急性粒細(xì)胞白血病病歷

1、姓名工作單位：無性別女職業(yè)：農(nóng)民年齡：45歲入院日期：2010年04月26日09時(shí)09分民族：漢族記錄日期：2010年04月26日籍貫病史陳述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠家庭地址：主訴：反復(fù)乏力、頭暈5月余。現(xiàn)病史：患者于入院前5月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，惡心，食欲下降，全身不適癥狀，伴有高熱，最高體溫達(dá)400C,咳嗽，無咳痰，腹脹，無明顯腹痛，無鼻蚓、牙齦出血，無便血、血尿。患者就診，血常規(guī)檢查回示：WBCX109/L,RBCX1012/L,HGB53g/L,PLT5X109/L;診斷為：貧血；給予輸注濃縮紅細(xì)胞改善貧血，血漿預(yù)防出血，血小板增加血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防出血，清開靈、頭抱吠

2、辛鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，未進(jìn)行任何特殊檢查及明確診斷，給予輸注青霉素注射液等藥物治療，乏力、高熱癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，并呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)乏力、頭暈加重，體溫400c經(jīng)患者家屬要求，轉(zhuǎn)我院診斷治療，我院急診科以重度貧血收住我科，患者入院后，急查血常規(guī)回示：WBCX109/L,RBCX1012/L,HGB46g/L,PLT4X109/L;骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（MD;給予第一周期DA方案NF40mgdl-3,Ara-c200mgdl-7）靜脈化療；預(yù)防化療副作用，抗感染及對(duì)癥、支持治療；2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（Ml-PR；

3、第二周期DA方案（DNF40mgdl-3,Ara-c200mgdl-7）靜脈化療，積極預(yù)防骨髓抑制等治療，定期腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞昔、甲氨碟吟預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，2010年01月28日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（Ml-CR;2010年02月08日給予第三療程給予大劑量阿糖胞甘化療（Ara-c2000mgdl_3）十大劑量甲氨碟吟化療，復(fù)查血常規(guī)：WBCX109/L,LX109/L,RBCX1012/L,HGB67g/L,PLT59X109/L;病情好轉(zhuǎn)出院；患者于2010年03月17日再次來我科就診，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（Ml-C

4、R;給予MA方案（MIT10mgdl-3,Ara-c200mgdl-7）靜脈化療，預(yù)防化療副作用，及對(duì)癥、支持治療，2010年03月24日給予腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞甘、甲氨碟吟預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，復(fù)查血常規(guī)：WBCX109/L,LX109/L,RBCX1012/L,HGB68g/L,PLT178X109/L;患者病情好轉(zhuǎn)出院。目前患者為進(jìn)一步治療來我科化療，我科以急性粒細(xì)胞白血病未分化型（Ml型）收住。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)心臟病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史。否認(rèn)輸血及血制品史。

5、否認(rèn)食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，無疫區(qū)居住史。生活規(guī)律，無粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無特殊不良嗜好。月經(jīng)史14,3-5/28-30,2010年04月18日。既往色暗紅，量中等，無痛經(jīng)?；橛芳易迨芬鸦?，育有1子2女，現(xiàn)愛人和孩子身體健康，家庭關(guān)系和睦。家庭成體格檢查員中無類似疾病，否認(rèn)家族遺傳病史。T36.7C,P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，步入自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，無瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正。眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反

6、射靈敏。副鼻竇部無壓痛，鼻中隔無偏屈，鼻腔無血性及膿性分泌物。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，兩側(cè)聽力正常，乳突無壓痛?？诖綗o蒼白，伸舌居中，舌體活動(dòng)自如，懸雍垂居中，咽部無充血，扁桃腺無腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓左右對(duì)稱，胸骨無壓痛，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅音。心尖博動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間，心界叩診在正常范圍，心率80/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹壁靜脈無顯露，腹軟，腹部無壓痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy,sign陰性，腹部未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)、脊柱無畸形，雙下肢無

