外傷性截癱臨床路徑

1、外傷性截癱臨床路徑表單(康復(fù)科)適用對(duì)象：第一診斷截癱(ICD_10-GB2 )患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：_年_月_日出院日期：_年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日1430天日期住院第1天住院第2天住院第3天O詢問病史和體格檢查O主治醫(yī)師查房:口0主任醫(yī)師查房O康復(fù)功能評(píng)定O分析檢查結(jié)果O分析檢查結(jié)果診O完成病歷書寫O明確原發(fā)病診斷O評(píng)估中醫(yī)證候變化情況療O篩選相關(guān)檢查O明確中醫(yī)診斷及證候O評(píng)估患者主要功能障礙及影工O明確截癱的診斷O評(píng)估有無急性并發(fā)癥響功能康復(fù)的因素作O明確中醫(yī)診斷及證候O評(píng)估有無慢性并發(fā)癥口0評(píng)估患者功能障礙有無改善O初步制定中西醫(yī)康復(fù)治O評(píng)估有無退出路

2、徑指征口0評(píng)估有無退出路徑指征療萬案O明確下一步中西醫(yī)康復(fù)診O指導(dǎo)中醫(yī)特色療法治療O進(jìn)行人群分類療計(jì)劃O完成主治醫(yī)師查房記錄O完善中西醫(yī)康復(fù)治療方案O完成主任醫(yī)師查房記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：O級(jí)/二級(jí)護(hù)理O級(jí)/二級(jí)護(hù)理O級(jí)/二級(jí)護(hù)理O患肢禁補(bǔ)液抽血O患肢禁補(bǔ)液抽血O患肢禁補(bǔ)液抽血O飲食醫(yī)囑O飲食醫(yī)囑口0飲食醫(yī)囑O血壓監(jiān)測O血壓監(jiān)測口0血壓監(jiān)測O血糖監(jiān)測O血糖監(jiān)測O血糖監(jiān)測口O心電監(jiān)測口O心電監(jiān)測口O心電監(jiān)測O治療原發(fā)病O治療原發(fā)病O治療原發(fā)病O治療基礎(chǔ)病O治療基礎(chǔ)病口0治療基礎(chǔ)病O益氣、活血化瘀中成藥O益氣、活血化瘀中成藥口0益氣、活血化瘀中成藥O益氣、活血化瘀針劑口O益氣、活血化瘀

3、針劑口0益氣、活血化瘀針劑醫(yī)O良肢位擺放O良肢位擺放口0良肢位擺放O康復(fù)治療：康復(fù)功能訓(xùn)O康復(fù)治療：康復(fù)功能訓(xùn)練，口0康復(fù)治療：康復(fù)功能訓(xùn)練，囑練，康復(fù)物理因子治療康復(fù)物理因子治療康復(fù)物理因子治療O中醫(yī)特色外治：熏烝、O中醫(yī)特色外治：熏烝、沐口0中醫(yī)特色外治：熏烝、沐足、沐足、外洗足、外洗外洗O針灸治療O針灸治療口0針灸治療O推拿治療O推拿治療口0推拿治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：必查：O復(fù)查異?；?yàn)結(jié)果口0復(fù)查異?；?yàn)結(jié)果O血常規(guī)O根據(jù)異常檢查結(jié)果進(jìn)一步口0根據(jù)異常檢查結(jié)果進(jìn)一步深O尿常規(guī)深入檢杳入檢查O糞便常規(guī)+潛血O急診生化O凝血4項(xiàng)O肝功、血脂6項(xiàng)O腎功5項(xiàng)O胸片O心電圖可查：O頭

4、顱CT或MRO頸、椎動(dòng)脈彩超O TCDO動(dòng)態(tài)心電圖O心臟、腹部、泌尿系B超O離子4項(xiàng)O血液流變學(xué)O必要時(shí)請(qǐng)其他科室會(huì)診O必要時(shí)請(qǐng)其他科室會(huì)診中藥 處方 O中醫(yī)辨證治療O活血化瘀是、舒筋通絡(luò) 中藥補(bǔ)陽還五湯O滋陰清熱，補(bǔ)益肝腎 杞菊地黃丸，四物湯加味O溫補(bǔ)脾胃、強(qiáng)筋壯骨。 鹿角膠丸、金匱腎氣丸等 O中醫(yī)辨證治療O活血化瘀是、舒筋通絡(luò)中 藥補(bǔ)陽還五湯O滋陰清熱，補(bǔ)益肝腎杞菊地黃丸，四物湯加味O溫補(bǔ)脾胃、強(qiáng)筋壯骨。鹿 角膠丸、金匱腎氣丸等 O中醫(yī)辨證治療O活血化瘀是、舒筋通絡(luò)中藥 補(bǔ)陽還五湯O滋陰清熱，補(bǔ)益肝腎杞菊地黃丸，四物湯加味O溫補(bǔ)脾胃、強(qiáng)筋壯骨。鹿角 膠丸、金匱腎氣丸等并發(fā)癥 處理有無有無有

