫞酸鹽的排泄，減少結晶聚嚴重心律失常和結石體積過大。有研究發(fā)現(xiàn)ESWL后結石復發(fā)率相對較高，對這種現(xiàn)象的集。對于難治性結石和特發(fā)性高尿鈣，聯(lián)合使用鈣結石樹脂（磷酸鈉纖維素）和噻嗪類利尿 藥。（2）高草酸鹽結石：如前所述，增加液體攝入量，堿化尿液，治療原發(fā)病，限制高草 酸鹽食物，增加攝鈣量。碳酸鈣（3.O6.Og/d ）可結合

10、飲食中的草酸，枸櫞酸可結合鈣離子，對多數(shù)鈣結石有治療作用，枸櫞酸鉀（2.O3.Og/d ）堿化尿液，聯(lián) 合葡萄糖酸鎂（O.51.Og/d ）效果較好。維生素B6替代治療可減少內源性草酸 鹽的產生。（3）高尿酸結石：治療包括足量飲水，低嘌呤飲食，可予以別嘌呤醇抑制尿酸 形成合成（1 OOmg,tid），補充枸櫞酸鉀 （2.O3.Og/d ）堿化尿液（PH6.57.O） 。（4）磷酸銨鎂結石：持續(xù)或反復尿路感染可引起感染性結石，如含 尿素分解酶的細菌如變形桿菌、 某些克雷伯桿菌、 沙雷菌、產氣腸桿菌和大腸桿菌，能分解尿中尿素生成氨，尿PH升高，促使磷酸銨鎂（MgNH4PO4 ? 6H2O）和碳酸磷

11、灰石Cal O（PO4）6? CO3處于過飽和狀態(tài)。另外，感染時的膿塊和壞死組織也促使結晶聚集在其表面形成結石。在一些腎結構異常的疾病如異位腎、多囊腎、馬蹄腎等， 可由于反復感染及尿流不暢而發(fā)生腎結石。 感染尚作為其他類型腎結石的并發(fā)癥， 兩者互相 因果。 根據藥敏試驗， 選用敏感抗生素抑制細菌尿和解脲酶競爭性抑制劑乙酰氧肟酸Omg,bid）。（5 ）胱氨酸結石：此類結石治療目的為增加尿液中胱氨酸的溶解性，每日飲水4升以上，低鈉飲食，應用排鉀性利尿劑和堿化尿液的枸櫞酸鉀（2.O3.Og/d），使尿PH維持在7.4以上。 a 巰基丙烯甘氨酸或 a 巰基丙酰氨基乙酸（a -MPG,硫普羅寧） 的作

12、用機制與D-青霉胺相似，且副作用較小，有報道將此藥灌注在腎 結石部位， 可使結石溶解，口服則可防止結石形成 5。這類結石體外振波碎石效果不好，因而有時需要正規(guī)手術治療予以解決。避免濫用抗生素治療。止4對癥治療主要包括抗感染和止痛。實際上尿石較少并發(fā)尿路感染，應痛應用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，常用哌替啶5Omg，肌注，必要時6h后重復1次。2針對結石存在的治療目前， 以體外沖擊波碎石和輸尿管鏡為主的微創(chuàng)治療已成為泌尿系結石治療最活躍、 重要的領域，代表了未來泌尿系結 石治療的發(fā)展趨勢。21體外沖擊波碎石術（ESWL）目前在ESWL基礎上研制出新一代高效率復式脈沖碎石機已成為治療腎與輸尿管結石的首選方法。其最

13、佳適應癥是直徑為52Omm的腎結石。從廣義上講， 在確定患側腎功能良好， 且排除結石下方尿路狹窄、梗阻后，所有尿路結石均適合。絕對禁忌癥是妊娠婦女；相對禁忌癥是結石遠端尿路狹窄、凝血功能障礙、少尿性器質性腎衰、 急性尿路感染、解釋一方面由于結石殘留，另一方面與自由基損傷有關。腎性高血壓亦是嚴重的并發(fā)癥。故對碎石治療可：（1）采用低能量；（2）次數(shù)越少越好；（3）兩次間隔不宜過近,應在710d以上。同時建議采用抗血管收縮與抗自由基生成藥物治療,包括鈣離子拮抗劑（異搏定）、別嘌吟醇、還原型維生素C、E,SOD°ESWL的缺點是：結石停留時間長致局部明顯粘連包裹現(xiàn)象者，治療效果往往不理想。

14、2經皮腎鏡取石術（P CNL）優(yōu)點是結石取凈率較高，創(chuàng)傷性小（相對于開放式手術），目前多采用氣壓彈道和欽激光碎石，療效確切， 并發(fā)癥少。理論上絕大部分需手術取出的腎結石都可行PCNL,主要慮了輸尿管道和氣血津液各個方面；既針對病機(包括結石病因)又針對主癥(包括結石存用于治療一些復雜性腎結石，如鹿角性結石、多發(fā)性腎結石和胱氨酸結石。唯一的絕對禁忌癥是不能控制的出凝血機制紊亂。嚴重脊柱側彎、腎旋轉不全、急性尿路感染、未糾正的高血壓等是相對禁忌。P CNL操作包括三大步驟：（1）用腎穿刺針從皮膚穿至腎集尿系統(tǒng)，建立一條微小通道；（2）用擴張器擴粗該通道，使之能容腎鏡及其外套管通過;(3)經腎鏡看清

