冠脈病變分型

1、冠狀動脈介入治療的基本知識2007-11-14PCI 近期臨床成功是指達(dá)到解剖學(xué)和操作成功后患者心肌缺血的癥狀和 /或體征緩解。遠(yuǎn)期 臨床成功指上述有益作用持續(xù)超過 6 個月以上。再狹窄是近期臨床成功而遠(yuǎn)期臨床不成功 的主要原因。一、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）成功的定義經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）成功應(yīng)包括三方面的內(nèi)容：（1）血管造影成功：成功 的 PCI 使冠狀動脈靶部位的管腔明顯擴(kuò)大，殘余狹窄 50%，同時達(dá)到心肌梗死溶栓試驗血 流分級（ TIMI） 3 級血流。隨著冠狀動脈支架等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前認(rèn)為術(shù)后殘余狹窄 20%是理想的造影成功的標(biāo)準(zhǔn)。（ 2）操作成功：指已達(dá)到造影成功的

2、標(biāo)準(zhǔn)，同時住院期 間無主要臨床并發(fā)癥（如死亡、心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)）。與操作有關(guān)的心 肌梗死一般認(rèn)為出現(xiàn)病理性 Q波和心肌酶（CK CK-MB升高即可診斷，但對于不伴有 Q波 心肌酶升高的意義存在爭議。已有研究證實CK-MB水平較正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有臨床意義。不伴有Q波的CK- MB水平明顯升高本身意味著 PCI存在并發(fā)癥。（3） 臨床成功：PCI近期臨床成功是指達(dá)到解剖學(xué)和操作成功后患者心肌缺血的癥狀和/或體征緩解。遠(yuǎn)期臨床成功指上述有益作用持續(xù)超過 6 個月以上。再狹窄是近期臨床成功而遠(yuǎn)期 臨床不成功的主要原因。、冠狀動脈病變的形態(tài)學(xué)分類1988年美國ACC

3、/AHA艮據(jù)PCI的成功率和危險性，將冠狀動脈病變分為 A、B、C三種 類型，是臨床廣泛應(yīng)用的分型標(biāo)準(zhǔn)（見表 1）。其中B型病變分為兩個亞型，僅有一種病 變特征為B1型病變，若有兩種或兩種以上的病變特征則為 B2型病變。表1 1988年美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會（ACC/AHA的冠狀動脈病變分型病變特征 A 型病變 B 型病變 C 型病變病變范圍 局限性，v 10mm管狀，10-20mm彌漫， 20mm病變形態(tài) 同心性 偏心性 是否容易接近 容易 近段血管中度彎曲 近段血管極度彎曲是否成角不成角（V 45。）中度成角（ 45。但v 90。）嚴(yán)重成角（ 90。）病變外形 管壁光滑 管壁不規(guī)則

4、鈣化程度 無或輕度 中重度 閉塞程度非完全閉塞完全閉塞v 3個月完全閉塞3個月病變部位 非開口部 開口部 分支是否受累 無 需要導(dǎo)絲保護(hù)的分叉病變 有不能保護(hù)的大分支血栓形成 無 有靜脈旁路移植血管 - 脆性退行性病變成功率 85% 60%-85%v 60%危險性 低 中等 高近年隨著器械的改進(jìn)和術(shù)者經(jīng)驗的積累，尤其冠狀動脈支架的廣泛應(yīng)用， PCI 成功率 明顯提高，并發(fā)癥下降，按上述分型預(yù)測 PCI 成功率和并發(fā)癥的價值有所下降。目前，將 病變分為低、中、高危險性（見表 2）。表 2 病變的危險度分級低危險 中危險 高危險孤立性短病變（v 10mr）i管狀病變（10-20mm 彌漫性病變（

