五官科病歷模版-膽脂瘤型中耳炎-a(共8頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上入 院 記 錄姓 名XXX工 作 單 位XXXXXXXXXX性 別X職 別XXXXXXXXXX年 齡XX歲入 院 日 期200X年XX月XX日XX時(shí)XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX時(shí)XX分籍 貫XX省XXXXXX病史記錄日期200X年XX月XX日XX時(shí)XX分民 族X族病史陳述者患者本人(可靠)主訴：X耳反復(fù)流膿XX年?，F(xiàn)病史：患者于XX年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)X耳流膿，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，但每遇受涼后癥狀又反復(fù)發(fā)作，近X年來(lái)，癥狀加重，且自覺(jué)膿液較臭，偶帶血性，伴X耳聽(tīng)力明顯下降。不伴頭暈、頭痛，無(wú)明顯耳鳴、眩暈，無(wú)面部麻木。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對(duì)癥治療（具體不詳）

2、，療效不佳，現(xiàn)來(lái)我院就診，門(mén)診以“膽脂瘤型中耳炎”收入我科。患者自患病以來(lái)，一般情況較好，精神可，飲食睡眠佳，二便無(wú)明顯異常，體重?zé)o下降。既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)“青霉素”、“磺胺”等藥物及特殊食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳，諸系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。個(gè)人史：出生于原籍，無(wú)放射性物質(zhì)及毒物接觸史，無(wú)疫區(qū)居留史，無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)史：13 3-5/26-30 XXXX年X月X日，已婚，育一子，愛(ài)人及子體健。家族史：家族中無(wú)特殊遺傳、傳染病發(fā)現(xiàn)。體 格 檢 查體溫 脈搏 次/分呼吸 次/分血壓 mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題，步入病房，全身皮膚粘

3、膜無(wú)黃染，無(wú)淤點(diǎn)淤斑，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱外觀大小無(wú)畸形、無(wú)壓痛，雙眼瞼無(wú)腫脹，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙瞳等大，約0.3厘米，光反射靈敏。耳、鼻、咽、喉情況見(jiàn)?？茩z查。牙列整齊，伸舌居中，口腔粘膜無(wú)潰爛。頸軟，氣管居中，頸靜脈充盈可，甲狀腺未捫及。胸廓對(duì)稱，肋間隙正常，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無(wú)膨隆，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率84次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，觸軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征（），雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音正常。肛門(mén)外生殖器未查。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)

4、紅腫及水腫，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。專 科 情 況耳：外耳無(wú)畸形，X外耳道中后段可白色新生物充滿外耳道，質(zhì)地較軟，X耳鼓膜情況不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未見(jiàn)異常，雙鍘乳突區(qū)無(wú)觸壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，雙側(cè)下鼻甲不大，未見(jiàn)異常分泌物，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。咽：咽部略充血，少許淋巴濾泡增生，扁桃體無(wú)腫大，表面光滑，無(wú)異常分泌物，懸雍垂居中，咽反射靈敏。喉：間接喉鏡下見(jiàn)：會(huì)厭不充血，抬舉良好，梨狀窩無(wú)積液，雙聲帶無(wú)充血，表面光滑，雙聲帶活動(dòng)度良好，聲門(mén)閉合佳。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查暫缺。最后診斷：膽脂瘤型中耳炎（X）醫(yī)師：XXXX/X/XX初步診斷：膽脂瘤型中

5、耳炎（X）醫(yī)師：病 程 記 錄XXXXXX XX：XX患者×××，X性，XX歲，樂(lè)山市XXXXX，農(nóng)民，因“X耳反復(fù)流膿XX年”于XXXXXX XX：XX入院。病歷特點(diǎn)：1、患者為X年X性。2、病程較長(zhǎng)。3、以X耳反復(fù)流膿為主要表現(xiàn)，近期膿液較臭，且?guī)а浴?、查體：外耳無(wú)畸形，X外耳道中后段可白色新生物充滿外耳道，質(zhì)地較軟，X耳鼓膜情況不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未見(jiàn)異常，雙鍘乳突區(qū)無(wú)觸壓痛。 檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果：暫缺。診斷分析：1、患者為X年X性。2、病程較長(zhǎng)。3、以X耳反復(fù)流膿為主要表現(xiàn)，近期膿液較臭，且?guī)а浴?、查體：外耳無(wú)畸形，X外耳道中后段可白色新

