第七屆全國血栓和止血學(xué)術(shù)會議制定的幾項診斷參考標準

1、第七屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議制定的幾項診斷參考標準DIC 診斷標準易栓癥診斷標準1 DIC 診斷一般標準1.1 存在易致 DIC 的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。1.2 有下列二項以上臨床表現(xiàn)：嚴重或多發(fā)性出血傾向；不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán) 障礙或休克；廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的 肺、腎、腦等臟器功能衰竭；抗凝治療有效。1.3 實驗檢查符合下列條件1.3.1 同時有下列三項以上實驗異常 : 血小板計數(shù)<100×10 9/L（ 白血病、肝病<50×10 9/L） 或是進行性下降，或下列二項以上血小板

2、活化分子標志物血漿水平增高：- 血小板球蛋白（ -TG） ，血小板第 4因子 （PF4） ，血栓烷 B2（TXB2），血小板顆粒膜蛋白 -140（P- 選擇素， GMP-140）；血漿纖維蛋白原含量 <1.5g/L（ 肝病 <1.0g/L ，白血病 <1.8g/L） 或>4.0g/L 或呈 進行性下降； 3P 試驗陽性，或血漿 FDP>20mg/L（肝病 >60mg/L） 或血漿 D-二聚體水平較正 常增高 4倍以上（陽性） ； PT延長或縮短 3s以上（肝病>5s） ， APTT延長或縮短 10s 以上； AT- 活性 <60%（不適用于肝病

3、）或蛋白 C（PC）活性降低；血漿纖溶酶原抗原 （PLgAg）<200mg/L）；因子 C<50%肝（ 病必備 ） ；血漿內(nèi)皮素 -1（ET-1） 水平 >80ng/L 或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白 （TM） 較正常增高二倍以上。1.3.2 疑難或特殊病例應(yīng)有下列二項以上異常：血漿凝血酶原碎片1+2（F12） 、凝血酶 -抗凝血酶復(fù)合物 （TAT） 或纖維蛋白肽 A（FPA）水平增高；血漿可溶性纖維蛋白單體 （SFM）水 平增高； 血漿纖溶酶 -纖溶酶抑制物復(fù)合物 （PIC） 水平升高； 血漿組織因子 （TF）水平增高 （陽性 ） 或組織因子途徑抑制物 （TFPI） 水平下降。2 白血病

4、 DIC 實驗診斷標準2.1 血小板計數(shù) <50×10 9/L 或進行性下降，或有下列二項以上血漿血小板活化分子標志物 水平升高： -TG；PF4；TXB2；P- 選擇素。2.2 血漿纖維蛋白原含量 <1.8g/L 或進行性下降。2.3 3P試驗陽性或血漿 FDP>2.0mg/L或 D-二聚體水平升高 （ 陽性）。2.4 PT 延長 3s 以上或進行性延長，或 APTT延長 10s 以上。2.5 AT- 活性 <60%或 PC活性降低。2.6 血漿 PLg Ag<200mg/L。2.7 以下血漿凝血因子激活分子標志物水平升高：F1+2；TAT； FPA；

5、SFM。3 肝病 DIC 實驗診斷標準3.1 血小板計數(shù) <50×10 9/L 或進行性下降，或有下列二項血小板活化分子標志物升高： -TG;PF4;TXB2；P- 選擇素。3.2 血漿纖維蛋白原含量 <1.0g/L 或進行性下降。3.3 因子 C<50%必（ 備標準 ） 。3.4 PT延長 5s 以上，或 APTT延長 10s 以上。3.5 3P試驗陽性或血漿 FDP<60mg/L，或 D-二聚體升高 （陽性） 。3.6 血漿凝血因子激活分子標志物水平升高：F 12；TAT； FPA；SFM。4 慢性 DIC 診斷參考標準4.1 臨床存在易致慢性 DIC 的

