最新神經(jīng)內(nèi)科常見急危重癥搶救流程

1、神經(jīng)內(nèi)科常見急危重癥搶救流程出血性腦卒中診療流程1 明確病因，以便選擇合理的治療方法腦出血 有高血壓 無高血壓高血壓腦出 非高血壓腦 血管因素：CVST、AVM、CAA，血常見部位 出血常見部位 動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈炎，moyamoya病等 高血壓性腦出血 非血管因素：瘤卒中，血液病，抗 凝藥物及抗血小板藥物的使用等2內(nèi)科治療21一般治療：臥床休息2-4周。保持呼吸道通暢，昏迷患者將頭歪向一側(cè)，必要時(shí)氣管切開。有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者給予吸氧。昏迷、或吞咽困難者在發(fā)病2-3天應(yīng)鼻飼?；杳曰颊咦们槭褂每股仡A(yù)防感染。躁動(dòng)不安的患者使用鎮(zhèn)靜藥物。便秘者使用瀉藥。留置尿管時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗。

2、 病情危重時(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征。加強(qiáng)護(hù)理，定期翻身，防止褥瘡。維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。22脫水降顱壓：腦出血后3-5天，腦水腫達(dá)到高峰。脫水劑包括甘露醇、甘油果糖及速尿。降顱壓目標(biāo)是ICP小于200mmH2O。23控制高血壓：當(dāng)收縮壓200mmHg，舒張壓110mmHg時(shí)，應(yīng)降血壓治療，使血壓略高于發(fā)病前水平。收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg時(shí)，可不必使用降血壓藥物。24亞低溫治療：局部亞低溫治療實(shí)施越早越好，建議在腦出血發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予低溫治療，治療時(shí)間應(yīng)至少持續(xù)48-72小時(shí)。25并發(fā)癥的防治：肺部感染、上消化道出血、吞咽困難及水電解質(zhì)紊亂見缺血性腦卒中搶救標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。中樞性高

3、熱，給予物理降溫治療。26抗纖溶藥物：SAH患者酌情選用抗纖溶藥物：EACA，初始劑量4-6g，溶于100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，靜脈滴注，15-30分鐘滴完，以后靜滴1g/h，維持12-24小時(shí)，以后12-24g/d。持續(xù)7-10天，逐漸減量至8g/d，共用2-3周；PAMBA，0.1-0.2加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，靜脈滴注，每日2-3次，共2-3周。27鈣通道阻滯劑：SAH患者，易出現(xiàn)腦血管痙攣，早期使用鈣通道阻滯劑，尼莫地平口服，40-60mg，每日4-6次,，共服21天。3外科治療針對(duì)不同腦出血病因，主要采用：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室出血

4、穿刺引流術(shù)等。殼核出血量30ml，丘腦出血量15ml，小腦出血量10ml，或小腦血腫直徑3cm，可酌情手術(shù)治療。重癥腦室出血，需腦室穿刺引流術(shù)。SAH多由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，可選擇手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或介入栓塞動(dòng)脈瘤，早期（3天內(nèi)）或晚期病情穩(wěn)定后手術(shù)，目前多主張?jiān)缙谑中g(shù)。4康復(fù)治療只要患者生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展，康復(fù)治療應(yīng)盡早進(jìn)行。缺血性腦卒中診療規(guī)范1 腦卒中綠色通道 急診接診懷疑急性腦卒中 通知CT室急診頭顱CT檢查 建立肘靜脈通道急抽血查血常規(guī)及凝血功能頭顱CT無異?；虻兔?腦出血 化驗(yàn)結(jié)果正常 化驗(yàn)結(jié)果異常 度小于1/3MCA供血區(qū) 發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)且符合靜脈溶 發(fā)病時(shí)間超過6小時(shí)或不符

5、合靜脈溶栓 栓其他條件則進(jìn)行靜脈溶栓， 其他條件則進(jìn)入缺血性腦卒中常規(guī)治療見急性腦梗死溶栓術(shù)規(guī)范 進(jìn)入出血性腦卒中診療規(guī)范2. 缺血性腦卒中的常規(guī)治療21一般治療：211臥床休息：加強(qiáng)口腔、皮膚及尿道護(hù)理，勤翻身，保持呼吸道通暢，有意識(shí)障礙者給予氣道支持及輔助通氣。增加癱瘓側(cè)肢體活動(dòng)，避免肢體深靜脈血栓形成，出現(xiàn)此并發(fā)癥者，低分子肝素抗凝。212調(diào)控血壓：急性期不積極降血壓，血壓在不高于180/100mmHg情況下慎重使用降血壓藥物。213調(diào)控血糖：腦卒中患者合并糖尿病時(shí)，或當(dāng)患者應(yīng)激性血糖升高大于11.1mmol/L時(shí)，立即胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下，但需防止低血糖發(fā)生。