6、生物充滿外耳道，質(zhì)地較軟，X耳鼓膜情況不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未見(jiàn)異常，雙鍘乳突區(qū)無(wú)觸壓痛。初步診斷：膽脂瘤型中耳炎（X側(cè)）診療計(jì)劃：1、完善入院常規(guī)檢驗(yàn)、胸透、CT、心電圖等檢查。2、患者情況許可，近期手術(shù)。 XXXXXXXXX XX：XX 蔡華城主任查房記錄患者病情同前，未述說(shuō)特殊不適，蔡華城主任查看患者后指出：患者為X年X性；病程較長(zhǎng)；以X耳反復(fù)流膿為主要表現(xiàn)，近期膿液較臭，且?guī)а?；查體：外耳無(wú)畸形，X外耳道中后段可白色新生物充滿外耳道，質(zhì)地較軟，X耳鼓膜情況不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未見(jiàn)異常，雙鍘乳突區(qū)無(wú)觸壓痛。結(jié)合以上，診斷：膽脂瘤型中耳炎（X側(cè)）較明確，現(xiàn)予以完善相關(guān)輔

7、查，特別是CT檢查，了解中耳乳突及鼓竇情況，同時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備，擬行X耳乳突根治術(shù)。 XXXXXXXXX XX：XX 今日CT報(bào)告回提示：X側(cè)中耳乳突炎，膽脂瘤形成可能，電測(cè)聽(tīng)提示：X耳混合性聾，胸片、心電圖、三大常規(guī)、肝功、腎功報(bào)告回：未見(jiàn)明顯異常。積極術(shù)前準(zhǔn)備，明日行乳突根治術(shù)。 XXXXXXXXX XX：XX 術(shù)前小結(jié)患者×××，X性，XX歲，樂(lè)山市嘉定路24號(hào)，農(nóng)民。術(shù)前診斷：膽脂瘤型中耳炎（X側(cè)）診斷依據(jù)：1、患者為X年X性。2、病程較長(zhǎng)。3、以X耳反復(fù)流膿為主要表現(xiàn)，近期膿液較臭，且?guī)а浴?、查體：外耳無(wú)畸形，X外耳道中后段可白色新生物充滿外耳道，質(zhì)地

8、較軟，X耳鼓膜情況不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未見(jiàn)異常，雙鍘乳突區(qū)無(wú)觸壓痛。 手術(shù)適應(yīng)癥：診斷明確，有手術(shù)指征，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌?；颊呒凹覍僖笫中g(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)輔助檢查無(wú)特殊。向患者及家屬講明手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)，表示理解并簽手術(shù)同意書(shū)。手術(shù)計(jì)劃：1、手術(shù)時(shí)間：XXXXXX2、手術(shù)人員：蔡華城等3、手術(shù)方式：乳突根治術(shù)4、麻醉方式：局麻5、其他：術(shù)中仔細(xì)操作，避免損傷面神經(jīng)等XXX手 術(shù) 記 錄姓名： 科別： 年齡： 科別： 床號(hào)： 手術(shù)日期： 手術(shù)全程時(shí)間手術(shù)前診斷：手術(shù)后診斷：手術(shù)名稱：施手術(shù)者： 助手：麻醉方式：施行麻醉者： 洗手護(hù)士：手術(shù)經(jīng)過(guò)：手術(shù)程序：手術(shù)所見(jiàn)：見(jiàn)上鼓室外側(cè)

9、壁骨質(zhì)破壞，見(jiàn)房室道擴(kuò)大，房室道有大量膽脂瘤樣上皮，見(jiàn)乳突氣房?jī)?nèi)亦有膽脂瘤樣上皮，見(jiàn)鼓膜大穿孔，僅余少許殘邊，鼓室內(nèi)有大量膽脂瘤及肉芽組織，見(jiàn)鐙骨、錘骨、砧骨缺損，乙狀竇及硬腦膜未見(jiàn)暴露。手術(shù)步驟：患者于仰臥于手術(shù)室手術(shù)臺(tái)上，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。以2%利多卡因行術(shù)耳阻滯及浸潤(rùn)麻醉，待麻醉成功后，行耳內(nèi)切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，直達(dá)骨膜，分離骨膜，暴露外耳道后上棘、篩區(qū)、顳線及鼓乳逢，上乳突牽張器，分離外耳道皮瓣、鼓環(huán)直達(dá)鼓室，見(jiàn)上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)破壞，用探針探明房室道，見(jiàn)房室道擴(kuò)大，逆行進(jìn)路磨開(kāi)房室道直達(dá)鼓竇，術(shù)中發(fā)現(xiàn)房室道有大量膽脂瘤樣上皮，擴(kuò)大鼓竇，磨開(kāi)乳突氣房，見(jiàn)乳突氣房?jī)?nèi)亦有膽脂瘤

