慢性病工作記錄

1、慢性病工作記錄接診記錄接診日期： 年 月 日主訴、病史（S）查體、輔助檢查（O）診斷、評(píng)價(jià)（A）處理計(jì)劃（P）診斷計(jì)劃：治療計(jì)劃：健康指導(dǎo):"SOAP"記錄范例（2）接診記錄接診日期：2011年5月15日主訴、病史（S）:頭暈、頭痛明顯好轉(zhuǎn)，睡眠亦有明顯改善。查體、輔助檢查（O）:BP140/72mmHg , P70 次/分，R18 次/分，T.36.5C,體重 51Kg神清，精神好，雙肺呼吸音清晰，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙下肢無(wú) 浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：空腹血糖：5.5mmol/L ;眼底：（一）；肝腎功能報(bào)告病人未帶。診斷、評(píng)價(jià)（A）:病人自上次就診后能夠按

2、照醫(yī)生醫(yī)囑規(guī)律服藥、堅(jiān)持每天步行運(yùn)動(dòng)、注意合理膳食, 癥狀改善較明顯。血壓仍未達(dá)到理想范圍。血糖正常，眼底檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。處理計(jì)劃（P）:診斷計(jì)劃：每六個(gè)月檢查一次血糖；每年查一次眼底。治療計(jì)劃：繼續(xù)目前各項(xiàng)治療方案。健康指導(dǎo)：1.解釋病情，并告訴病人控制血壓、堅(jiān)持規(guī)律服藥、鍛煉和飲食控制的重要性, 以及高血壓并發(fā)癥的危害等。2.囑帶肝腎功能檢查報(bào)告來(lái)于近期再次就診。醫(yī)生簽名：XXX"SOAP"記錄范例（3）接診記錄接診日期：2011年7月16日主訴、病史（S）:勞累受涼后出現(xiàn)咳嗽、咽痛 3天，無(wú)發(fā)熱、胸痛、腹瀉等癥狀；既往有慢性咽炎病史;自測(cè)血壓控制較平穩(wěn)，血壓值在 120126/7480 mmHg之間。查體、輔助檢查（O）:BP126/70mmHg , P80 次/分，R18 次/分，T.37.1C,體重 50Kg神清，咽紅，充血明顯，扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音稍粗，心音有力，律齊，各瓣膜 區(qū)未聞及雜音；腹軟無(wú)壓觸痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。診斷、評(píng)價(jià)（A）:根據(jù)病史及查體結(jié)果，基本可以診斷為：慢性咽炎急性發(fā)作。應(yīng)給予抗感染、清咽、 對(duì)癥治療。血壓控制良好。處理計(jì)劃（P）治療計(jì)劃：阿莫西林膠囊0.5 ,每天3次，口服清咽顆粒5g ,每天3次，沖服西瓜霜含片2片，每日4次，含服健康指導(dǎo)：1.注意勞逸結(jié)合，多飲白開(kāi)水；2. 清淡飲食、避免辛辣刺激食物;3.