6、基礎(chǔ)疾病，如腫瘤、免疫性疾病、慢性腎病及肺部疾病等。4.2 有下列一項以上異常：反復(fù)出現(xiàn)的輕度微血管栓塞癥狀及體征，如皮膚、粘膜的灶 性缺血性壞死及潰瘍形成等；反復(fù)出現(xiàn)的輕度出血傾向；原因不明的一過性肺、腎、腦等臟器功能障礙；病程超過 14d。4.3 實驗檢查符合下列條件：4.3.1 有二項以上血漿血小板活化分子標志物水平升高： -TG；PF4；TXB2；P-選擇素。4.3.2 血漿二項以上凝血因子激活分子標志物水平增高：F1+2； TAT；FPA；SFM。4.3.3 3P試驗陽性或血漿 FDP>60mg/L或 D-二聚體水平較正常升高 （陽性 ）4 倍以上。4.3.4 血小板、纖維蛋白

7、原半衰期縮短或轉(zhuǎn)換速度加速。4.3.5 血管內(nèi)皮細胞損傷分子標志物水平增高： ET - 1; TM。5 基層醫(yī)療單位 DIC 實驗診斷參考標準 具備下列三項以上檢測指標異常，可診斷DIC。5.1 血小板 <100×10 9/L 或進行性下降。5.2 纖維蛋白原 <1.5g/L 或進行性下降。5.3 3P 試驗陽性。5.4 PT延長或縮短 3s 以上或呈動態(tài)變化。5.5 外周血破碎紅細胞 >10%。5.6 不明原因的血沉降低或血沉應(yīng)增快的疾病但其值正常。6 前 DIC（pre-DIC） 診斷參考標準6.1 存在易致 DIC 的基礎(chǔ)疾病。6.2 有下列一項以上臨床表現(xiàn)：

8、皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成； 原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及發(fā)紺等；不明原因的肺、腎、腦等 輕度或可逆性臟器功能障礙；抗凝治療有效。6.3 有下列三項以上實驗指標異常：6.3.1 正常操作條件下，采集血標本易凝固，或PT縮短>3s， APTT縮短 5s 以上。6.3.2 血漿血小板活化分子標志物含量增加：-TG；PF4；TXB2；P- 選擇素。6.3.3 凝血激活分子標志物含量增高：F 12； TAT；FPA；SFM。6.3.4 抗凝活性降低： AT - 活性降低； PC 活性降低。6.3.5 血管內(nèi)皮細胞受損傷分子標志物增高： ET -1 ；TM。易

9、栓癥診斷標準由于基因缺陷導(dǎo)致凝血因子、 抗凝因子或纖維蛋白 （ 原）溶解因子異常而易發(fā)生血栓形成的一 類疾病稱之為易栓癥。過去幾年已報道和易栓癥關(guān)系密切的因素有PC、PS、AT-、凝血因子、纖溶酶原、纖維蛋白原、 纖溶酶原激活劑、 纖溶酶原激活劑抑制物以及近年來報道的凝血酶原、 凝血因子 等基因突變等。這類疾病以靜脈血栓形成為多見，通常在45 歲以前有過血栓形成史，有家族血栓栓塞病史，按其因子的缺陷常可分成數(shù)量型缺陷 （型 ）和功能型缺陷 （型 ）。 遺傳性的 AT-、 PC、 PS 和 F Leiden 缺陷癥是過去幾年在易栓癥的研究中較為系統(tǒng)；資 料較豐富；診斷比較明確、肯定的幾種疾病，在

10、臨床上較其他幾種易栓癥為多見。 許多疾病和藥物也可以導(dǎo)致上述抗凝因子或凝血因子的抗原水平或活性的繼發(fā)性降低， 稱之 為獲得性易栓癥，應(yīng)與以下介紹的遺傳性基因缺陷的易栓癥予以區(qū)別。1 抗活化的蛋白 C 癥診斷標準1.1 血栓形成或無癥狀，以靜脈血栓為多見。1.2 常染色體顯性遺傳。1.3 該癥診斷以實驗室檢測結(jié)果為依據(jù)， 有二項診斷性指標： 以 APTT法測得的抗活化的 蛋白 C敏感比值 （APC-SR）<2 或校正的抗活化蛋白 C敏感比值 （n-APC-SR） 值<0.84 。純合子的 n-APC-SR值<0.4 ，雜合子的 n-APC-SR值為 0.4 0.7 ；以凝血酶原

