肝癌局部消融治療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)(全文)

1、肝癌局部消融治療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)(全文)局部消融治療是借助影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤進(jìn)行靶向定位，應(yīng)用物理 或化學(xué)方法殺死腫瘤組織。影像引導(dǎo)技術(shù)包括超聲、CT和MRI;治療途 徑包括經(jīng)皮、腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)這3種。局部消融治療的特點(diǎn)包括：(1)直接作用于腫瘤，具有高效快速的優(yōu)勢(shì)；(2戶(hù)臺(tái)療范圍局限于腫瘤及其周?chē)M織，對(duì)機(jī)體影響小，可以反復(fù)應(yīng)用。局部消融治療自20世紀(jì)90年代以來(lái)發(fā)展迅速，已成為繼手術(shù)切除和 介入治療之后的第3大肝癌治療手段，而且由于其療效確切，特別是在小 肝癌的治療方面，射頻消融治療的療效與手術(shù)切除相近，因此被認(rèn)為是小 肝癌的根治性治療手段之一。為了推動(dòng)肝癌局部消融治療的規(guī)范化，中國(guó)

2、抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌 學(xué)組共同發(fā)起，組織外科學(xué)、腫瘤學(xué)、超聲學(xué)、介入學(xué)等多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)家 參與，起草制訂了肝癌局部消融治療規(guī)范的專(zhuān)家共識(shí)，供大家參考和 討論。1、治療原理及分類(lèi)局部消融治療按其原理可以分為化學(xué)消融治療和物理消融治療。化學(xué)消融治療是指用化學(xué)的方法(即往病灶內(nèi)注入化學(xué)物質(zhì)，如無(wú)水乙 醇和乙酸等)使局部組織細(xì)胞脫水、壞死、崩解，從而達(dá)到滅活腫瘤病灶的 目的。目前應(yīng)用于肝癌治療的化學(xué)消融手段主要有瘤內(nèi)無(wú)水乙醇注射和瘤 內(nèi)無(wú)水乙酸注射等。物理消融治療則是通過(guò)加熱局部組織或冷凍局部組織,進(jìn)而滅活腫瘤 病灶的治療方法，主要有射

3、頻消融、微波固化、冷凍治療、聚焦超聲消融 和激光消融等。本規(guī)范以下部分以射頻消融術(shù)為代表，適合于微波固化術(shù), 并可供使用其他局部消融治療方法的人員參考。2、治療原則(1)射頻治療前須充分評(píng)估患者病情及腫瘤生物學(xué)行為，包括預(yù)測(cè)可行 性和效果，并確定治療及聯(lián)合治療的措施和步驟；(2月臺(tái)療前進(jìn)行充分的影像學(xué)評(píng)估，根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)范圍和位置等,制定 治療方案和策略，以保證足夠的安全范圍,盡可能獲得一次性、適形的完 全消融治療；(3)選擇適合的影像引導(dǎo)路徑，并監(jiān)控治療過(guò)程；(4)制定適宜的綜合治療方案及科學(xué)合理的隨訪計(jì)劃。3、適應(yīng)證和禁忌證3.1適應(yīng)證(1)單發(fā)腫瘤最大直徑45 cm ,或者腫瘤數(shù)目“3個(gè)，

4、最大直徑43 cm ;(2)沒(méi)有脈管癌栓和鄰近器官的侵犯;(3)肝功能分級(jí)為ChildPugh A或B級(jí)，或經(jīng)內(nèi)科治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)；(4)不能手術(shù)切除的直徑 5 cm的單發(fā)腫瘤，或最大直徑 3 cm的多 發(fā)腫瘤，局部消融可作為姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分。3 . 2禁忌證(1)腫瘤巨大或彌漫型肝癌：(2)伴有脈管癌栓或鄰近器官侵犯；(3)肝功能ChildPugh C級(jí)，經(jīng)護(hù)肝治療無(wú)法改善；(4)治療前1個(gè)月內(nèi)有過(guò)食管(胃底)靜脈曲張破裂出血；(5)不可糾正的凝血功能障礙及嚴(yán)重的血象異常，有嚴(yán)重出血傾向；(6)頑固性大量腹腔積液，惡液質(zhì)；(7)活動(dòng)性感染，尤其是膽管系統(tǒng)炎性反應(yīng)等：(8)嚴(yán)重的肝、

