宮頸癌檢查個案登記表

1、宮頸癌檢查個案登記表編號：- -姓名:年齡:聯(lián)系電話:文化程度:1.小學(xué)及以下2.初中3.高中或中專4.大專及以上身份證號:住址:縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）4:一）知識知曉情況1. 知曉（70%正確）2.部分知曉（40%-V 70%） 3.不知曉 （40叨（二）病史情況癥狀性交出血有無白帶異常有無月經(jīng)情況周期持續(xù)時間一天/周期一天末次月經(jīng)年月日絕經(jīng)年齡避孕方法1.避孕套2.避孕藥（ 年）3.宮內(nèi)節(jié)育器（年）4.皮下埋植 5.安全期6.體外排精 7.未避孕 8.其他孕產(chǎn)史懷孕次數(shù)分娩次數(shù)自然流產(chǎn)次數(shù)人工流產(chǎn)次數(shù)相關(guān)病史既往史宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常持續(xù)（）月結(jié)果：HPV檢查陽性有無如有，請注明：CI

2、N有無如有，請注明：宮頸癌有無如有，請注明：盆腔炎有無如有，請注明：子宮肌瘤有無如有，請注明：卵巢腫瘤有無如有，請注明：惡性腫瘤治療有無如有，請注明：器官移植有無如有，請注明：乳腺癌有無如有，請注明：乳腺包塊有無如有，請注明：其他請注明：家族腫瘤史有無如有，請注明：備注（三）婦科檢查外陰1.正常2.白斑3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.其他：陰道1.正常2.充血3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.縱隔或橫隔8.其他：分泌物1.正常2.過多3.異味4.血性5.膿性6.泡沫樣7.豆渣樣8.其他：子宮頸1.正常2.肥大3.萎縮4.觸血5.納曩6.息肉7.潰瘍8.糜爛9.菜花樣10.充血11.IUD

3、 尾絲12.缺失13.其他：醋酸染色后肉眼觀察1. 無顏色變化2. 有白色反應(yīng)或復(fù)方碘染色后肉眼觀察1. 染成深褐色2. 未被碘染色子宮1.正常2.位置（前、中、后）3. 大?。ㄕ?、如孕周）4.腫物（大小、性狀、位置）5.脫垂（I度、n度、川度）6.壓痛7.缺失 8.其他附件（盆腔）1.正常2.缺失3.壓痛（左、右）4.增厚（左、右）5. 腫物（大小、性狀、位置）：6. 其他分泌物檢查1.清潔度（I度、n度、川度、W度）2.滴蟲 3.假絲酵母菌4.加德納菌 5.線索細(xì)胞6.淋球菌宮頸分泌物涂片檢查結(jié)果邙日性、陰性）宮頸分泌物培養(yǎng)結(jié)果邙日性、陰性）臨床診斷1. 正常2. 異常，請注明：檢查機構(gòu)

4、：檢查人員：檢查日期：年月日（四）醋酸染色或復(fù)方碘染色后肉眼觀察法檢查（VIA/VILI ）1.正常 2.異?；蚩梢砂┰谙聢D中記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變醋酸染色后肉眼 觀察（VIA）碘染色后肉眼觀察（VILI）N=正常A=異常C=癌癥1.正常2異?；蚩梢砂┬枳鲫幍犁R檢查 檢查機構(gòu)：N=正常A=異常C=癌癥1是2 否檢查人員:在下圖中記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變檢查日期:（五）HPV僉測（如未開展 HPV檢測，則無需填寫） 檢測結(jié)果I 1.陰性2.陽性：請注明具體亞型報告人員:檢測單位: 報告日期:（六）宮頸脫落細(xì)胞檢查宮頸細(xì)胞取材方式1.巴氏涂片2.液基/薄層細(xì)胞學(xué)檢查3

