加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控是提高病案內(nèi)涵質(zhì)量管理的關(guān)鍵

1、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控是提高病案內(nèi)涵質(zhì)量管理的關(guān)鍵病案質(zhì)量是指病案書寫質(zhì)量，其重點(diǎn)是內(nèi)涵質(zhì)量，即突出病案記錄的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、科學(xué)性和及時(shí)性【1】。病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，提高病歷質(zhì)量管理的規(guī)范化和科學(xué)化水平，是醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)。病案作為合法的法律文件，其書寫質(zhì)量關(guān)系到患者和醫(yī)生雙方利益，關(guān)系到醫(yī)院的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益2。因此，病案內(nèi)涵質(zhì)量的管理也越來越被人們所重視。多年來我們一直探索和實(shí)踐提高病案質(zhì)量管理的有效方法，取得了一定的成效。1 病歷內(nèi)涵質(zhì)量存在的主要問題1.1 少入院后3天連續(xù)記錄及48小時(shí)上級(jí)醫(yī)生查房記錄。1.2 個(gè)別臨床醫(yī)生只注重治療效果及病歷書寫項(xiàng)目的齊全，沒有個(gè)性化分析，盲目

2、拷貝，缺乏思考。1.3 病史記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，不規(guī)范，如主要癥狀不突出或語言不精練，描述不準(zhǔn)確，主訴和現(xiàn)病史不相符，診斷依據(jù)不充分，主次診斷排序不當(dāng)。1.4 上級(jí)醫(yī)生查房?jī)?nèi)容空洞，缺乏內(nèi)涵分析。個(gè)別病歷上級(jí)醫(yī)生查房未提示某某醫(yī)師查房字樣。1.5 病程記錄前后內(nèi)容不一致，如有手術(shù)史，查體無手術(shù)疤痕；手術(shù)名稱與術(shù)前小結(jié)名稱不相符。1.6 病歷記錄日期與入院日期不相或無記錄日期。1.7 對(duì)各種檢查結(jié)果不分析，反映不出其對(duì)診斷的價(jià)值與幫助，和對(duì)治療結(jié)果的評(píng)價(jià)。1.8 治療計(jì)劃過于簡(jiǎn)單，或有調(diào)整診療方案時(shí)，沒有調(diào)整的理由及治療效果的評(píng)價(jià)，內(nèi)容過于簡(jiǎn)單。1.9 危重病例討論與該病人病情不符且無上級(jí)醫(yī)生討論意見。

3、2 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控，提升病案內(nèi)涵質(zhì)量2.1 重視環(huán)節(jié)質(zhì)控，質(zhì)控重心前移。加強(qiáng)電子病歷網(wǎng)絡(luò)環(huán)節(jié)質(zhì)控質(zhì)控和反饋系統(tǒng)，使質(zhì)量控制的重點(diǎn)從終末前移到具體的診療環(huán)節(jié)中，從完善病歷的源頭和過程著手，狠抓突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，特別是醫(yī)療文書的及時(shí)性、書寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性及書寫的規(guī)范性。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病歷運(yùn)行情況，對(duì)存在的個(gè)性問題迅速通過網(wǎng)絡(luò)反饋系統(tǒng)督促臨床醫(yī)生及時(shí)糾正，充分發(fā)揮事前提醒預(yù)防、事中跟蹤監(jiān)督控制。及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷、及時(shí)解決問題，是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措。2.2 建立健全病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系2.2.1 建立質(zhì)控員隊(duì)伍，加強(qiáng)病案質(zhì)量控制。為進(jìn)一步提高病案內(nèi)涵質(zhì)量管理，醫(yī)院從每個(gè)臨床科室抽調(diào)一名具有副高職稱或

4、高年資主治醫(yī)師兼職院級(jí)病歷質(zhì)控員，建立健全質(zhì)控科-院級(jí)質(zhì)控員-科室三級(jí)病案質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)病案的層級(jí)管理。2.2.2 充分發(fā)揮科室病歷質(zhì)控作用?？浦魅问遣v質(zhì)控小組的第一負(fù)責(zé)人，要將病歷內(nèi)涵質(zhì)量作為基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)。各專業(yè)的上級(jí)醫(yī)師要把好下級(jí)醫(yī)師各類文書的書寫質(zhì)量，做到及時(shí)檢查指導(dǎo)，及時(shí)修改，及時(shí)審核簽字?？苾?nèi)質(zhì)控人員要認(rèn)真把好患者出院前和病歷出科前的病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。2.3 采取有效的環(huán)節(jié)質(zhì)控方法各科室每天由專人負(fù)責(zé)科內(nèi)運(yùn)行病歷質(zhì)控。院級(jí)質(zhì)控由質(zhì)控科按計(jì)劃統(tǒng)一安排質(zhì)控科室，質(zhì)控員按內(nèi)外科系列每季度交叉輪換所查科室。質(zhì)控科隨時(shí)抽查各位質(zhì)控員質(zhì)控過的病歷。這樣行了一個(gè)有效的層

5、級(jí)質(zhì)控的管理網(wǎng)絡(luò)模式。2.4 信息反饋及效果評(píng)價(jià)2.4.1 各質(zhì)控員按病歷書寫基本規(guī)范對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行逐份質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控程序反饋給主管醫(yī)師，要求及時(shí)改正，并將缺陷記錄在登記本上，每月匯總后報(bào)質(zhì)控科，質(zhì)控科根據(jù)缺陷結(jié)果，給相關(guān)職能部門下持續(xù)改進(jìn)通知書，由相應(yīng)職能部門督促缺陷科室認(rèn)真整改、落實(shí)，并將持續(xù)整改反饋至質(zhì)量管理科，以便進(jìn)行追蹤檢查。2.4.2 質(zhì)控科每月將質(zhì)控情況分析匯總后，在科主任護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上或者個(gè)別科室醫(yī)生會(huì)議上進(jìn)行反饋，并在網(wǎng)上公示。3 完善病案質(zhì)控獎(jiǎng)懲制度3.1 醫(yī)院對(duì)質(zhì)控過的合格病歷（合格率為95%以上），每份獎(jiǎng)勵(lì)質(zhì)控員10元。質(zhì)控科抽檢后若病歷合格率低于95%，每超過1%，扣質(zhì)控員30元。3.2 質(zhì)控員質(zhì)控出的缺陷病歷，按照缺陷的輕、中、重、嚴(yán)重四級(jí)進(jìn)行處罰主管醫(yī)師，同時(shí)還處罰科室主任和上級(jí)醫(yī)生。3.3 醫(yī)院督查組抽查質(zhì)控科病歷質(zhì)控工作，如質(zhì)控科質(zhì)控醫(yī)師未抽檢出的缺陷，被醫(yī)院督查組督查出來，將按照院級(jí)質(zhì)控員扣罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。4 結(jié)語病歷內(nèi)涵質(zhì)量是醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科建