11、酶法測得的 APC-SR，純合子為 86.0 ±0.6（82.0 88.0） ，雜合子為 41.9 ±1.0（35.0 50.0） ，正常值為12.3 ±0.4（8.0 20.0） 。2 遺傳性抗凝血酶缺陷癥診斷標準2.1 血栓形成或無癥狀，以靜脈血栓多見。2.2 常染色體顯性遺傳。2.3 本癥診斷以實驗室檢測結(jié)果為依據(jù) （ 見表 1）。表 1 遺傳性抗凝血酶缺陷癥實驗室檢測和分型型別肝素輔因子活性凝血酶滅活活性抗凝血酶抗原水平抗凝血酶降低降低降低RS降低降低正常HBS降低正常正常PS降低降低降低注：抗原水平和活性通常低于正常值的 50%3 遺傳性蛋白 C 缺陷癥

12、診斷標準3.1 血栓形成或無癥狀，以靜脈血栓多見。3.2 常染色體顯性或隱性遺傳。3.3 本癥診斷以實驗室檢測結(jié)果為依據(jù) （ 見表 2） 。表 2 遺傳性蛋白 C 缺陷癥實驗室檢測和分型型別抗原水平蛋白 C活性抗凝活性蛋白酶降低降低降a正常降低正b正常降低降注：抗原水平和活性通常低于正常值的 50%4 遺傳性蛋白 S 缺陷癥診斷標準4.1 血栓形成或無癥狀，以靜脈血栓多見，動脈血栓少見，可在年輕患者中發(fā)生。4.2 常染色體顯性遺傳。4.3 本癥診斷以實驗室檢測結(jié)果為依據(jù) （ 見表 3） 。表 3 遺傳性蛋白 S 缺陷癥實驗室檢測和分型型別總蛋白 S降低蛋白 S 抗原水平游離型蛋白 S游離型降低

13、正常正常正常降低 注：抗原水平和活性通常低于正常值的 50%抗凝血和溶血栓治療實驗監(jiān)測1 抗凝血治療監(jiān)測1.1 普通肝素（肝素）監(jiān)測指標：1.1.1 活化的部分凝血活酶時間 （ APTT）：APTT反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)各凝血因子的綜合情況，它是監(jiān)測肝素的首選指標， 在血漿肝素濃度為 0.1 1.0IU/ml 時有較高的敏感度。 應(yīng)用肝素 的第 1 2天內(nèi)，應(yīng)每 46h 監(jiān)測 1 次，以后酌情決定每天的監(jiān)測次數(shù)。關(guān)于監(jiān)測的采血時 間，若為靜脈注射或皮下給藥， 應(yīng)選擇在二次用藥的中點或下一次用藥之前； 若系靜脈持續(xù) 滴注，則無時間限制。肝素治療的有效閾值是APTT測定值為同時測定的正常對照值的1.5倍

14、。肝素用于預(yù)防血栓形成時， APTT測定值為同時測定的正常對照值的 1.5 倍即可；肝素 用于治療的安全有效范圍是 APTT測定值為同時測定的正常對照值的1.5 2.5 倍。1.1.2 活化的凝血時間（ ACT）： ACT反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)各凝血因子的綜合情況。臨床上多 用于血漿肝素濃度超過 1.0IU/ml ，如體外循環(huán)等情況，此時由于 APTT不能反映體內(nèi)肝素的 安全水平，應(yīng)選擇 ACT。 ACT的參考值為 75125s。體外循環(huán)治療時， ACT測定值為 400 600s 較為安全有效；硫酸魚精蛋白中和肝素后，應(yīng)使ACT測定值恢復(fù)到參考值的水平。1.1.3 血漿肝素濃度測定：當(dāng)肝素濃度為0.

15、2 0.5IU/ml 時，較為安全有效。此時， APTT測定值應(yīng)為同時測定的正常對照值的1.5 2.5 倍。1.1.4 凝血酶（凝固）時間（ TT、TCT）： TT、TCT反映凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋 白的試驗。肝素治療中 TT測定值為同時測定的正常對照值的 2.0 2.5 倍時，較為安全有效。1.1.5 抗凝血酶 - 活性（ AT- C）測定：肝素必須與 AT- 結(jié)合形成肝素 -AT- 復(fù)合物 才會發(fā)揮抗凝血作用， 故在應(yīng)用肝素過程中需測定 AT- C以監(jiān)測肝素是否有抗凝血效果。 AT-C的正常參考值為 80% 120%。若 AT- C低于 70%，肝素抗凝血效果降低； AT-C 低于

