腰椎間盤突出診療的方案

1、痹癥（腰椎間盤突出癥）的中醫(yī)診療方案【定 義】因腰椎間盤變性、 纖維環(huán)破裂、 髓核突出壓迫或刺激神經(jīng)根、 馬尾神經(jīng)，而引起以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病，中醫(yī)稱為偏痹。 常見于 L45 及 L5 S1 間隙?！静?因】1、傳統(tǒng)醫(yī)學：中醫(yī)學認為： 氣血、 經(jīng)絡與臟腑功能的失調(diào)和腰痛的發(fā)生有 密切的關(guān)系，引發(fā)本病的原因， l 是外傷； 2是勞損； 3是腎氣不 足、精氣衰微、筋脈失養(yǎng)； 4 為風、寒、濕、熱之邪流注經(jīng)絡， 使經(jīng)絡困阻，氣滯血瘀，不通則痛。靈樞百病始生：“是故虛邪之中人也留而不去則傳舍 于輸，在輸之時，六經(jīng)不通，四肢則肢節(jié)痛腰脊乃強。”諸病 源候論腰腳疼痛候：“腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷

2、則腎 虛，虛則受于風冷，風冷與正氣交爭，故腰腳痛。”2、現(xiàn)代醫(yī)學： 內(nèi)因：、間盤先天發(fā)育異常。、間盤退變髓核含水量減 少，彈性和抗負荷能力減退。外因：、一次較重的外傷。、反復多次輕度外傷，積累 性損傷。、寒冷刺激?！静±碜兓縧、突出前期髓核瘢痕樣結(jié)締組織，變性纖維環(huán)反復損傷、變薄、產(chǎn)生裂 隙，病人可有腰部不適或疼痛，無放射性下肢痛。2、突出期 神經(jīng)根發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥反應，充血、水腫、變粗和極度 敏感。3、突出晚期 、突出物纖維化、鈣化。 、椎間盤整個變性，纖維環(huán)皺縮，椎體上下面骨質(zhì)硬化，邊 緣骨質(zhì)增生，形成骨贅。 、神經(jīng)根發(fā)生粘連、變性、萎縮，其支配區(qū)運動、感覺喪失。 、黃韌帶肥厚為繼發(fā)病

3、變。、椎間關(guān)節(jié)退變與增生，因間盤突出后，椎間隙變窄，椎間 關(guān)節(jié)代償性負荷增加。、繼發(fā)性椎管狹窄。【分 類】 根據(jù)突出的方向和部位分類：1、旁側(cè)型突出：突出物位于間盤的后外側(cè)，壓迫神經(jīng)根，引起 放射性腿痛。 、根肩型：突出物位于神經(jīng)根的外前方（肩部），將神經(jīng)根向 后內(nèi)側(cè)擠壓，脊柱多向健側(cè)彎，向患側(cè)突。 、根腋型：突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)前方（腋部），將神經(jīng)根向 后外側(cè)擠壓脊柱多向患側(cè)彎，向健側(cè)突。 、根前型：突出物位于神經(jīng)根的前方，將神經(jīng)根向后側(cè)擠壓， 脊柱生理前突消失，前后活動均受限，多無側(cè)彎畸形。2、中央型突出： 、偏中央型：偏于一側(cè)，主要壓迫一側(cè)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)或兩 側(cè)均受壓，但一側(cè)較輕，一側(cè)

4、較重。 、正中央型：位于正中央，壓迫兩側(cè)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)。大小 便功能障礙，鞍區(qū)感覺障礙?！九R床表現(xiàn)】一、癥狀與體征1、腰痛與放射性腿痛 特點：、根性放射痛。、疼痛與腹壓有關(guān)。、疼痛 與活動、體位有明顯關(guān)系。2、跛行：患肢不能正常邁步及負重，常需扶拐行走。3、腰肌痙攣、脊柱畸形和活動受限。4、棘突間旁側(cè)壓痛與放射痛。5、神經(jīng)功能損害。 、運動：受累神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生萎縮。 、感覺：受累神經(jīng)根分布區(qū)可出現(xiàn)感覺過敏、減退或消失。 、反射： L4 一 5 脛后肌 ， L5 一 S1 跟腱， L3 一 4 膝。二、常用檢查方法及體征1、直腿抬高試驗2、直腿抬高加強試驗3、屈頸試驗三、輔助檢查1、X