7、凹陷性水腫，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射，膝、踝反射對(duì)稱引出；Kernig,ssign(-),Babins,ksign(-)。肛門、外生殖器未查。?？茩z查：患者于2009年12月13日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml；2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml-PR;2010年01月28日、2010年03月24日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml-CRo實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查本次入院檢查結(jié)果待回報(bào)。初步診斷：急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M1-CR2010年04月26日11時(shí)00分首次病程記錄患者女，45歲，漢族，農(nóng)

8、民，住址：因反復(fù)乏力、頭暈5月余就診。本科以急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml-CR收治入院。患者于入院前5月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，惡心，食欲下降，全身不適癥狀，伴有高熱，最高體溫達(dá)400C,咳嗽，無咳痰，腹脹，無明顯腹痛，無鼻做、牙齦出血，無便血、血尿?；颊咴\，血常規(guī)檢查回示：X109/L,X1012/L,HGB53g/L,PLT5X109/L;診斷為：貧血；給予輸注濃縮紅細(xì)胞改善貧血，血漿預(yù)防出血，血小板增加血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防出血，清開靈、頭抱映辛鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，未進(jìn)行任何特殊檢查及明確診斷，給予輸注青霉素注射液等藥物治療，乏力、高熱癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，并呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)乏力、頭暈加重

9、，體溫400c經(jīng)患者家屬要求，轉(zhuǎn)我院診斷治療，我院急診科以重度貧血收住我科，患者入院后，急查血常規(guī)回示:X109/L,X1012/L,HGB46g/L,PLT4X109/L;骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml);給予第一周期DA方案(DNR40mgdl,Ara-c200mgdl-7)靜脈化療；預(yù)防化療副作用，抗感染及對(duì)癥、支持治療；2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml-PR;第二周期DA方案(DNR40mgdl,Ara-c200mgdl-7)靜脈化療，積極預(yù)防骨髓抑制等治療，定期腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞甘、甲氨碟吟預(yù)防中樞神經(jīng)系

10、統(tǒng)白血病，2010年01月28日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml-CR;2010年02月08日給予第三療程給予大劑量阿糖胞甘化療(Ara-c2000mgdl-3)+大劑量甲氨碟吟化療，復(fù)查血常規(guī)：X109/L,X109/L,X1012/L,HGB67g兒PLT59X109/L;病情好轉(zhuǎn)出院；患者于2010年03月17日再次來我科就診，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml-CR;給予MA方案(MITlOmgdl-3,Ara-c200mgdl-7)靜脈化療，預(yù)防化療副作用，及對(duì)癥、支持治療,2010年03月24日給予腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞甘、甲氨碟吟

11、預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，復(fù)查血常規(guī)：X109/L,x109/L,X1012/L,HGB68g/LPLT178X109/L;患者病情好轉(zhuǎn)出院。目前患者為進(jìn)一步治療來我科化療，我科以急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml型)收住。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。入院體查：C,P80次/分，R20次/分，BP110/60mmHg患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，步入自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，無瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正。眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。副鼻竇部無壓痛，鼻中隔無偏屈，鼻腔

12、無血乳突無壓痛?？诖綗o蒼白，伸舌 頸靜脈無怒張，頸軟，甲狀腺無 呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅 心率80/分，律齊，各瓣膜區(qū)未性及膿性分泌物。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，兩側(cè)聽力正常,居中，舌體活動(dòng)自如，懸雍垂居中，咽部無充血，扁桃腺無腫大。腫大，氣管居中。胸廓左右對(duì)稱，胸骨無壓痛，兩肺叩診呈清音,音。心尖博動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間，心界叩診在正常范圍,聞及雜音。腹平坦，腹壁靜脈無顯露，腹軟，腹部無壓痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy,sign陰性，腹部未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)、脊柱無畸形，雙下肢無凹陷性水腫，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射，

13、膝、踝反射對(duì)稱引出；Kernig,ssign(-),Babins,ksign(-)。肛門、外生殖器未查。?？茩z查：患者于2009年12月13日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml);2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml-PR;2010年01月28日、2010年03月24日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型(MbCR。實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：本次入院檢查結(jié)果待回報(bào)。初步診斷：急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml-CR診斷依據(jù)：L患者，女，46歲，因反復(fù)乏力、頭暈5月余就診。2 .患者神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染，無瘀點(diǎn)