6、214吞咽困難的處理：急性腦卒中患者洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)估吞咽功能，吞咽困難者， 需預(yù)防吸入性肺炎，以及重建吞咽功能。坐位進(jìn)食。如果患者存在營(yíng)養(yǎng)障礙，盡早鼻飼，需長(zhǎng)期鼻飼者，考慮經(jīng)皮管（胃造瘺術(shù)）。對(duì)頻繁嘔吐、胃腸功能減弱或嚴(yán)重應(yīng)激性潰瘍患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等。215肺炎的處理：采用仰臥位，平躺時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)，防舌后墜和分泌物阻塞呼吸道。勤翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。并發(fā)肺炎者，呼吸支持及抗生素治療，藥物敏感試驗(yàn)有助抗生素的選擇。如果存在嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留，則氣管插管和輔助通氣。216上消化道出血的處理：包括：胃內(nèi)灌洗，使用去甲腎上腺素、凝血酶、立止血、云南白藥及生長(zhǎng)抑素

7、等藥物；使用制酸止血藥物如泮托拉唑、奧美拉唑等；防治休克，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血治療。217水電解質(zhì)紊亂的處理：血鉀2.7-3.5mmol/L時(shí)，采用口服補(bǔ)鉀，血鉀低于2.7mmol/L時(shí)，口服補(bǔ)鉀同時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀。低鈉血癥者，應(yīng)據(jù)不同病因分別治療，補(bǔ)鹽速度限制在0.7mEq(L.h)，每天不超過20mEq/L，以免引起腦橋中央髓鞘溶解癥。高鈉血癥者，限制鈉鹽的攝入，嚴(yán)重的可輸注5%葡萄糖。218心臟損傷的處理：腦卒中患者可并發(fā)腦心綜合征，表現(xiàn)為心肌缺血、心律失常及心力衰竭等，應(yīng)密切觀察心臟情況，并進(jìn)行必要的處理。22抗凝治療：對(duì)缺血性腦卒中病因?yàn)樾脑葱阅X栓塞患者，給予低分子肝素抗凝，或口服華

8、法林，維持INR2-3。對(duì)缺血性腦卒中病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化患者，除頻繁栓子脫落引起的腦卒中有效外，不推薦使用抗凝治療。23降纖治療：化驗(yàn)?zāi)δ?，存在高纖維蛋白原血癥時(shí)，使用降纖藥物如百奧蚓激酶及降纖酶等。24抗血小板聚集治療：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者，為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管其他事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他藥物代替。缺血性卒中/TIA患者應(yīng)盡早啟用抗血小板治療，如果沒有禁忌癥，應(yīng)該長(zhǎng)期使用抗血小板藥物。氯吡格雷（75mg/d)，阿司匹林（75-325mg/d）都可作為首選的抗血小板藥物。依據(jù)各種抗血小板藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療。腦動(dòng)脈粥樣硬化性卒

9、中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病、代謝綜合征、不戒斷吸煙及周圍血管病者，優(yōu)先考慮氯吡格雷（75mg/d)。高危非急性缺血性卒中患者不建議氯吡格雷和阿司匹林長(zhǎng)期聯(lián)用。近期腦動(dòng)脈支架植入術(shù)者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，（氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，此后75mg/d），+（阿司匹林75-150mg/d），治療30天，然后改單用氯吡格雷9-12個(gè)月。25腦保護(hù)治療：神經(jīng)保護(hù)劑：包括胞二磷膽堿及依達(dá)拉奉等；亞低溫治療。26降顱壓治療：腦水腫發(fā)生在缺血性腦梗死最初的24-48小時(shí)之內(nèi)，水腫的高峰期為發(fā)病后的3-5天，大面積腦梗死有明顯顱內(nèi)壓升高，應(yīng)進(jìn)行脫水降顱壓治療。常用藥物有甘露醇、甘油果糖及速尿。2