5、線檢查：腰椎正側(cè)位片 、腰椎外形改變：側(cè)彎畸形，生理前凸減少或消失，嚴重可 后凸。、椎間隙寬度改變：椎間隙可變窄，間盤退變。 、椎體前后上下緣骨質(zhì)增生，呈唇樣突出。 、小關(guān)節(jié)突增生肥大硬化；為間盤退變或突出的繼發(fā)變化。2、CT 可清楚地顯示間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬膜 囊受壓移位的情況， 同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、 小關(guān)節(jié)增生 肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況。3、MRI可更細致地顯示間盤、 神經(jīng)根及其神經(jīng)周圍的硬膜囊外脂肪 等組織?！驹\ 斷】一、需解決的問題1、肯定腰腿痛確系由間盤突出癥引起、確實能識別和排除結(jié) 核、腫瘤、脊椎滑脫、脊椎裂等疾患。2、確定突出的平面，明確定位。3、確

6、定突出的類型。4、有無合并疾病的存在、椎管狹窄、滑脫。二、診斷要點1、有腰部外傷、勞損或感受風寒史，多數(shù)有慢性腰痛史。2、腰痛合并下肢放射痛，放射至小腿或足，腹壓增加疼痛加 重。3、棘突間有明顯壓痛點，同時向下肢放射。直腿抬高及加強 試驗陽性。4、下肢受累神經(jīng)支配區(qū)域的感覺、運動及反射改變。病程長 者可出現(xiàn)肌萎縮。5、X 線片排除腰椎其他病變。 CT 顯示間盤突出的部位及程度。 【鑒別診斷】1、骶髂關(guān)節(jié)勞損： 無明顯放射痛，無肌力、感覺及反射改變，壓痛點在骶髂 關(guān)節(jié)，不在棘突旁。2、梨狀肌綜合征： 臀部壓痛、臀肌萎縮、無棘突壓痛、梨狀肌緊張。3、腰椎結(jié)核： 結(jié)核癥狀：低熱、盜汗、消瘦、血沉加快

7、， X 線片骨質(zhì)破 壞、椎間隙變窄。4、椎管腫瘤： 椎管內(nèi)、椎管外腫瘤，漸進加重，與腰部活動無關(guān)，休息 也不能緩解， MRI 可鑒別。5、腰椎管狹窄： 間歇性跛行、彎腰痛緩、癥狀多、體征少?！局?療】保守治療1、適應癥：（1）、初次發(fā)作，或病程短者。（2）、病程較長，但癥狀體征較輕者。（3）、經(jīng)影像學檢查突出物較小。（4）、不能施行或不同意手術(shù)者。2、方法：（l）、理筋手法：牽引按壓法、顫腰法、斜扳法。（2）、固定方法：絕對臥硬板床休息，大小便均不應坐立， 2 3 周后在腰圍保護下下床活動。（3）、骨盆牽引：用于初次發(fā)作及反復發(fā)作的急性期。（4）、練功活動：飛燕點水、仰臥搭橋、五點支撐法等。（

