正頜外科常見手術(shù)方式及適應(yīng)證

1、正頜外科常見手術(shù)方式及適應(yīng)證正頜外科常見手術(shù)方式及適應(yīng)證實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志 2000年第4期第16卷 學(xué)習(xí)園地作者：張浚睿雷德林單位：第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科710032頜骨發(fā)育異常引起頜骨不同類型的畸形和咬合關(guān)系的異常常稱為牙頜畸形。有的牙頜畸形只局限一組牙或牙槽骨的畸形，治療時選擇一種術(shù)式就可以矯正，嚴(yán)重的牙頜畸形常常涉及到面部長寬高三維空間的畸形，通常要選擇數(shù)種術(shù)式聯(lián)合起來才能完成畸形的矯治。對牙頜畸形的治療目的在于恢復(fù)正常的咬合關(guān)系，協(xié)調(diào)牙頜面的比例關(guān)系，同時達(dá)到改善面容的目的。單純的牙性錯畸形可通過正畸治療進(jìn)行矯治，對于骨性的牙頜畸形，則需以手術(shù)治療為主，術(shù)前、術(shù)后輔以正畸治療。下

2、面根據(jù)手術(shù)解剖部位，介紹幾種常用的外科正畸手術(shù)及其適應(yīng)證。1牙及牙槽骨外科正畸手術(shù)及適應(yīng)證1.1牙外科正畸手術(shù)這類手術(shù)主要是矯正單個牙的位置異常，主要有以下三種。單個牙外科正位術(shù)：此種方法為用牙鉗將扭轉(zhuǎn)或移位的牙齒強(qiáng)力正位，適應(yīng)證僅限于根尖發(fā)育完成的錯位牙;單個牙連同牙槽骨外科正位術(shù)：用薄骨鑿或細(xì)裂鉆將需正畸的牙的近遠(yuǎn)中牙間骨截開并超過根尖，造成該牙連同牙槽骨的人工骨折，然后移動到正常的位;牙間骨斷骨術(shù)：這種方法是在單個牙連同牙槽骨外科正位術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展起來的，將一組牙的牙間骨逐個截開來矯正一組牙和牙槽骨的畸形。以上兩種方法要求被矯正牙的牙間骨量要足夠多，無明顯牙周病，主要用于矯正上頜前

3、部擁擠錯位牙，扭轉(zhuǎn)角度及切端移位的距離不能過多。1.2牙槽骨段外科正畸手術(shù)這類手術(shù)的方式主要為根尖下截骨手術(shù)，適用于非骨源性牙及牙槽骨畸形，也可以作為正頜外科中的輔助性術(shù)式。主要術(shù)式有：下頜前部根尖下截骨術(shù)；下頜后部根尖下截骨術(shù)；下頜全牙弓根尖下截骨術(shù)。第一種術(shù)式目前在臨床廣泛用于下頜前部牙槽突畸形的矯正。2上頜骨外科正畸手術(shù)及適應(yīng)證2.1上頜骨前部截骨術(shù)此類手術(shù)包括前鼻手術(shù)在內(nèi)的3+3整塊骨段的移動，或是和兩個頜骨段的移動。主要適應(yīng)證是矯正上頜前部頜骨的前突、后縮、高度不足所致開頜和牙弓過窄。目前臨床常用手術(shù)方式為唇側(cè)齦溝底作水平切口，截骨后將3+3骨段向下折斷即可暴露腭側(cè)骨面便于截骨，腭側(cè)

4、不作切口為移動骨塊的營養(yǎng)蒂。經(jīng)大量臨床實(shí)踐證明，此術(shù)式操作方便、安全有效。2.2上頜骨后部截骨術(shù)此類手術(shù)主要適應(yīng)證是矯正因后牙牙槽突過高所致的前牙開和長面綜合征以及由于后牙弓過寬或過窄等造成的后牙正鎖和反畸形。常用手術(shù)方式為頰側(cè)齦頰溝底作水平切口，水平截骨，鑿開翼上頜連接，截斷尖牙區(qū)的牙槽突。用薄刃彎骨刀通過頰側(cè)骨截開處鑿斷腭側(cè)骨板，注意勿損傷腭側(cè)粘膜。因上頜后部頜骨與牙齦、腭、鼻底、上頜竇和牙周組織有豐富的血供，加上腭降動脈供血，移動骨塊成活率高，愈合快，牙髓活力及牙周組織恢復(fù)良好。2.3Le-Fort I型截骨術(shù)Le-Fort型截骨術(shù)是矯正上頜骨畸形的常用術(shù)式。其概念是按Le-Fort型骨

5、折線截骨，并使上頜骨折斷降下，整體移動上頜骨，矯正前后、垂直及水平方向的畸形。適應(yīng)證單純上頜畸形：上頜前突、上頜后縮、上頜不對稱畸形、開畸形；上下頜骨畸形：此類畸形涉及上下頜咬合關(guān)系，癥狀、體征往往交錯，如上頜后縮、下頜前突；上頜前突、下頜后縮。也可表現(xiàn)上、下頜垂直方向的畸形，如長面畸形和短面綜合征；咬合關(guān)系異常：上頜骨沒有明顯的畸形而下頜骨表現(xiàn)異常，手術(shù)僅移動上頜骨不能獲得良好的關(guān)系，適當(dāng)相應(yīng)的移動上頜骨以取得理想的咬合關(guān)系。手術(shù)方式及基本步驟.1切口前庭溝切開粘膜，切口不宜過長，以免造成頰脂墊外溢，同時增加上頜后部軟組織蒂，保證骨塊充分血運(yùn)。.2分離緊貼骨面分離上頜骨的前外側(cè)粘骨膜，顯露前

