血透室科內(nèi)質(zhì)控

1、江華縣人民醫(yī)院血透室環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查考核表科室：年月血透室環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查考核表科室 時(shí)間項(xiàng)目檢杳方式及檢杳內(nèi)容考核辦法病區(qū)檢查合格不合格簽名一、病 歷書 寫與 管理1.有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度， 實(shí)施患者實(shí)名制管理。2 .透析病歷包括首次病歷、透析記錄、 化驗(yàn)記錄、用藥記錄和透析冋意書等。3 .病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。4“危急值”有登記，及時(shí)記錄、處理。5.存在血液傳播疾病患者有隔離透析。6登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進(jìn)措 施落實(shí)。1.病歷書寫記錄是否完 整、規(guī)范。2診斷是否完整、規(guī)范。3.特殊檢查與有創(chuàng)操作有 記錄。4.無用藥指針，濫用藥物， 或有藥物禁忌癥。5.抽杳相關(guān)病歷3份。不

2、合格 具體體 現(xiàn)臨輸管制 三床血理度1、輸血申請(qǐng)、審批符合規(guī)范；2、受血者血樣米集與送檢、交叉配血、 取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書；4、各種登記、記錄齊全。1、輸血申請(qǐng)、審批是否 符合規(guī)定2、杳輸血病歷是否有輸 血同意書；3、各種資料登記不全。項(xiàng)目檢杳方式及檢杳內(nèi)容考核辦法病區(qū)檢杳合格不合格簽名不合格 具體體 現(xiàn)四、危 急值 報(bào)告 制度1、臨床科室必須及時(shí)接收醫(yī)技科室報(bào)告 的危急值，并進(jìn)行登記和杳對(duì)，如發(fā) 現(xiàn)與臨床不符，立即進(jìn)行復(fù)杳。2、當(dāng)班醫(yī)師接獲“危急值”后應(yīng)及時(shí)進(jìn) 行處理，并將處理過程記錄在病情記 錄中。1.未及時(shí)登記危急值報(bào) 告登記本；2.危急值登記正確；

3、3.當(dāng)班醫(yī)師接獲“危急 值”后未及時(shí)處理；4.未將“危急值”處理過 程記錄在病情記錄中。不合格 具體體 現(xiàn)醫(yī)溝制 応患通度1、溝通是否及時(shí)；C 伽丄缶冷;豐 曰 木電汐+171 宀潔匚.1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)無溝通2.溝通記錄表有無缺項(xiàng)；2、溝通記錄表是否按規(guī)定填寫；3、重要溝通是否有記錄；4、病情發(fā)生重大變化，有再次溝通記錄。3.重要溝通未在病歷中 記錄。4病情發(fā)生重大變化，有 再次溝通記錄。項(xiàng)目檢杳方式及檢杳內(nèi)容考核辦法病區(qū)檢杳合格不合格簽名不合格 具體體 現(xiàn)危病搶制 六重例救度1、搶救指針明確，效果評(píng)價(jià)適度，有依 據(jù)；2、各種記錄及時(shí)、詳細(xì)、規(guī)范。3、口頭醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范。1、抽杳危重病例病歷， 搶

4、救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完 成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶 救后6小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)囑 與記錄保持一致，是否符 合規(guī)定；2、有無其它不合格。不合格 具體體 現(xiàn)八、緊 急意 外情 況與 并發(fā) 癥的 緊急 處理1 .有緊急意外情況（機(jī)器故障、停電、 停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2 有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉 痙攣、惡心嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、 皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、 心律失常、溶血、空氣栓塞、透析器破 膜、體外循環(huán)凝血等）的緊急處理流程。 3.有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定 期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。1.設(shè)備維護(hù)、校驗(yàn)、運(yùn)行 記錄。2.相關(guān)分析總結(jié)資料，措 施落實(shí)情況評(píng)價(jià)資料。17項(xiàng)目檢杳方式及

5、檢杳內(nèi)容考核辦法3.有意外情況及并發(fā)癥 登記，并發(fā)癥有相應(yīng)處理 記錄。不合格 具體體 現(xiàn)丿九、7質(zhì)指標(biāo)1 血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。2 有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄。（1 ）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?月血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。 ?月血透治療總例次（普通血透、高通量 血液透析、血液透析濾過、血液濾過、 單純超濾例次）。?月維持性血透患者的死亡例數(shù)?月血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生 命）并發(fā)癥發(fā)生例次。?月可復(fù)用透析器復(fù)用次數(shù)。1.杳閱相關(guān)流程文件2.杳閱實(shí)時(shí)記錄資料1）月血液透析總例次；2）月普通血透總例次；3）月高通道血透總例次；4）月血液透析濾過例次；5）月血液濾過總例次；6）月單純超濾例次；7）月血透患者死亡例數(shù)；8）月血透中嚴(yán)重并發(fā)癥 發(fā)生例數(shù)；?月血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗 原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。9）月可復(fù)用透析器復(fù)用 次數(shù)；病區(qū)檢杳合