10、樣上皮，清除鼓竇、乳突氣房及房室道膽脂瘤上皮，探察乙狀竇及硬腦膜未見(jiàn)暴露，削低面神經(jīng)嵴，切開(kāi)外耳道皮瓣，見(jiàn)鼓膜大穿孔，僅余少許殘邊，鼓室內(nèi)有大量膽脂瘤及肉芽組織，清除鼓室內(nèi)膽脂瘤及肉芽組織，見(jiàn)鐙骨、錘骨、砧骨缺損，將外耳道皮瓣覆蓋在面神經(jīng)嵴上，術(shù)腔填塞碘仿紗條，切口縫合2針，加壓包扎，術(shù)畢。 手術(shù)全程順利，麻醉滿意，術(shù)中術(shù)后患者口角歪斜等面神經(jīng)損傷表現(xiàn)，出血約15ml，術(shù)后安返病房，予以抗炎、對(duì)癥等治療，取出物送病檢。 XXXXXXXXX XX：XX 術(shù)后小結(jié)患者今日上午XX：XX在局麻行X耳乳突根治術(shù)，手術(shù)全程順利，麻醉滿意，術(shù)中見(jiàn)上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)破壞，見(jiàn)房室道擴(kuò)大，房室道有大量膽脂瘤樣上皮

11、，見(jiàn)乳突氣房?jī)?nèi)亦有膽脂瘤樣上皮，見(jiàn)鼓膜大穿孔，僅余少許殘邊，鼓室內(nèi)有大量膽脂瘤及肉芽組織，見(jiàn)鐙骨、錘骨、砧骨缺損，乙狀竇及硬腦膜未見(jiàn)暴露。術(shù)中術(shù)后患者口角歪斜等面神經(jīng)損傷表現(xiàn)，出血約15ml，術(shù)后安返病房，予以抗炎、止血、對(duì)癥等治療，取出物送病檢。 XXX術(shù) 后 病 程 記 錄XXXXXX XX：XX 蔡華城主任查房記錄術(shù)后第一天，患者訴傷口輕微疼痛，余無(wú)特殊不適，精神食欲好，生命體征正常，無(wú)口角歪斜，無(wú)鼓腮漏氣，換藥見(jiàn)傷口無(wú)紅腫，有少許滲血。蔡華城主任查房后指示，患者術(shù)后病情穩(wěn)定，繼續(xù)抗炎、止血及對(duì)癥治療，同時(shí)密切觀察病情變化，遵囑執(zhí)行。 XXXXXXXXX XX：XX術(shù)后第二天，病員未訴特

12、殊不適，查及 ：一般情況好，生命體征平穩(wěn)，換藥見(jiàn)：傷口無(wú)紅腫，無(wú)明顯滲血，給予消毒更換敷料后包扎，繼續(xù)給予抗炎、止血及對(duì)癥治療。XXXXXXXXX XX：XX術(shù)后第三天，病員未訴特殊不適，精神食欲佳，睡眠佳，二便正常，查及：一般情況好，生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見(jiàn)異常，換藥見(jiàn)：傷口對(duì)合好，無(wú)紅腫及滲出。繼續(xù)同前治療。XXXXXXXXX XX：XX 蔡華城主任查房記錄術(shù)后第七天，病員未訴特殊不適，今日拆除傷口縫線，見(jiàn)傷口愈合良好，蔡華城主任查房指示：病員術(shù)后病情恢復(fù)好，可出院，出院一周后來(lái)院抽碘仿紗條。遵囑。 XXXXXXXXX XX：XX 出院小結(jié)患者×××，X性，X歲，樂(lè)山市嘉定路24號(hào)，居民。入院日期：出院日期：第一次入院共住院X天入院診斷：膽脂瘤型中耳炎（X側(cè)）出院診斷：膽脂瘤型中耳炎（X側(cè)）病理診斷： 病檢號(hào)：XXXX診治經(jīng)過(guò)：患者因“X耳反復(fù)流膿XX年”入院，入院查體生命體征正常，心肺腹部陰性，?？魄闆r：外耳無(wú)畸形，X外耳道中后段