5、. 其他：巴氏分級標(biāo)準(zhǔn)巴氏染色（I級、n A、n B、川級、w級、V級）TBS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)1.未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US3.不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ ASC-H4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）6.鱗狀細(xì)胞癌（SCC7.不典型腺上皮細(xì)胞（AGC8.不典型宮頸管腺細(xì)胞傾向瘤變9.宮頸管原位癌10.腺癌需做陰道鏡檢查1.是2.否檢查單位：報告人員：報告日期：年月日（七 ）陰道鏡檢查需做陰道鏡檢查的 婦女是否進行了陰 道鏡檢查1. 是（繼續(xù)填寫“陰道鏡檢查”的內(nèi)容）2. 否（繼續(xù)填寫“未進行陰道

6、鏡檢查的原因”）未進行陰道鏡檢查 的原因1拒絕陰道鏡檢查；2失訪；3其他原因陰道鏡檢查1.滿意2.不滿意初步診斷1.正常2.異常低度病變高度病變可疑癌其他，請注明需做組織病理檢查1.是2.否檢查單位：報告人員：檢查日期：年月日（八 ）組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)診斷1.陰性 / 炎癥 2.CIN1 3.CIN 2 4.CIN3 5.原位腺癌（AIS）6.微小浸潤癌（鱗癌/腺癌）7.浸潤癌（鱗癌/腺癌）8 .其他，請注明診斷機構(gòu)：報告人員：診斷日期11年月日最后診斷1. 未見異常2. 異常：CIN1 CIN 2 CIN3 原位腺癌（AIS） 微小浸潤癌（鱗癌/腺癌）浸潤癌（鱗癌/腺癌）生殖道感染其他

7、，請注明 診斷人員:診斷機構(gòu):診斷日期:年 月曰宮頸癌檢查個案登記表填表說明、檢查表格編號說明所有接受檢查的個人資料需要統(tǒng)一編碼，編碼共15位，第16位為項目地區(qū)編碼， 是由國家統(tǒng)一編制的行政區(qū)劃代碼，其中包括省編碼 2位、地市編碼2位、縣區(qū)編碼2位；7 8為鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道編碼2位，910為行政村/居委會編碼2位；第1115位為檢查對象順序編碼（是被抽樣行政居委會 /村內(nèi)檢查對象的順序編碼）。例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會第1000名檢查對象編碼可設(shè)為210502-01-01-01000。行政區(qū)劃代砌a將趙編碼Q居委繪蝙鶉護檢查対象順序輪鶉衛(wèi)遼寧省本溪市平山區(qū)袒站前街道第MUD名檢童對

8、桑-聚L 6侏栄7 g位心第11 15位42P 1 2 U申N 1 呵葉1 K-卩門1片 20/1 21 Dp如果抽取的居民/村民小組中檢查對象數(shù)量少于樣本量要求，應(yīng)追加抽取附近的居民/村民小組，追加抽取的居委會 /村的編碼順次為“ 02、03”，如果該鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）/街道所有/街道，追加抽取的鄉(xiāng)村/居委會中檢查對象仍少于樣本量要求，則追加抽取附近的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）（鎮(zhèn)）/街道編碼順次為“ 02、03”。例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道所選取的迎賓居委會中檢查對象少于樣本量要求,則追加抽取豐盛居委會中的符合條件的檢查對象,則豐盛居委會中某檢查對象為站前街道第3000名檢查對象，其編碼可設(shè)為陰道鏡檢查失訪指自

9、告知患者應(yīng)作陰道鏡檢查之日起1個季度，仍未追蹤到該患者陰道行政區(qū)劃代碼心街道編碼衛(wèi)居委全編碼a栓查對象順序編碼P遼寧省本溪市平山區(qū)心站前街遒Q(mào)豐感居委會a第30叫絡(luò)檢査對象Q第1 n位第TP仏第9 T M位Q第 11 *1 2 &41 2衛(wèi)Or1 2&P1 Ik 1 3門1葉 1卜| Op210502-01-02-03000。二、邏輯關(guān)系:懷孕次數(shù)分娩次數(shù) 懷孕次數(shù)自然流產(chǎn)次數(shù) 懷孕次數(shù)人工流產(chǎn)次數(shù)。三、陰道鏡檢查失訪定義鏡檢查結(jié)果。如果 1個季度后追蹤到結(jié)果，可要求駁回此個案表重新上報。農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項目季度統(tǒng)計表季度）區(qū)/縣（蓋章）項目縣（區(qū)）應(yīng)杳 人數(shù)1實查 人數(shù)2正常 人數(shù)3宮甄脫