14、、瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，口唇無蒼白，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅音，腹平坦，下腹部壓痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未觸及。3 .患者于2009年12月13日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml;2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml-PR;2010年01月28日、2010年03月24日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml-CR。鑒別診斷：1 .急性白血?。浩涮卣魇怯字傻陌籽〖?xì)胞在骨髓或其他的造血組織異常增生，使正常白細(xì)胞生成減少，引起B(yǎng)L中的白細(xì)胞發(fā)生質(zhì)

15、和量的改變，同時(shí)浸潤(rùn)全身組織和器官，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，患者已行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查確診。2 .再生障礙性貧血：是骨髓多能造血干細(xì)胞及造血微環(huán)境的損傷，導(dǎo)致以全血細(xì)胞減少為特征的一種綜合病征。其中急性再障多以出血和感染發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，患者已行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查明確診斷。3 .骨髓增生異常綜合征：此病也可表現(xiàn)為貧血、出血傾向，多為皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻Ia等。骨髓象：增生活躍或明顯活躍，以紅系明顯，粒紅比例倒置。三系均可見病態(tài)造血，表現(xiàn)為：紅細(xì)胞巨幼樣變，幼紅細(xì)胞核漿發(fā)育不平衡，可見雙核、多核、分葉核及畸形核、胞漿染色不均勻；粒細(xì)胞各階段可出現(xiàn)雙核、核漿發(fā)育不平衡，核分葉過多或不分葉，出

16、現(xiàn)Pelger-Huet樣核異常，胞漿著色不均、顆粒減少、缺如或顆粒增多；巨核系出現(xiàn)原始、幼稚及淋巴結(jié)小巨核細(xì)胞，畸形和巨大血小板?；颊咭研泄撬杓?xì)胞形態(tài)學(xué)檢查確診。診療計(jì)劃:1.進(jìn)一步檢查1 ）查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；2 ）查肝功、腎功、電解質(zhì)；3 ）查心電圖、胸片、腹部B超；4 ）復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。5 治療計(jì)劃）請(qǐng)主任醫(yī)師查看病人，確定診斷，并匯報(bào)診療方案。）給予第五周期MA方案靜脈化療，預(yù)1防化療副作用；）預(yù)防感染，對(duì)癥、支持等治療。22010年04月26日11時(shí)30分患者病情評(píng)估及醫(yī)患溝通記錄患者，女，46歲，因反復(fù)乏力、頭暈5月余就診。目前初步診斷：急性粒細(xì)胞白血病未分化

17、型（M1-CR;擬進(jìn)一步行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；肝功、腎功、電解質(zhì)；胸片、B超、心電圖；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)等檢查；給予第五周期預(yù)防MA方案靜脈化療，化療副作用；預(yù)防感染，對(duì)癥、支持等治療；目前患者病情平穩(wěn)，按期接預(yù)后較差，如能受化療及堅(jiān)持維持治療則能獲得較長(zhǎng)生存期，改善生活質(zhì)量案及預(yù)后告知；現(xiàn)已將目前治療方患者家屬，患者家屬同意我科治療方案?；颊呋蚣覍俸炞郑横t(yī)師簽字：2010年04月26日16時(shí)30分骨髓穿刺記錄用2獷1多2厘米 骨面向前推 接上10毫升 抽吸完畢患者取左側(cè)胸膝臥位，取右骼后上棘為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒局部皮膚，鋪無菌洞巾?？ㄒ?毫升做皮下至骨膜放射狀麻醉，將骨髓穿刺針的固定器固