5、20mr）i對成性病變 偏心病變 瘤樣擴(kuò)張非成角病變中度成角（ 45。但v 90。）重度成角（ 90。）近段無彎曲 近段輕至中度彎曲 近段嚴(yán)重彎曲管壁光滑 管壁不光滑非完全閉塞 完全閉塞v 3個月 完全閉塞3個月，有橋狀側(cè)枝非開口病變 開口病變 左主干病變未累及大分支 需要導(dǎo)絲保護(hù)的分叉病變 有不能保護(hù)的大分支不存在血栓 少量血栓 大量血栓或靜脈橋退行性病變?nèi)⑿募」Ｋ廊芩ㄔ囼炑鞣旨壖?TIMI 分級， 原為急性心肌梗死溶栓治療后評價冠狀動脈血流速度的影像學(xué)分級， 常用于冠狀動脈介入治療前后血流狀況的評價。TIMI 0 級：血管完全閉塞，閉塞處遠(yuǎn)端血管無前向血流充盈。TIMI 1 級：僅有少

6、量造影劑通過閉塞部位，使遠(yuǎn)端血管隱約顯影，但血管床充盈不完 全。TIMI 2 級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但造影劑前向充盈和排空 的速度均較正常冠狀動脈慢。TIMI 3 級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和排空。四、完全血運重建和不完全血運重建完全血運重建的概念源自外科早期的經(jīng)驗，即對于 50%狹窄的所有2. Omn血管均 進(jìn)行旁路血管移植，可以減少心絞痛、改善活動能力、提高 5-7 年的無事件生存率。在臨 床實際中，許多患者不可能進(jìn)行完全血運重建。通常認(rèn)為不完全血運重建是指1. 5mn以上的冠狀動脈存在50%勺殘余狹窄。以下兩種情況均屬于不完全血運重建：（1）術(shù)者

7、僅擴(kuò) 張引起患者癥狀的罪犯病變或罪犯血管，不擴(kuò)張其它病變或血管；（2）患者的一處或幾處病變根本不能擴(kuò)張，或試行擴(kuò)張失敗。與完全血運重建者相比，不完全血運重建的患者中 年齡較大、左心功能差和合并其它疾病者多見。血運重建可以分為"解剖"血運重建和"功能"血運重建。通過PTCA和CAB（達(dá)到相同的" 功能"血運重建，長期預(yù)后相似。對于左心功能差的患者，更強(qiáng)調(diào)完全解剖上的血運重建， 而對于大多數(shù)左心功能好的患者則最好進(jìn)行完全功能性血運重建。原則上，對于所有的可 以擴(kuò)張的嚴(yán)重病變，只要安全，應(yīng)做完全血運重建，首先擴(kuò)張罪犯病變或罪犯血管，再按 病

8、變的重要性依次擴(kuò)張其它病變。有時可以分期施治，會提高介入治療的安全性。若患者 屬手術(shù)高危或存在不能擴(kuò)張的病變或功能上不重要的病變，可以不治療相對不重要的血管 病變。如果患者為多支病變，手術(shù)危險性較低，做介入治療的費用高，應(yīng)選擇搭橋手術(shù)。進(jìn)行不完全血運重建時，首先應(yīng)判定罪犯病變或罪犯血管，可以通過心電圖和病變的 解剖特點幫助確定。病變不規(guī)則提示斑塊破裂，病變處造影劑充盈缺損提示血栓存在，這 些改變在不穩(wěn)定性心絞痛或近期心肌梗死常見。對于有些患者的病變難于判斷罪犯病變。 術(shù)前行運動試驗或同位素心肌顯像、術(shù)中行血管內(nèi)超聲和多普勒血流測定以及壓力導(dǎo)絲的 應(yīng)用均有助于判定罪犯病變。對于多支病變的患者是否進(jìn)行不完全血運重建一定要綜合考 慮，如心絞痛的嚴(yán)重程度、有無心力衰竭、是否合并糖尿病和經(jīng)濟(jì)條件等。若患者系糖尿 病合并三支病變，尤其為彌漫病變時，最好選擇搭橋手術(shù)。此外，還可以通過微創(chuàng)外科聯(lián)合介入治療達(dá)到完全血運重建的目的，適合于前降支合 并另外一支血管的局限病變，即小切口搭左內(nèi)乳動脈 - 前降支橋，其它血管行介入治療。五、"支架樣 "結(jié)果是指單純球囊擴(kuò)張后殘余狹窄 20%，無內(nèi)膜的撕裂或夾層，冠狀動脈血流正常。應(yīng)用冠狀動脈多普勒血流測定冠狀動脈血流儲備 (CFR或使用壓力導(dǎo)絲測定冠狀動脈