8、5）、藥物治療： 辯證施治a、肝腎虧虛型 ：腰腿酸痛、膝軟無力，勞累后更甚，臥則 減輕。偏陽虛者面色無華、手足不溫、少氣懶言、腰腿發(fā)涼，舌 淡、苔薄白、脈沉細，治宜溫補腎陽，方用右歸丸或補腎壯筋湯 加減。偏陰虛者面色潮紅、咽干喉噪、倦怠無力、心煩失眠、多 夢、舌紅少苦，脈細數(shù)，治宜滋補腎陰，方用四物湯合左歸丸。b、外邪侵襲型：偏寒濕者腰部冷痛、重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜 臥痛不減，受寒加重，肢體發(fā)涼，舌淡苔白，脈沉緊，治宜散寒 除濕，溫經(jīng)通絡，方用羌活勝濕湯或獨活寄生湯加減。偏濕熱者 腰腿灼痛，腿軟無力，遇熱或雨天加重，惡熱，口渴不欲飲，小 便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)，治 宜清熱除濕，方用二妙散加減。c、

9、氣滯血瘀型：腰腿刺痛，痛有定處，拒按，日輕夜重， 腰部板硬，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利，舌質(zhì)暗，脈弦緊。治宜行氣活血，化 瘀通絡，方用血府逐瘀湯加減。、中成藥 可給內(nèi)服腰痛寧、祛風止痛膠囊，靜點丹參注 射液或川芎嗪注射液等活血化瘀類藥物。 、外用藥 局部中藥熱敷，外用奇正炎痛貼膏等。 、西 藥 癥狀輕者可用芬必得等；癥狀嚴重者，可采用 脫水療法（ 20% 甘露醇 250 毫升一日一次靜點，連用三天后停 藥）。（6）、針灸療法：常用腎俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、陽陵 泉、后溪、太沖，每次選用 3 5 個穴位。（7）、針刀治療：主要采取針刀松解，配合相應的手法，在嚴 格選擇適用癥的前提下 （除外急性馬尾綜合征，

10、 游離性椎間盤突 出癥），均能取得較好療效。本療法對外科手術(shù)后復發(fā)病例，尤 其對術(shù)后軟組織粘連致卡壓癥狀明顯者均能取得滿意療效。1）、椎間孔擴大術(shù)：腰椎小關(guān)節(jié)是椎間孔的后壁，椎間盤突 出時，多伴有小關(guān)節(jié)囊肥厚、 腫脹引起椎間孔狹窄而卡壓神經(jīng)根。 根據(jù)病變節(jié)段對病變小關(guān)節(jié)進行縱向切割， 刺透關(guān)節(jié)囊達關(guān)節(jié)突 2-3 刀出針。2）、椎間孔松解術(shù)：、腰椎間孔外口松解術(shù) 患者仰臥，腹下墊枕，皮膚無菌消毒后，選擇病變節(jié)段的下 腰椎橫突定點，測深度，將針退回至皮下，向內(nèi)側(cè)傾斜 30 度， 達到原針深度 2 倍到達骨面 （橫突體），再將針刀滑到橫突上緣， 壓低針尾， 與皮膚成 10-15 度的角， 徐徐向內(nèi)進

11、針， 可沿橫突上 緣，椎弓根上緣進入椎間孔下壁， 針刀刀口線與椎弓根上緣平行 向外自內(nèi)依次切割 2-3 刀，切割深度不超過 3 ，再調(diào)整針刀方 向，與椎間孔后壁平行，沿上關(guān)節(jié)突向上而下剝離 2 刀，出針。 注意：在進行針刀操作時，不要讓針刀離開骨面，以免損傷神經(jīng) 根和椎間動靜脈。、腰椎間孔內(nèi)松解術(shù)：適用于 L4-5 、L5-S1 病變間隙。 仰臥腹下墊枕，皮膚無菌消毒，找準病變節(jié)段椎間小關(guān)節(jié)下 緣與上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣交點，針進入皮下后， 針體向外斜 5 度，緩慢 進針，遇骨質(zhì)即為上關(guān)節(jié)突，再沿骨面進針，可觸及黃韌帶，刀 下有柔韌感，徐徐進針，有阻力消失感和落空感時，進入硬膜外 間隙的側(cè)隱窩，退回針刀