18、定在約處，用左手拇指和食指固定穿刺部位，當(dāng)穿刺針接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，垂直進(jìn)緩慢鉆刺骨質(zhì)，進(jìn)針約厘米時(shí)感到阻力消失，且穿刺針已能固定在骨內(nèi)。拔出針芯,的干燥注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槲撬枰杭s毫升，立即涂片6張，以備作形態(tài)學(xué)檢查。后，出針，將紗布蓋于針孔處，按壓10分鐘，無活動(dòng)性出血后，再用膠布外固定。術(shù)中術(shù)后患者無特殊不適。最后取外周血涂片2張以備形態(tài)學(xué)檢查。囑咐患者保持局部干燥3天。操作者：吳慶住院醫(yī)師。2010年04月27日10時(shí)30分主治醫(yī)師查房記錄患者精神尚可，乏力明顯，牙齦、鼻腔無滲血，無咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無發(fā)

19、期,兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，周圍血管征陰性。腹軟，劍突下壓痛明顯但無反跳痛，肝脾肋下未觸及。患者于2009年12月13日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（Ml）;2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（Ml-PR;2010年01月28日、2010年03月24日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（Ml-CRo血常規(guī)檢查回示：WBCX109/L,LX109/L,RBCX1012/L,HGB108g/L,PLT200X109/L;本次骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞

20、白血病未分化型（Ml-CR;主治醫(yī)師查房后指出，目前明確診斷：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1-RL1）;患者目前一般情況良好，給予第五周期給予MA方案（MIT10mgdl-3,Ara-c200mgdl-7）靜脈化療，目前患者一般情況良好，化療易出現(xiàn)骨髓抑制，給予還原谷光肝肽保肝，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞改善貧血癥狀，血漿補(bǔ)充凝血因子及止血藥預(yù)防出血，給予口腔護(hù)理液預(yù)防口腔感染及保持大便通暢，觀察病情變化。遵囑執(zhí)行。2010年04月28日10時(shí)30分主任醫(yī)師查房記錄患者精神好轉(zhuǎn)，乏力緩解，無頭疼、頭暈，牙齦、鼻腔無滲血，無咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無發(fā)

21、絹，兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，周圍血管征陰性。腹軟，劍突下壓痛明顯但無反跳痛，肝脾肋下未觸及。肝功能：TbilL,DBilL,ALTL,ASTL,Alb43.3g/L；腎功：CreL,UAL,C021/L；主任醫(yī)師查房后指出，同意患者目前診斷及治療方案，米托蔥醍副作用主要為消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐，少數(shù)有腹瀉，個(gè)別病人有發(fā)熱；煩躁、呼吸困難、口腔炎等；心力衰竭主要發(fā)生于原來用過阿霉素的病人。本品引起的心臟毒性是可逆的，亦可發(fā)生脫發(fā)、肝腎功能損害及靜脈炎，但發(fā)生率低。患者化療已產(chǎn)生骨髓抑制，給予水化及對(duì)癥、支持治療，積極預(yù)防化療副作用，復(fù)查

22、肝、腎功，血常規(guī)等，根據(jù)檢查結(jié)果給予對(duì)癥處理，遵囑執(zhí)行。2010年04月29日10時(shí)30分患者精神尚可，乏力明顯緩解，無頭疼、頭暈，無咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無發(fā)細(xì)，兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，周圍血管征陰性。腹軟，劍突下壓痛明顯但無反跳痛，肝脾肋下未觸及?；颊吣壳靶蠱A方案化療，今日可停用米托意醍，患者化療期間，觀察有無骨髓抑制，必要時(shí)給予粒細(xì)胞集落刺激因子升粒細(xì)胞，濃縮紅細(xì)胞輸注改善貧血癥狀，輸注血漿預(yù)防出血等支持治療，觀察病情變化，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功，繼續(xù)按化療方案繼續(xù)治療。201

23、0年05月02日10時(shí)30分主治醫(yī)師查房記錄患者精神尚可，乏力明顯，無頭疼、頭暈，牙齦、鼻腔無滲血，無咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，頸靜脈無怒張，胸骨無壓痛，兩肺叩診呈清呼吸音清，心音，率78次/分，各瓣膜區(qū)未聞及收縮期雜音。腹軟，腹部無壓痛。復(fù)查血常規(guī)：WBCX109/L,LX109/L,RBCX1012/L,HGB82g/L,PLT118X109/L;主治醫(yī)師查房后指出：患者經(jīng)化療后，乏力明顯，根據(jù)血常規(guī)檢查回示，考慮出現(xiàn)骨髓抑制，給予頭抱哌酮鈉注射液聯(lián)合左氧氟沙星積極預(yù)防感染，明日化療結(jié)束，復(fù)查血常規(guī)，肝、腎功，繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)、支持治療，定期給予腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞

