新增陽光采購(gòu)藥品申報(bào)材料

1、本文格式為word版，下載可任意編輯新增陽光采購(gòu)藥品申報(bào)材料 新增陽光選購(gòu)藥品申報(bào)材料 1.陽光掛網(wǎng)申請(qǐng)（模板 1） 2.企業(yè)授權(quán)托付書（模板 2） 3.新增陽光藥品信息填報(bào)表（xlsx 電子版模板 3） 說明：企業(yè)全部材料必需一個(gè)藥品做成一個(gè) pdf 文件命名為"企業(yè)名稱+藥品名稱+規(guī)格'上傳到指定郵箱（ ），未按規(guī)定上傳資料造成企業(yè)損失的自行擔(dān)當(dāng)后果。 模板 1： 藥品新增陽光掛網(wǎng)申請(qǐng)函 甘肅省公共資源交易局： 我公司經(jīng)仔細(xì)新增陽光掛網(wǎng)藥品管理方法，我公司（企業(yè)名稱） 的 （藥品通用名+劑型+規(guī)格+轉(zhuǎn)換系數(shù)） 藥品符合新增掛網(wǎng) （符合方法掛網(wǎng)條件第 x 條） 要求，特申請(qǐng)

2、陽光掛網(wǎng)，并確認(rèn)已按規(guī)定提交以下材料，我公司對(duì)所提交資料的真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任，掛網(wǎng)后保證在甘肅省準(zhǔn)時(shí)充分供應(yīng)： 1.本申請(qǐng)?jiān)胺ㄈ耸跈?quán)書原件（掃描件）； 2.藥品注冊(cè)批件 份、藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 份、 藥品說明書 份。 3.網(wǎng)上勝利備案截圖 份； 4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際購(gòu)銷發(fā)票共 份； 5.企業(yè)出具掛網(wǎng)價(jià)格承諾函（原件） 份 6.已向郵箱 發(fā)送了申報(bào)藥品基本信息； 7.新增陽光藥品信息填報(bào)表（xlsx 電子版） 份 8.其他材料： 份 企業(yè)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 企業(yè)名稱（加蓋鮮章）： 2021 年 月 日 模板 2： 甘肅省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增藥品陽光掛網(wǎng) 法定代表人授權(quán)書 致：甘肅省省級(jí)藥品選購(gòu)機(jī)構(gòu)（甘肅省

3、公共資源交易局醫(yī)藥選購(gòu)處） 本授權(quán)書聲明：注冊(cè)于（企業(yè)地址）的（企業(yè)名稱）（法定代表人姓名、職務(wù)）代表本企業(yè)授權(quán)（被授權(quán)人姓名）為本企業(yè)的唯一合法代理人，就本公司生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）的藥品，在 中進(jìn)行申報(bào)，并在整個(gè)陽光選購(gòu)活動(dòng)中，以本公司名義全權(quán)處理包括企業(yè)材料申報(bào)、價(jià)格確認(rèn)等必需的事務(wù) 。本企業(yè)認(rèn)可，被授權(quán)人的簽字與本企業(yè)公章具有相同的法律效力，授權(quán)期限內(nèi)無特別狀況將不變更合法授權(quán)人，本企業(yè)保留替換或撤銷此被授權(quán)人的權(quán)利。 授權(quán)期限為： 年 月 起至本次入圍產(chǎn)品選購(gòu)期結(jié)束。 特此聲明。 授權(quán)單位名稱和蓋章 法定代表人簽字（或蓋章）： 被授權(quán)人簽字： 被授權(quán)人手機(jī)： 固定電話 ： 被授權(quán)人居民身份證復(fù)印件正反面粘貼處 （騎縫處加蓋企業(yè)公章） 法人代表居民身份證復(fù)印件正反面粘貼處/ / 法人為外籍人士請(qǐng)供應(yīng)護(hù)照復(fù)印件 （騎縫處加蓋企業(yè)公章） 模板 3： 新增陽光藥品信息填報(bào)表 序號(hào) ypid 藥品分類 藥理分類 是否通過全都性評(píng)價(jià) 是否醫(yī)保 是否基藥 通用名 藥品說明書通用名 劑型 規(guī)格 轉(zhuǎn)換系數(shù) 最小制劑單位 最小包裝單位 說明書中包裝材質(zhì)（直接接觸藥品的包材） 批準(zhǔn)文號(hào) 生產(chǎn)企業(yè) 申報(bào)企業(yè) 企業(yè)供應(yīng)的最低 低 9 9 省價(jià)格詳情 最低9 9 省平均價(jià) 企業(yè) 承諾價(jià) 授權(quán)人 聯(lián)系方式 備注 1 如：中成藥或化學(xué)藥品 如：治療消化性潰瘍和胃食管反流病藥物