5、腎、心、肺和腦等主要臟器功能衰竭；(9)意識(shí)障礙，或不能配合治療。第一肝門(mén)區(qū)腫瘤為相對(duì)禁忌證；腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于 肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對(duì)禁忌證；伴有肝外轉(zhuǎn)移的病灶不應(yīng)視為禁 忌，仍然可以采用局部消融治療控制肝內(nèi)病灶情況。4、術(shù)前準(zhǔn)備(1)治療前完善檢查：血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、胸片和超聲檢查，必要時(shí)進(jìn)行心肺功能檢查；(2)超聲(有條件者盡量選擇超聲造影檢查)和肝臟三期CT/MRI評(píng)價(jià) 腫瘤情況，選擇合理的引導(dǎo)方式和消融治療儀器；(3)明確診斷，必要時(shí)行穿刺活檢(診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè) 委員會(huì)2001年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn));(4)手術(shù)區(qū)和穿刺部位備

6、皮；(5)準(zhǔn)備消融儀器，治療前先檢查消融治療儀器是否處于工作狀態(tài)、能 否正常工作以及電極或線路是否已準(zhǔn)備好等；(6)簽署手術(shù)知情同意書(shū)，要求手術(shù)治療前每位患者簽署知情同意書(shū), 告知手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后可能，獲得充分的知情同意。5、治療程序肝癌局部消融治療可以經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或于開(kāi)腹術(shù)中進(jìn)行。5 . 1經(jīng)皮肝癌局部消融治療(超聲或CT引導(dǎo))(1)術(shù)前禁食8 h ,進(jìn)行詳細(xì)的超聲檢查(或閱讀CT片)，明確肝臟病灶 情況，制定合理的進(jìn)針路徑和布針?lè)桨福?2)確定麻醉方案,視具體情況選擇穿刺點(diǎn)局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)痛、靜脈 麻醉、硬膜外麻醉和氣管麻醉等鎮(zhèn)痛麻醉方式；(3)手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾；(4)再次進(jìn)行

7、全面的超聲或CT掃描,確定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度和布針?lè)桨?，盡量選擇先經(jīng)過(guò)部分正常的肝臟，再進(jìn)入腫瘤；（5）盡量選擇肋間進(jìn)針，在超聲/ CT引導(dǎo)下,盡量選擇先經(jīng)過(guò)部分正常 的肝臟，再進(jìn)入腫瘤（穿刺時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免反復(fù)多次穿刺，導(dǎo)致腫瘤種 植、損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等；如果進(jìn)針過(guò)深,不應(yīng)直接將電極針 退回，而是應(yīng)在原位消融后,再退針重新定位，避免腫瘤種植；一般情況 下，應(yīng)先消融較深部位腫瘤，再消融較淺部位腫瘤）；（6）參照各類(lèi)消融治療儀的說(shuō)明書(shū)，實(shí)施消融治療，采取逐點(diǎn)進(jìn)行的方 式，為確保消融治療效果，消融范圍應(yīng)力求達(dá)到0.5cm的安全邊界，- 針多點(diǎn)的重疊消融方式可以保證消融范圍并減少漏空；消融

8、完成后,爭(zhēng)取 在拔針時(shí)進(jìn)行針道消融，防止術(shù)后出血以及腫瘤沿針道種植）；（7）治療結(jié)束前，超聲/ CT再次全面掃描肝臟，確定消融范闈已經(jīng)完全 覆蓋腫瘤，力求有0.5-1 .0cm的安全消融邊界，排除腫瘤破裂、出血 和（血）氣胸等并發(fā)癥可能。5 . 2經(jīng)腹腔鏡局部消融治療（適用于腫瘤位于肝包膜下，或者鄰近膽 囊和胃腸等，或者超聲/ CT顯示不清或難于經(jīng)皮穿刺者）常規(guī)腹腔鏡操作, 必要時(shí)游離肝周韌帶及組織,暴露肝臟及腫瘤；必要時(shí)，應(yīng)用腹腔鏡超聲 掃描確定腫瘤數(shù)目及部位；分離并隔離保護(hù)周嗣正常組織器官；將射頻針 經(jīng)皮穿刺入腹，并在腹腔鏡直視下或者腹腔鏡超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫 瘤內(nèi)，按預(yù)定方案布針，進(jìn)