24、甘、甲氨碟吟預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，繼續(xù)同前治療。遵囑執(zhí)行。2010年05月03日17時(shí)30分腰椎穿刺術(shù)+化療藥鞘注術(shù)記錄囑咐患者左側(cè)胸膝臥位，背部與床面垂直。以第3、4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)局部消毒皮膚，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因4ml由皮下至硬脊膜作局部麻醉。然后左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針與脊椎垂直的方向緩慢刺入，進(jìn)針約5cm左右，感到阻力突然消失，將針芯緩慢拔出，可見清亮腦脊液流出。滴數(shù)檢，55滴/分。收集腦脊液5ml后送隨即將（生理鹽水3毫升+地塞米松5毫克+塞得薩50毫克+甲氨蝶吟10毫克）藥物用按摩法緩慢推注。注射完備，插入針芯，一起拔出穿刺針，局部按壓10分鐘，無活動(dòng)性出血

25、后，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。術(shù)中及術(shù)后患者無特殊不適。囑咐患者去枕平臥6小時(shí)。手術(shù)操作者：吳慶住院醫(yī)師。2010年05月04日10時(shí)30分患者精神尚可，乏力明顯緩解，頭暈，無頭疼，牙齦、鼻腔無滲血，無咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，全身出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)、瘀斑，高出皮膚，頸靜脈無怒張，胸骨無壓痛，兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率78次/分，各瓣膜區(qū)未聞及收縮期雜音。腹軟，腹部無壓痛。血常規(guī)：WBCX109/L,LX109/L,RBCX1012/L,HGB103g/L,PLT165X109/L;腦脊液生化：Glu1;CLl;Pr286mg/L;患者化療結(jié)束后，一般情況良好，無明顯特殊不

26、適，主動(dòng)要求出院休息，經(jīng)請(qǐng)示潘銘主任醫(yī)師后，同意出院，囑患者預(yù)防感染，定期復(fù)查，4周后來我科繼續(xù)化療，如有不適，隨診。患者出院病情評(píng)估及小結(jié)姓名：性別：女年齡：45歲床號(hào)：17住院號(hào)：91886入院時(shí)間：2010年04月26日09時(shí)09分出院時(shí)間：2010年05月04日08時(shí)00分住院天數(shù)：8天入院時(shí)診斷：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（Ml-CR）入院時(shí)情況：患者于入院前5月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，惡心，食欲下降，全身不適癥狀，伴有高熱，最高體溫達(dá)400C,咳嗽，無咳痰，腹脹，無明顯腹痛，無鼻蚓、牙齦出血，無便血、血尿?；颊呔驮\，血常規(guī)檢查回示：X109/L,x1012/L,HGB53g/L,P

27、LT5X109/L;診斷為：貧血；給予輸注濃縮紅細(xì)胞改善貧血，血漿預(yù)防出血，血小板增加血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防出血，清開靈、頭抱吠辛鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，未進(jìn)行任何特殊檢查及明確診斷，給予輸注青霉素注射液等藥物治療,乏力、高熱癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，并呈進(jìn)行性加重,出現(xiàn)乏力、頭暈加重，體溫400c經(jīng)患者家屬要求，轉(zhuǎn)我院診斷治療，我院急診科以重度貧血收住我科，患者入院后，急查血常規(guī)回示：x109/L,x1012/L,HGB46g/L,PLT4X109/L;骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（Ml;給予第一周期DA方案NR40mgdl-3Ara-c200mgdl-7）靜脈化療；預(yù)防化療副作用，抗感染及對(duì)癥、支持治療；2010年01月04日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（Ml-PR;第二周期DA方案（DNR40mgdl-3Ara-c200mgdl-7）靜