肝硬化失代償期臨床路徑

1、精品文檔肝硬化失代償期臨床路徑一、肝硬化失代償期臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝硬化失代償期（ICD10:K74.602-07）（無合并消化道出血等并發(fā)癥）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），實用內(nèi)科學（第12 版）（復旦大學上海醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社） 及2004年美國肝病學會肝硬化失代償期的治療指南等國內(nèi)、外臨床診療指南。符合肝硬化失代償期診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實驗 室檢查及影像學檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），實用內(nèi)科學（第12

2、版）（復旦大學上海醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社） 及2004年美國肝病學會肝硬化失代償期的治療指南等國內(nèi)、外臨床診療指南1. 一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。2. 消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等）。3. 藥物治療：利尿劑、白蛋白等。（四）標準住院日為 10-14天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : K74+ R18肝硬化失代償期疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實 施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

3、+潛血；（2）肝腎功能、電解質、血糖、 血型、凝血功能、甲胎蛋白（ AFP、HBV HCV。2. 根據(jù)患者具體情況可選擇其他檢查（七）保肝的應用。（八）出院標準：各項指標好轉，臨床表現(xiàn)緩解。4. 無嚴重電解質紊亂。（十）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等） 轉入相應路徑。2. 合并結核性腹膜炎、肺部感染等轉入相應路徑。3. 頑固性腹水，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。二、肝硬化失代償期臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 肝硬化失代償期（ICD-10 : K74.602-07 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號：

4、住院號： 住院日期： 年_月_日出院日期： 年_月_日標準住院日：10-14天時間住院第1天住院第2天主要診療工作完成詢問病史和體格檢查完成入院病歷及首次病程記錄擬定檢查項目制訂初步治療方案對患者進行有關肝硬化失代償期的宣教上級醫(yī)師查房明確下一步診療計劃完成上級醫(yī)師查房記錄重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理飲食（根據(jù)病情）患者既往基礎用藥護肝治療臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV HCV腹部超聲、胸正側位片 必要時行：腹部 CT或MR,超聲心動檢查。其他檢查（酌情）長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理飲食（根據(jù)病情）患者既往基礎用

5、藥護肝治療臨時醫(yī)囑：其他檢查（酌情）主要 護理 工作入院宣教健康宣教：疾病相關知識根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導患者完成相關檢查完成護理記錄基本生活和心理護理監(jiān)督患者進行出入量及體重測量正確執(zhí)行醫(yī)囑認真完成交接班病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1 .2.護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第3-5天住院第6-9天住院第10-14天主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房完成病歷記錄評價治療療效，調(diào)整治療 藥物根據(jù)腹部血管彩超結果 決定是否請相關科室會 診上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評價治療療效上級醫(yī)師查房，確定患者可以出 院完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記 錄、出院證明書和病歷首頁的填 寫通知出院向患者交待出院注意事項及隨 診時間 若患者不能出院，在病程記錄中 說明原因和繼續(xù)治療的方案重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理飲食（根據(jù)病情）護肝治療臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達 酌情復查：肝功能長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理飲食（根據(jù)病情）護肝治療臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達出院醫(yī)囑：今日出院飲食（根據(jù)病情）出院帶藥囑定期監(jiān)測肝功能及血電解質門診隨診主要 護理基本生活和心理護理監(jiān)督患者進行出入量及基本生活和心理護理監(jiān)督患者進行出入量及體重測幫助患者辦理出院手續(xù)、交費