16、 50%，肝素效果明顯減低； AT-C 低于 30%，肝素便失去抗凝血作用，此時應(yīng)補充新 鮮血漿或 AT-濃縮劑。1.1.6 血小板計數(shù)（ BPC）：肝素可致血小板減少，國外報道其發(fā)生率為1% 24%（平均為0% 5%）。在應(yīng)用肝素的過程中必須動態(tài)觀察血小板數(shù)，如血小板計數(shù)值減低，需酌情減少肝素劑量，甚至需停用肝素（ DIC 除外）。1.2 低分子量肝素（ LMWH）監(jiān)測指標： LMWH的相對分子質(zhì)量在 1000 10000（平均 <5000） 。 在用于治療或劑量較大時，因其產(chǎn)生的抗Fa活性、抗凝血酶活性以及組織因子途徑抑制物活性 （TFPI）釋放等效應(yīng)均成比例增加， 因此需要對其抗凝

17、強度及是否處于安全范圍進行 監(jiān)測。1.2.1 抗因子a 活性測定（因子a 抑制試驗） ：LMWH用于預(yù)防血栓形成， 首次給藥后 3 4h 時，其血漿濃度可以選擇在 0.2 0.4 抗因子a 單位/ml ；用于血栓性疾病治療時， LMWH 的血漿濃度應(yīng)維持在 0.5 1.0 抗因子a 單位 /ml 較為適宜。1.2.2 BPC：由于 LMWH所致血小板減少較為少見，必要時可以用血小板數(shù)進行監(jiān)測。1.3 口服抗凝劑監(jiān)測指標：目前應(yīng)用的口服抗凝劑包括華法令（ Warfarin ）、酯硝香豆素 （ acenocoumarol ，新抗凝）和雙香豆素（ dicoumarol ）等。常用的是華法令和新抗凝。

18、口 服抗凝藥 34d 后所致的出血發(fā)生率為 7.1% 20.5%。因此，此時應(yīng)每天對用藥情況進行監(jiān) 測。1.3.1 凝血酶原時間（ PT）的國際正?；嚷?（international normolized ratio,INR） ： WHO推薦 INR作為口服抗凝劑的首選指標。 INR=PTRISI （ISI ：international sensitivity index, 國際敏感指數(shù) ） 。 ISI 由試劑生產(chǎn)商標定，組織凝血活酶的 ISI 愈接近于 1.0 愈好， 一般可選用 ISI 值小于 2.0 的組織凝血活酶?？诜鼓齽┯糜陬A(yù)防血栓形成時可使 INR 達1.5 ，用于治療時可使

19、INR 達 2.5 3.0 。推薦適用于中國人不同疾病 INR 的靶值范圍 （見表 4） 。表 4 口服抗凝劑 INR 的安全有效值范圍種 類 INR 范圍 預(yù)防深靜脈血栓形成 腰部手術(shù)、股骨骨折手術(shù)1.5 2.52.0 2.52.0 2.82.5 3.02.5 3.0治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和一過性腦缺血發(fā)作反復(fù)性深靜脈血栓形成和反復(fù)性肺栓塞 心肌梗死、動脈血栓和人工瓣膜置換1.3.2 凝血酶原片段 1+2（F 1+2） 測定：F1+2是凝血酶原酶裂解凝血酶原產(chǎn)生的多肽片段，它反映凝血酶原的生成和凝血酶原酶的活性。F1+2對監(jiān)測口服抗凝劑較 INR 更為敏感和特異。但該項檢測試劑昂貴，目前

20、難以推廣應(yīng)用。1.3.3 凝血酶原時間比率（ PTR）：在無條件檢測 PT-INR 的實驗室，可用 PTR作為口服抗 凝劑的監(jiān)測參考指標，但其準確性欠佳。PTR待測者 PT（s）正常參比血漿 PT（ s），參考值為 1.00 ±0.15 ?？诜鼓齽┑陌踩行Х秶荘TR值為 1.5 2.0 。2 溶血栓治療監(jiān)測 溶血栓治療（溶栓療法）的目的是用溶栓藥物溶解已形成的血栓。溶 栓藥物主要有鏈激酶 （SK） 尿激酶 （UK）和組織型纖溶酶原激活劑 （t-PA） 等。溶栓治療易發(fā)生 出血， 一般輕度出血為 5%30%，重度出血為 1%2%，必須對是否會發(fā)生出血及有無溶栓效 果進行監(jiān)測。2.