9、行消融治療；消融過(guò)程中可間斷性地多次阻斷 入肝血流（應(yīng)用止血鉗等器械），以提高消融效率，增加消融范圍；消融完 成后仔細(xì)檢查，確定無(wú)活動(dòng)性n血及鄰近器官損傷。5 . 3開(kāi)腹局部消融治療（適用于上述2種方法難于實(shí)行或手術(shù)探查發(fā) 現(xiàn)腫瘤無(wú)法切除者）常規(guī)開(kāi)腹；游離肝周韌帶，暴露腫瘤；保護(hù)周?chē)＝M 織器官；術(shù)中超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫瘤內(nèi)，按預(yù)定方案布針，進(jìn)行消 融治療；消融過(guò)程中可間斷性地多次阻斷入肝血流，以提高消融效率，增 加消融范圍；消融完成后,應(yīng)仔細(xì)檢查，確定無(wú)活動(dòng)性出血及鄰近器官的 損傷；關(guān)腹。5.4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)禁食、監(jiān)測(cè)生命體征4 h ,臥床6 h以上，注 意監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能等，并

10、給予護(hù)肝、預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛和止血等治療, 以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生（若發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)積極處理）。6、并發(fā)癥的預(yù)防和處理并發(fā)癥的分類(lèi)及分級(jí)可以分為輕度并發(fā)癥和重度并發(fā)癥。輕度并發(fā)癥包括：A級(jí)，無(wú)需治療且無(wú)不良后果；B級(jí)，需少許治療且無(wú)不良后果（包括僅需一夜的觀察）。重度并發(fā)癥包括：C級(jí)，需要治療但住院時(shí)間延長(zhǎng)48h;D級(jí)：需要大量治療，提高醫(yī)護(hù)級(jí)別，住院時(shí)間延長(zhǎng) 48 h ;E級(jí)：導(dǎo)致長(zhǎng)久的后遺癥：F級(jí)：死亡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，射頻消融具有很高的安全性。文獻(xiàn)報(bào)道,射頻消融的死 亡率為0% 1 % ,并發(fā)癥發(fā)生率為O% 12%。其中，輕微并發(fā)癥發(fā)生率約為4.7%,主要有發(fā)熱、疼痛、皮膚淺n 度燒傷、少量胸腔積液

11、和少量氣胸等；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%。， 主要有感染、消化管出血、腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植、肝功能衰竭和腸穿孔 等。充分術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格操作規(guī)范、準(zhǔn)確定位和減少消融次數(shù)是減少并發(fā) 癥發(fā)生率的重要方法。消融后綜合征：主要表現(xiàn)為發(fā)熱和疼痛等，少見(jiàn)的有血尿和寒戰(zhàn)等, 具體原因不明。處理主要是術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、輸液、止痛、對(duì)癥處理以及定 期檢測(cè)肝腎功能。感染：主要有肝膿腫和穿刺點(diǎn)感染等。預(yù)防措施包括嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌操 作，以及術(shù)后可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。消化管出血：主要原因是食管下段靜脈曲張出血或應(yīng)激性潰瘍出血。 預(yù)防和治療措施包括：伴有嚴(yán)重門(mén)脈高壓的患者，術(shù)前先處理門(mén)脈高壓； 術(shù)后常規(guī)使用制酸劑，預(yù)防應(yīng)激性潰

12、瘍出血；出血后治療包括監(jiān)測(cè)生命體 征、禁食、積極擴(kuò)容、輸液、止血、輸血、制酸和升壓治療等，必要時(shí)行 內(nèi)鏡下止血。腹腔內(nèi)出血：臨床表現(xiàn)取決于出血量。少量出血無(wú)明顯癥狀；出血量 大時(shí)，常有腹脹和腹痛，嚴(yán)重時(shí)有冷汗、血壓下降及休克癥狀。出血原因 主要包括：腫瘤較為表淺，穿刺后腫瘤破裂；患者凝血功能差,肝臟穿刺 點(diǎn)出血。預(yù)防措施包括：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,對(duì)于肝硬化凝血功能差的患者, 糾正后再進(jìn)行治療；對(duì)于表淺病灶，最好在腹腔鏡下或開(kāi)腹直視下進(jìn)行消 融治療；經(jīng)皮射頻治療時(shí)，盡量減少穿刺次數(shù)，進(jìn)行針道消融，消融結(jié)束 后應(yīng)再次行超聲或CT掃描，排除有無(wú)腫瘤破裂和出血等。治療措施包括 監(jiān)測(cè)生命體征、積極擴(kuò)容、輸液