10、7手術(shù)治療：對(duì)大面積腦梗死，以及小腦梗死患者，酌情去骨瓣減壓術(shù)。3恢復(fù)期治療包括康復(fù)治療及腦血管病二級(jí)預(yù)防。 靜脈溶栓綠色通道流程圖第二步 急診醫(yī)師 初篩患者（10min）核對(duì)溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥家屬知情同意并簽署知情同意書責(zé)任醫(yī)師初篩上級(jí)醫(yī)師確診第三步 卒中小組評(píng)估是否適合溶栓 轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室運(yùn)送至CT室（25min）CT結(jié)果判讀（4問病史查體符合初篩標(biāo)準(zhǔn)危重患者可疑卒中內(nèi)科急診室急診搶救室分診護(hù)士評(píng)價(jià)辛辛那提院前篩查表第一步 急診科護(hù)士 分診可疑卒中患者急診患者 溶栓：阿替普酶（0.9mg/kg.最大劑量90mg)10%靜脈推注（1min),其余持續(xù)靜點(diǎn)1小時(shí)辛辛那提院前卒中評(píng)分表尋找下

11、例體征之一（任何一項(xiàng)異常強(qiáng)烈提示腦卒中）1 口角歪斜（令患者示齒或微笑）正常 兩側(cè)面部運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)異常 一側(cè)面部運(yùn)動(dòng)不如另一側(cè)2 上肢無力(令患者閉眼，雙上肢伸出10秒)正常 雙上肢運(yùn)動(dòng)一致或無移動(dòng)異常 一側(cè)上肢無移動(dòng)，另一側(cè)下落3 言語異常（令患者說吃葡萄不吐葡萄皮）正常 用詞正確，發(fā)音不含糊異常 用詞錯(cuò)誤，發(fā)音含糊或不能講 腦疝的搶救流程降 顱 壓 保護(hù)腦細(xì)胞酌情用升壓藥輸液、輸血處理傷口處理內(nèi)出血請(qǐng)有關(guān)科室 會(huì)診 處理 腦 疝 休 克合 并 損 傷劇烈頭痛煩躁不安頻繁嘔吐昏迷不醒疝側(cè)瞳孔先小后散大，緊接雙側(cè)瞳孔散大眼球固定，眼底視乳頭水腫胸外心臟按壓靜注腎上腺素阿托品 利多卡因 加壓給氧 人

12、工呼吸 氣管插管（呼吸機(jī)）心 臟 停 搏呼 吸 衰 竭 快速靜注甘露醇 頭部冰敷或冷敷酌情靜注地塞米松 冬眠療法查血型、拍片、CT掃描、術(shù)前準(zhǔn)備繼續(xù)保守治療 手術(shù)治療 準(zhǔn)備手術(shù)精品 Word 可修改 歡迎下載 親愛的用戶：煙雨江南，畫屏如展。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、最困難的事就是認(rèn)識(shí)自己。22.1.101.10.202221:2721:27:341月-2221:272、自知之明是最難得的知識(shí)。二二二二二二年一月十日2022年1月10日星期一3、越是無能的人，越喜歡挑剔別人。21:271.10.202221:271.1

13、0.202221:2721:27:341.10.202221:271.10.20224、與肝膽人共事，無字句處讀書。1.10.20221.10.202221:2721:2721:27:3421:27:345、三軍可奪帥也。星期一, 一月 10, 2022一月 22星期一, 一月 10, 20221/10/20226、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。9時(shí)27分9時(shí)27分10-1月-221.10.20227、人生就是學(xué)校。22.1.1022.1.1022.1.10。2022年1月10日星期一二二二二二二年一月十日8、你讓愛生命嗎，那么不要浪費(fèi)時(shí)間。21:2721:27:341.10.

14、2022星期一, 一月 10, 2022親愛的用戶：煙雨江南，畫屏如展。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、最困難的事就是認(rèn)識(shí)自己。22.1.101.10.202221:2721:27:341月-2221:272、自知之明是最難得的知識(shí)。二二二二二二年一月十日2022年1月10日星期一3、越是無能的人，越喜歡挑剔別人。21:271.10.202221:271.10.202221:2721:27:341.10.202221:271.10.20224、與肝膽人共事，無字句處讀書。1.10.20221.10.202221:2721:2721:27:3421:27:345、三軍可奪帥也。星期一