醫(yī)療核心制度考核試題與答案

1、石河子協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療核心制度考核試題科室:姓名:得分:1、2、3、4、5、6、7、89、10填空題（每空1分）醫(yī)療機構三級醫(yī)師治療體系包括、和首診醫(yī)師對患者的、 、 等工作負責。疑難病歷會診討論由或主持，召集有關人員參加討論，盡早明確診治。首診醫(yī)師對診斷尚不明確的患者，應及時請 醫(yī)療會診包括、住院醫(yī)師查房要求重點巡視急危重，、對新入院患者主任醫(yī)師應于 小時內(nèi)對患者的或 會診。、O和手術后的患者。、提出指導意見。1、對 、患者，首診醫(yī)師應采取積極措施實施搶救。出院病歷一般應在 天內(nèi)歸檔，特殊病歷歸檔時間不超過 醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應當.選擇題（每小題2分）首診醫(yī)師接診患者后因下班，可以將患者

2、做何處理?（）A.讓患者到它院診治。B.移交給接班醫(yī)師。C.等上班后再繼續(xù)診治。2、 新入院病人，住院醫(yī)師應于患者入院后幾小時內(nèi)查看患者?（）A 2小時B4小時C.8 小時D.10 小時3、入院3天未確診，治療效果不佳，病情嚴重的患者應 A.轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診療。B.組織會診討論。4、高級專業(yè)技術職務醫(yī)師每周查訪至少:（A. 1 次B. 2 次C. 3 次D. 4 次5、首診醫(yī)師對需轉(zhuǎn)院的危重患者應做到:（：（）C.上報院領導處理。）A.由醫(yī)師與要轉(zhuǎn)入的醫(yī)院聯(lián)系。B.聯(lián)系后自行前往。C.患者家屬自行聯(lián)系。6、 急診會診，相關科室在接到會診通知后，應在多長時間內(nèi)到位？（）A. 10 分鐘B. 15

3、分鐘C. 20 分鐘D.30 分鐘7、 按手術分級管理制度，住院醫(yī)師可單獨完成的手術是（）A. 類手術B.二類手術C.三類手術D.四類手術 8手術記錄應當在術后（）A. 6 小時B. 12 小時C. 249、死亡病例，一般情況下應在 進行討論。（）A. 1天、6小時B.3天、內(nèi)完成。小時D.三天（12）內(nèi)組織討論，特殊病例（存在醫(yī)療糾紛）應在（）內(nèi)10、對病重患者，病程記錄至少要A. 1 天 B. 2 天 C. 3 天 D. 4 三簡答題（共40分）1、門（急）診病歷的書寫要求。（20分）2、住院病歷的書寫要求。（20分）小時C. 1 周、1天D. 5 天、1天 （）記錄一次。天醫(yī)療核心制度考

4、核試題答案（20） 、填空題：主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師 檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院 科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）上級醫(yī)師有關科室醫(yī)師急診會診、科間會診、科內(nèi)會診、全院會診、院外會診 疑難、待診斷、新入院8小時，診斷、治療、處理急、危、重3、 一周1、2、3、4、5、6、7、&9、10、使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名二、選擇題：1-5:BCBBA 6-10:ADCCB三、簡答題（40分）1、門（急）診病歷內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。2、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括：患者姓名、性別、年齡、工作單

5、位或住址、藥物過敏史等項目。3、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄或復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見或醫(yī)師簽名。復診病歷記錄 書寫內(nèi)容應當包括：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘表。4、門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。5、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。（二）住院病歷書寫要求及內(nèi)容1、住院病歷內(nèi)容包括：住院病歷首頁、住院志、體溫

6、單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程 記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。2、住院志是指：患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料， 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式可分為：入院記錄、再次 或多次入記錄、 24小時內(nèi)入出院記錄、 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多 次入院記錄應當于患者入院后 24小時內(nèi)完成；24 小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后 24小時內(nèi)完成； 24小

7、時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。3、入院記錄的要求及內(nèi)容。一）患者一般情況內(nèi)容：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入 院日期、記錄日期、病史陳術者。二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面詳細情況，應當按時間 順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰 性資料等。與本次疾病雖無密切關系、但仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另 起一段予以記錄。既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容

8、包括：既往一般健康狀況、疾傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。九）初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作的診斷。如初步 診斷為多項時，

9、應當主次分明。十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。4、再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫 的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥 狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進 行小結，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。5、患者入院不足 24 小時出院的，可以書寫 24 小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括：患者姓 名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng) 過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。6、患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括：患

10、者 姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療 經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。7、病程記錄：是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容 包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、 會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者 及其近親屬告知的重要事項等。8、病程記錄的要求及內(nèi)容。一）首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄， 應當在患者入院 8 小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括：病歷特點、診斷依據(jù)及鑒 別診斷、診療計劃等。二）日常病

11、程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師 書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標 明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記 錄，每天至少 1 次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程 記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至 少 5 天記錄一次病程記錄。三）上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前 治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 48 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的

12、姓名、 專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治 醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè) 技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄：內(nèi)容包括查房 醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的 醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括： 討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。五）交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)

13、師分別 對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫 完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后 24小時內(nèi)完成。 交（接）班記錄的內(nèi)容包括： 入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。六）轉(zhuǎn)科記錄：是指患者住院期間需根轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后， 由轉(zhuǎn)出科室或轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由 轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī) 師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日

14、期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患 者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、 轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。七）階段小結：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內(nèi)容包括：入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情 況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結。八）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括：病情變 化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時 間應當具體要求到分鐘。九）會診記錄（含會診意見

15、）：是指患者在住院期間需根其他科室或者其他醫(yī)療機 構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括：申請會診記錄和 會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和 目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或 者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。十）術前小結：是指患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括： 簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。十一）術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主 持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作

16、討論的記錄。內(nèi)容包 括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者 的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者簽名等。十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻 醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、 麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理 等情況的特殊記錄，應當在術后 24 小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有 手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院

17、病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、 手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。十四）手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記 錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、 住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷 料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。十五）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi) 容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、 術后應當特別注意觀察的事項等。9、手術同意書是指手術前

18、，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署 同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、 手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。10、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者 告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi) 容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、 醫(yī)師簽名等。11、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師

19、簽名等。12、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者 死亡后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng) 過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具 體到分鐘。13、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè) 技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日 期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。14、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具 體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注 "取消" 字樣并簽名。般情況下，醫(yī)師不得下達