5、無護(hù) 理 工 作O進(jìn)行入院宣教O掛防跌倒牌O飲食、日常生活指導(dǎo)O心理護(hù)理O康復(fù)護(hù)理O病情監(jiān)測O良肢位擺放O執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑O飲食、日常生活指導(dǎo)O心理護(hù)理O康復(fù)護(hù)理O病情監(jiān)測O良肢位擺放O疾病、藥物宣教O康復(fù)宣教O執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑O飲食、日常生活指導(dǎo)O心理護(hù)理O康復(fù)護(hù)理O病情監(jiān)測O良肢位擺放O疾病、藥物宣教O康復(fù)宣教O執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑病情 變異 記錄O無 口。有，原因：1.2.O無 口。有，原因：1.2.O無 口。有，原因：1.2.簽名主管護(hù)士簽名：時(shí)間：主管護(hù)士簽名：時(shí)間：主管護(hù)士簽名：時(shí)間：主管醫(yī)牛簽名：時(shí)間：主管醫(yī)牛簽名：時(shí)間：主管醫(yī)牛簽名：時(shí)間：日期住院第430天出院前12天出院當(dāng)天診 療 工 作O

6、上級(jí)醫(yī)師查房O分析檢查結(jié)果O評(píng)估中醫(yī)證候變化情 況O康復(fù)評(píng)定：評(píng)估患者康 復(fù)治療中存在的問題、 了解功能障礙恢復(fù)情況O評(píng)估有無退出路徑指 征O完善中醫(yī)特色療法治 療O調(diào)整、完善中西醫(yī)康復(fù) 治療方案O完成查房記錄O上級(jí)醫(yī)師查房O對(duì)患者出院評(píng)估O擬定出院家庭康復(fù)方案O完成查房記錄O通知患者及家屬明日出院O通知出院處O向患者及家屬指導(dǎo)出院后 家庭康復(fù)訓(xùn)練方法以及家 庭環(huán)境改造等注意事項(xiàng)O將出院記錄交給患者O將診斷證明書交給患者O將出院帶藥交給患者 O如果患者不能出院，在病 程記錄中說明原因和繼續(xù)康復(fù) 治療的方案醫(yī)囑長期醫(yī)囑：O級(jí)/二級(jí)護(hù)理O患肢禁補(bǔ)液抽血O飲食醫(yī)囑O血壓監(jiān)測O血糖監(jiān)測口O心電監(jiān)測O治

7、療原發(fā)病O治療基礎(chǔ)病O活血化瘀是、舒筋通絡(luò) 中成藥O滋陰清熱，補(bǔ)益肝腎 中成藥O溫補(bǔ)脾胃、強(qiáng)筋壯骨。 中成藥O良肢位擺放O康復(fù)治療：康復(fù)功能訓(xùn) 練，康復(fù)物理因子治療 O中醫(yī)特色外治：熏烝、 沐足、外洗O針灸治療O推拿治療臨時(shí)醫(yī)囑：O補(bǔ)錄住院期間康復(fù)治 療O出院醫(yī)囑及帶藥長期醫(yī)囑：O級(jí)/二級(jí)護(hù)理 O患肢禁補(bǔ)液抽血O飲食醫(yī)囑 O血壓監(jiān)測O血糖監(jiān)測 口O心電監(jiān)測O治療原發(fā)病 O治療基礎(chǔ)病O活血化瘀是、舒筋通絡(luò) 中成藥O滋陰清熱，補(bǔ)益肝腎 中成藥O溫補(bǔ)脾胃、強(qiáng)筋壯骨。 中成藥O良肢位擺放 O康復(fù)治療：康復(fù)功能訓(xùn)練， 康復(fù)物理因子治療O中醫(yī)特色外治：熏烝、沐足、外洗O針灸治療 O推拿治療 臨時(shí)醫(yī)囑：O補(bǔ)

8、錄住院期間康復(fù)治療 O出院醫(yī)囑及帶藥長期醫(yī)囑：O級(jí)/二級(jí)護(hù)理 O患肢禁補(bǔ)液抽血O飲食醫(yī)囑 O血壓監(jiān)測O血糖監(jiān)測 口O心電監(jiān)測O治療原發(fā)病 O治療基礎(chǔ)病O活血化瘀是、舒筋通絡(luò) 中成藥O滋陰清熱，補(bǔ)益肝腎 中成藥O溫補(bǔ)脾胃、強(qiáng)筋壯骨。 中成藥O良肢位擺放O康復(fù)治療：康復(fù)功能訓(xùn)練， 康復(fù)物理因子治療O中醫(yī)特色外治：熏烝、沐 足、外洗O針灸治療 O推拿治療 臨時(shí)醫(yī)囑：O今日出院中藥 處方O中醫(yī)辨證治療O活血化瘀是、舒筋通絡(luò) 中藥補(bǔ)陽還五湯O滋陰清熱，補(bǔ)益肝腎 杞菊地黃丸，四物湯加味 O溫補(bǔ)脾胃、強(qiáng)筋壯骨。 鹿角膠丸、金匱腎氣丸等O中醫(yī)辨證治療O活血化瘀是、舒筋通絡(luò)中藥 補(bǔ)陽還五湯O滋陰清熱，補(bǔ)益肝腎杞菊地黃丸，四物湯加味O溫補(bǔ)脾胃、強(qiáng)筋壯骨。鹿角 膠丸、金匱腎氣丸等并發(fā)癥處理O有O無O有O無O有O無護(hù) 理 工 作O飲食、日常生活指導(dǎo)O心理護(hù)理O康復(fù)護(hù)理O病情監(jiān)測O良肢位擺放O疾病、藥物宣教O康復(fù)宣教O執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑O飲食、日常生活指導(dǎo)O心理護(hù)理O康復(fù)護(hù)理O病情監(jiān)測O良肢位擺放O疾病、藥物宣教O康復(fù)宣教O進(jìn)行出院前宣教O執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑O指導(dǎo)幫助患者辦理出院手 續(xù)、交費(fèi)等事宜O