10、落細(xì)胞檢查（人數(shù)）酩酸/碘染色 （人數(shù)）巴氏分級T3S分類報告 人數(shù)4H 級上5報告 人數(shù)6不典型 罌伏上 皮細(xì)胞7狀上皮 內(nèi)病變3高度鱗 狀上皮 內(nèi)病鑾3鱗狀 細(xì)胞10不典型 腺上皮 細(xì)腮11不典型 頸管腺 跚胞傾 向瘤病113腺癌14實查15異劉 可嶽LG（未完，見續(xù)表）農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項目季度統(tǒng)計表（續(xù)表）項g縣（區(qū)）知識知剽f況【人數(shù)）生殖道感染（人數(shù)）子宮 卿瘤6陰道鏡檢查f人數(shù)）病理檢查（人數(shù)）知識問 卷調(diào)查1710部分19C滴蟲 性陰 道炎21外陰道 假絲酵 母菌病03苴恤24應(yīng)查7實查0異常29實查30CIF131匚IHZCIIR33原位腺屋（AIS）34微小 浸潤 癌35檯

11、潤 癌36耳 他3T填表日期:填表機構(gòu)5農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項目季度統(tǒng)計表填表說明、指標(biāo)解釋1應(yīng)查人數(shù)：指本地區(qū)在統(tǒng)計年度內(nèi)“農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項目”的任務(wù)數(shù)。2. 實查人數(shù)：指本地區(qū)統(tǒng)計時段內(nèi)進行宮頸癌檢查，已完成所有檢查并獲得最后診斷 的人數(shù)（即結(jié)案人數(shù)）。3. 正常人數(shù)：指未檢出婦科疾病的人數(shù)。4.巴氏分級報告人數(shù)：指進行宮頸脫落細(xì)胞檢查以巴氏分類標(biāo)準(zhǔn)填寫報告的人數(shù)。6. TBS分類報告人數(shù)：指進行宮頸脫落細(xì)胞檢查以TBS分類標(biāo)準(zhǔn)填寫報告的人數(shù)。/復(fù)方碘染色后肉眼觀15. 醋酸/碘染色實查人數(shù)：指本地區(qū)統(tǒng)計時段內(nèi)實際進行醋酸察檢查的人數(shù)。16. 醋酸/碘染色異常/可疑人數(shù)：指進行醋酸/復(fù)方

12、碘染色后肉眼觀察檢查結(jié)果提示宮頸異常/可疑，需要進一步進行陰道鏡檢查的人數(shù)?；卮鹫_率達(dá)70%上回答正確率在40%- 70%18. 知識知曉人數(shù)：指填寫宮頸癌防治相關(guān)知識問卷的婦女中, 的人數(shù)。19. 部分知曉人數(shù)：指填寫宮頸癌防治相關(guān)知識問卷的婦女中, 的人數(shù)。20.外生殖器尖銳濕疣患病人數(shù):指根據(jù)臨床表現(xiàn)及肉眼觀察結(jié)果診斷的患病人數(shù)。21-23.滴蟲性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病、細(xì)菌性陰道病患病人數(shù)：指根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查確診的患病人數(shù)。24. 生殖道感染其他人數(shù)：指外生殖器尖銳濕疣、滴蟲性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病、細(xì)菌性陰道病以外的其他生殖道感染的患病人數(shù)。不包括宮頸輕度糜爛。25. 子宮肌瘤人數(shù)：指根據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲檢查診斷的患病人數(shù)。26. 其他良性疾病：指除外婦科惡性腫瘤及本報表所列婦科疾病以外的其他婦科良性疾病。27. 陰道鏡應(yīng)檢人