15、集尿系統(tǒng)的結石后，用激光或超聲、氣壓彈道體內碎石器將結石粉碎并取出。PCNL可單獨采用， 亦可與ESWL聯(lián)合應用。 需要注意的是：對無癥狀較大的腎下盞結石以及ESWL難以粉碎的結石，最合適的方法還是PCNL ;對最易導致腎因感染、梗阻和損害的鹿角形結石， 單獨采用PCNL或ESWL治療的效果都不甚理想,可采用“三明治”療法；先用經皮技術取出部分結石， 然后用ESWL粉碎經皮途徑難以達到的延伸至腎盞里面的結石或碎石，隨后再行經皮取石。P CNL的缺點是：出血、腎實質損傷大。2.3開放式手術目前開放式手術比率已大輻度降低，僅占外科治療總數(shù)的1%5%。主要適宜以下情況：（1）體積過大或數(shù)目過多的復雜

16、性腎結石；（2）結石遠端存在尿路狹窄需在取石的同時行尿路成形者；（3）結石導致腎功能喪失而被迫行腎切除者;（4）經SWL和體內碎石失敗者。然而，目前國內不少地區(qū)醫(yī)療技術和設備相對滯后,腎結石的外科治療仍然以開放式手術為主。常用的手術方法有幾種， 可根據結石大小、存在部位及有無并發(fā)癥采取不同的術式：（1）腎盂切開取石術；（2）腎實質切開取石術;（3）腎部分切除術;4)腎切除術。此外，含鈣腎結石有1%3%是由原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進引起的。兩者的治療順序是：只有高血鈣癥狀而無腎結石癥狀者，應首先處理甲狀旁腺病變， 當甲狀旁腺被手術切除之后，結石有時可自行溶解； 有腎結石癥狀和尿路梗阻但無高血鈣危象者

17、,則應首先治療腎結石。3既針對結石病因，又針對結石存在的治療祖國醫(yī)學認為，尿路結石（UinarysystemcalcuUSC）即腎、輸尿管、膀胱結石，是濕熱壅結下焦，煎熬尿中雜質形成結石，阻于腎系而成。祖國醫(yī)學文獻中，早有尿石癥的記載，均歸納在“五淋”或“沙石淋”之中。中西醫(yī)結合治療尿路結石,取得了較好的排石效果，是我國結石治療的特色?，F(xiàn)代中醫(yī)學對尿路結石病因病機的認識已較為統(tǒng)一,離不開濕熱蘊阻、氣滯血瘀、腎陰不足、脾腎氣虛。病位在腎與膀胱，與脾、肝密切相關。病性屬本虛標實之征。腎元虧虛為本，濕熱蘊結、氣滯血瘀為標；本虛在于腎氣虛衰，陽不化氣，氣化失司，水液代謝失常。標實在于石阻氣機：結石內阻

18、，氣血阻滯,“不通則痛”，故見腰腹疼痛(腎絞痛)，而氣滯尿急、尿澀痛；或因氣血瘀、濕熱蘊結又可進一步導致腎虛；膀胱氣化不利，則見尿頻、 虛不攝，或因熱傷血絡，迫血妄行，血溢脈外，而見血尿。本病的一般演變規(guī)律多為濕熱蘊 結下焦或邪氣化火，移熱于腎，日久傷及腎陰，陰損及陽，或過用清利之品，損傷陽氣，腎陽虛弱不能溫煦脾陽，使脾腎兩虛，而出現(xiàn)正虛邪實的癥狀。發(fā)病初起或急性發(fā)作階段，以 實證表現(xiàn)為主，后期病程日久，則多為虛證或虛實夾雜表現(xiàn)為主。古方和現(xiàn)代常用金錢草、石葦、海金沙、雞內金、魚腦石、琥珀、火硝、硼砂、胡桃肉 等具有化石作用的藥物配入通淋方中，即是此意。但是化石不如排石，促使結石排出體外, 才

19、是有效的治療方法。 為了達到排石目的，應在通淋化石的基礎上， 從以下幾個方面予以考慮：(1)使其變小，易于下行；(2)使輸尿管道暫時松弛，為結石下行開辟道路;配伍滑利竅道之品以通瘀阻，減少結石下行阻力;(4)增加尿量，將結石推向前進;使用降氣和活血化瘀之品，增強輸尿管道蠕動，促使結石下行。(1)下焦?jié)駸崾切纬山Y石的主要原因，這一點已得到歷代醫(yī)家的認同，濕熱壅結下焦腎系，尿液受其煎熬而成結石。強調清熱化濕是腎結石治療的重急，應貫穿治療的整個階段。臨證中以排石湯為主。(2)腎陰虛是主要內因，治療注重滋養(yǎng)腎陰：腎具有氣化功能，與膀胱相表里，腎虛可導致膀胱氣化不利，而易致結石形成。陰虛火旺，氣化無力，尿濁不能正常宣泄于外而內 停，則形成結石。故此，凡治療結石，均需補腎，因為腎陰虛是結石發(fā)生的根本原因，腎水 旺而火自滅，火滅而自化。臨證中常用二至丸，其中旱蓮草、女貞子均為平補之劑，補而不 膩。七情內傷化火，憂思氣結，勞(3)氣滯血瘀是結石形成的原因也是主要的病理產物:倦過度，氣機不暢，導致氣滯血瘀，郁久生熱，尿液受其煎熬而形成結石。辨證選用桃仁、 赤芍、琥珀、紅花等著重活血化瘀治療，解決結石形成后，血瘀氣滯成為矛盾的主要方面,應慎用易損腎陰的行氣藥。(4)主