21、1 提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標：2.1.1 治療開始數(shù)小時后，血漿纖維蛋白原含量 <1.0g/L 。2.1.2 治療 3d 后，血小板計數(shù) <50×10 9/L 。2.1.3 APTT延長到正常對照值的 2.0 倍以上。2.2 提示溶栓治療有效的指標：2.2.1 D-二聚體明顯上升后（不同疾病、不同部位的血栓和不同劑量的溶栓劑，其增高水 平不同）逐漸下降。2.2.2 FDP 明顯上升后（血漿含量 >300mg/L ）逐漸下降。上述二指標為溶栓治療有效的直 接依據(jù)， D-二聚體的測定特異性更高。2.2.3 2- 抗纖溶酶（ 2-AP）是調(diào)節(jié)溶栓藥物用量的指標，溶

22、栓治療時應(yīng)使2-AP 降低到 30%以下。2.2.4 纖維蛋白原（ Fg）較治療前明顯下降，一般降至 1.2 1.5 g/L 為宜。2.2.5 TT是同時測定的正常對照值的 1.5 2.5 倍。手術(shù)前止血功能實驗評估手術(shù)前止血功能評估， 主要是根據(jù)病史、 體檢和實驗室檢查資料確定患者有無出血危險， 有 止血功能缺陷的患者必須從術(shù)前篩選出來。 要確定患者是否有止血功能缺陷， 特別是有些患 者僅存在輕微止血異常， 只有在損傷時 （如手術(shù) ）才表現(xiàn)出血不止， 除了臨床資料外， 選擇有 效的實驗室檢查方法非常重要， 一般首先進行篩選試驗， 篩選試驗的要求是快速、 準確、實 用、能夠覆蓋大部分出血原因，

23、 然后根據(jù)篩選結(jié)果，進行相應(yīng)確診試驗，以作出出血原因的 診斷。1 篩選試驗1.1 BPC：血小板減少是常見的出血原因， 臨床上血小板減少性紫癜多分為原發(fā)性和繼發(fā)性 兩大類。 血小板增多癥不如血小板減少癥常見， 但血小板增加可伴有出血和血栓形成雙重表 現(xiàn)。血小板計數(shù)正常的患者，應(yīng)考慮存在血小板功能異常、血管異常和凝血功能異常。1.2 PT：PT是反映外源凝血途徑 （ 組織因子途徑 ） 的常用篩選實驗，本實驗應(yīng)該采用 ISI 接 近于 1.0 的試劑，并用 INR 表示。單純 PT延長應(yīng)考慮外源凝血途徑缺陷，如遺傳性和獲得 性凝血因子缺乏癥，獲得性者常見于肝臟疾病、DIC、血漿中存在抗因子自身抗體

24、，口服抗凝劑和溶栓劑治療等。1.3 APTT：單純 APTT延長，多由于內(nèi)源凝血途徑缺陷，如血友病A、血友病 B、因子缺陷癥等。血液循環(huán)中有抗因子、抗因子或抗因子抗體存在，DIC 時可見因子、減低，肝臟疾病時可見因子、 減少，口服抗凝劑時可見因子減低， 血管性血友病 (vWD) 可表現(xiàn) APTT延長。出血時間 (BT) 是反映血管壁止血作用、 血小板數(shù)量、 功能及其相互作用的實驗。 但大量臨床 研究表明 BT對于預(yù)測手術(shù)過程中出血危險并無幫助， 我國學(xué)者在 1997年 9月煙臺會議建議 外科手前不再用 BT作為術(shù)前常規(guī)。2 篩選試驗結(jié)果判斷和確診試驗2.1 血小板計數(shù)改變：血小板減少常由于血小板消耗和破壞增加或骨髓生成障礙。骨髓穿 刺檢查對某些骨髓造血不良所致血小板減少， 如再生障礙性貧血、 白血病、 放療和化療后骨 髓抑制有診斷價值，血小板減少還要結(jié)合臨床資料排除ITP 、DIC、TTP、HUS等疾病。血小板計數(shù)明顯增加， 見于骨髓增生性疾病， 如原發(fā)性血小板增多癥、 真性紅細胞增多癥和慢性 粒細胞白血病等。