12、，沿黃韌帶切割 2 刀，稍退針刀 2 ， 壓低針柄， 使針刀口線與上關(guān)節(jié)突前緣平行并緊緊貼住骨面， 再 向外側(cè)進針 3-5 ，松解椎間孔內(nèi)口。3）相關(guān)幾個部位的松解術(shù)：、棘突間點松解術(shù)： 一般在病變椎間上下兩個椎間棘突間， 體位與椎間松解孔術(shù) 一樣，皮膚無菌消毒后，針刀口線與脊椎縱軸平行，快速進針到 皮下，再緩緩進針，針尖穿過棘上韌帶，有明顯落空感時，刀鋒 穿過棘上韌帶達棘間韌帶深度， 使針柄向頭側(cè)傾斜 30-45 度，向 下往棘突的上緣推進，達骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線 90 度，沿下位棘突 的上緣骨面鏟剝 2-3 刀，絕不要離開骨面，使針刀縱行疏通，橫 向剝離，刀下有松動感時出針。、橫突肌點： 針刀

13、口線與脊椎縱軸平行并垂直于皮膚，快速進針于皮下， 達橫突骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線 90 度，與橫突平行，沿骨面切割橫突 間韌帶 3-5 刀，深度與橫突骨緣相同約 3-5 左右，先從橫突外 側(cè)再向內(nèi)側(cè)依次切割至橫突根部。、梨狀肌下孔點： 大多腰間盤突出癥病人伴有患側(cè)坐骨神經(jīng)痛， 此時， 患者仰 臥位，皮膚消毒后，針刀垂直刺入皮下，然后緩慢進針，并隨時 詢問病人是否有向下肢串麻樣感或電擊樣感，如有立即停止進 針，并慢慢退針 10 左右，再將針尖向外側(cè)移動數(shù)毫米后，再 試探推進 10 左右，直至局部出現(xiàn)酸脹感時慢慢將針刀做橫向、 縱向剝離，如針下有柔韌感結(jié)節(jié)，可切 1-2 刀，使刀下有松動感 為止。 、腓總

14、神經(jīng)卡壓點： 部分病人患側(cè)的下肢小腿外側(cè)出現(xiàn)麻木感時， 可松解腓總神 經(jīng)卡壓點，一般在腓骨頭、頸交界點，腓骨頭尖部或腓骨頭外側(cè) 點為卡壓點。針刀松解一般使用針刀口線與腓總神經(jīng)平行， 與小腿縱軸成 45 度，針體與皮膚垂直達骨面，鏟剝骨長肌起始腱 2-3 刀，有 松動感時出針。 帶刃針具松懈的目的： 一方面通過針刺經(jīng)絡的作 用，達到疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血的目的。另一方面，有外科手術(shù)的 作用，即松解粘連、鏟除疤痕，使卡壓的神經(jīng)得到解除，使癥狀 緩解和消失。同時，通過對相關(guān)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、韌帶的松懈，給 松懈術(shù)后進一步手法整復提供良好的基礎。（8）手法整復 通過斜扳法、對抗牽引下復位法、脊椎旋轉(zhuǎn)復位法等手法， 可使椎間隙增寬， 減少椎間盤受壓， 或是受壓的神經(jīng)根解除卡壓， 突出的髓核雖然很難復位， 但實踐證明， 病人臨床癥狀可明顯減 輕或消失，如在針刀松懈術(shù)后再配合手法整復將會收到更加滿意 的療效。手術(shù)治療適應癥：（1）、至少三個月的嚴格非手術(shù)治療無效者。（2）、有不完全性截癱癥狀者。（3）、合并脊柱滑脫者。（4）、其他原因不能進行非手術(shù)治療者，但必須影像學上證實 有明確的突出物壓迫神經(jīng)根?！警熜гu價】 臨床治愈：腰腿疼痛及