13、、止血、輸血和升壓治療等，必要時(shí)手術(shù) 探查止血。腫瘤種植：主要由反復(fù)多次穿刺造成。預(yù)防措施包括：穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定 位，避免反復(fù)多次穿刺；如果進(jìn)針過(guò)深，不應(yīng)將電極針直接退回，而應(yīng)在 原位消融后，再退針重新定位。肝功能衰竭：主要原因是治療前肝硬化程度重，肝功能差：或發(fā)生嚴(yán) 重并發(fā)癥（如感染和出血等）。預(yù)防和治療措施包括：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證（肝功 能Child-Pugh C級(jí)、大量腹腔積液和嚴(yán)重黃疸等均為禁忌證），術(shù)后注 意預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防感染，以及積極護(hù)肝治療。鄰近臟器損傷：腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管和膈肌等，或位于第一肝 門(mén)區(qū)或肝包膜下等部位時(shí)，進(jìn)行經(jīng)皮穿刺路徑下消融治療容易導(dǎo)致鄰近臟 器或脈管

14、的熱損傷。對(duì)于這些部位的腫瘤，應(yīng)盡可能在腹腔鏡下或開(kāi)腹手 術(shù)直視下進(jìn)行射頻消融治療，對(duì)鄰近的臟器進(jìn)行隔離保護(hù)。7、療效評(píng)價(jià)及隨訪7 .1療效雨介治療后1個(gè)月復(fù)查肝三期CT/MRI或行超聲造影，以 評(píng)價(jià)消融療效。（1）完全消融：肝臟CT/MRI或超聲造影發(fā)現(xiàn)，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動(dòng)脈期未見(jiàn)強(qiáng)化；（2）不完全消融：肝臟三期CT/MRI或超聲造影隨訪發(fā)現(xiàn)，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化,提示腫瘤殘留。對(duì)治療后有腫瘤殘留者，可以再次 進(jìn)行消融治療，若2次消融后仍有腫瘤殘留，則確定為消融治療失敗，應(yīng) 選用其他治療手段。7 2隨訪術(shù)后前2個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月復(fù)查肝三期CT/MRI或超聲造影，

15、以及肝功能和腫瘤標(biāo)志物等,觀察病灶壞死情況以及腫瘤標(biāo)志物的變化。 此后每2 3個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物行超聲造影或肝三期CT/MRI檢查（超 聲造影與CT/MRI檢查間隔進(jìn)行）。2年后，每3 6個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志 物，行彩超造影或肝臟三期CT/MRI檢查（超聲造影和CT/MRI檢杳間 隔進(jìn)行）。根據(jù)隨訪結(jié)果判斷腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展情況：（1）局部腫瘤進(jìn)展（腫瘤完全消融后,在消融灶的邊緣出現(xiàn)新的病灶，新 病灶與消融灶相連）；（2）新病灶（肝內(nèi)其他部位新發(fā)生的病灶）;（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移灶）。8、其他8 . 1高風(fēng)險(xiǎn)部位腫瘤的射頻消融W瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管和膈肌 等或位于第一肝門(mén)區(qū)或肝包膜下等部位，均為危險(xiǎn)部位。對(duì)這些部位的腫 瘤進(jìn)行射頻消融治療，可能熱損傷鄰近的臟器或脈管,導(dǎo)致腫瘤破裂和出 血等風(fēng)險(xiǎn)，因此要特別小心。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)部位的腫瘤,應(yīng)盡可能采用腹腔 鏡下或開(kāi)腹手術(shù)直視下的消融治療，以便對(duì)鄰近臟器實(shí)行隔離保護(hù)。有報(bào) 道指出，可采用人工胸腔積液、人工腹腔積液或其他特殊手法（如提拉法） 進(jìn)行射頻消融治療。盡管如此，文獻(xiàn)報(bào)道危險(xiǎn)部位的腫瘤射頻消融治療的 療效與其他部位腫瘤的治療效果無(wú)明顯差異。8.2大肝癌的射頻消融目前應(yīng)用的射頻消融治療儀,一次消融能夠 達(dá)到的消融范圍一般為3 . 05 . 0cm ,所以對(duì)于直徑 5 . O cm的腫