6、鼻棘、梨狀孔邊緣，向后緊貼骨面分離到翼上頜連接。仔細(xì)分離鼻底及鼻側(cè)壁的粘膜，防止造成穿孔，分離過程中如發(fā)現(xiàn)出血，可用小紗塊填塞壓迫止血。.3截骨按術(shù)前設(shè)計(jì)的截骨線，以矢狀鋸或來復(fù)鋸從梨狀孔邊緣截開至顴牙槽嵴，再用來復(fù)鋸截斷顴牙槽以后的骨板。在保護(hù)好鼻腔外側(cè)壁粘膜勿穿通的條件下，自上頜骨截骨縫中插入薄骨刀，鑿開上頜竇內(nèi)壁，用鼻中隔骨鑿鑿斷鼻中隔，彎薄骨刀鑿斷翼突上頜連接（圖1）,用上頜骨復(fù)位鉗使上頜骨下降折斷。圖1Le-Fort I型截骨線.4移動和固定按術(shù)前設(shè)計(jì)，用上頜骨鉗將上頜骨晃動至松動，用力牽引到設(shè)計(jì)位置，充分就位于咬合導(dǎo)板上，頜間牽引。以小鈦板螺絲在梨狀孔邊緣及顴牙槽嵴處固定。2.4改

7、良Le-Fort I型截骨術(shù)U型Le-Fort I型截骨術(shù)是將截骨術(shù)改良為在兩側(cè)眶下緣和上頜骨前壁作倒U字型截骨線，當(dāng)上頜骨前徙時，可改善上頜后縮同時伴有上頜骨前壁及眶下緣發(fā)育不足的畸形（圖2）。馬蹄形Le-Fort I型截骨術(shù)解決了當(dāng)常規(guī)Le-Fort I型截骨術(shù)上頜向上移位過大而使鼻腔縮小，影響呼吸道通暢的問題。當(dāng)在Le-Fort I 型截骨時，通過唇頰側(cè)截骨縫隙在腭側(cè)水平骨板作馬蹄形截骨，注意保征腭側(cè)粘膜完好，以免影響移動骨塊的血塊。使上頜移動時，腭側(cè)水平骨板不移動而保證鼻腔體積不縮小（圖3）。圖2改良Le-Fort I型截骨(V型)圖3馬蹄形Le-Fort I型截骨(腭側(cè)觀)2.5Le

8、-Fort II型截骨術(shù)Le-Fort II 型截骨術(shù)其截骨線相當(dāng)Le-Fort II型骨折線，包括鼻骨、上頜骨額突、部分眶內(nèi)壁和眶下緣內(nèi)側(cè)部。此類手術(shù)較 Le-Fort I 型截骨操作難度大，并發(fā)癥多，要求手術(shù)操作的要點(diǎn)和程序準(zhǔn)確，選擇好適應(yīng)證。適應(yīng)證上頜后縮伴鼻頜區(qū)和面中部發(fā)育不足手術(shù)方式及基本步驟.1切口手術(shù)進(jìn)路基本有二種方式，一種為頭皮冠狀切口加口內(nèi)切口，若眶下區(qū)暴露不好可加瞼緣皮膚切口。另一種為鼻根弧形小切口（或內(nèi)眥部斜行切口）加口內(nèi)切口。.2截骨先用薄骨刀自鼻額縫處截骨，骨膜剝離器剝出內(nèi)眥韌帶并使淚器保護(hù)推向前方，骨刀自鼻額縫截骨線橫向截開越過眶內(nèi)緣，繼而轉(zhuǎn)向下自淚溝后方截開眶內(nèi)側(cè)

9、骨板，并在眶下孔內(nèi)側(cè)截斷眶下緣。自口內(nèi)切口以矢狀鋸將眶下緣截骨線向下延續(xù)至梨狀孔下緣水平，繼而截骨線轉(zhuǎn)為水平走形，越過顴牙槽嵴下端向后至翼上頜連接（圖4）。彎骨刀截開翼上頜連接。薄骨刀鑿斷篩骨垂直板和梨骨，方向?qū)?zhǔn)后上頜棘即硬軟腭交界處，如鑿骨方向及深度有誤差易造成硬腦膜損傷和誤傷頸椎和氣管。圖4Le-Fort 型截骨線.3移動和固定用上頜鉗夾住上頜骨的鼻腭面逐漸用力搖動，同時自鼻額縫處以骨刀撬動，用力向前方牽引到應(yīng)矯正的位置，完全就位于咬合導(dǎo)板，以小鋼板螺絲在鼻額縫及顴牙槽嵴處固定，同時行頜間結(jié)扎。3下頜骨外科正畸手術(shù)及適應(yīng)證3.1下頜升支截骨術(shù)下頜升支截骨術(shù)是適合下頜前突畸形、牙合畸形、小

10、頜畸形、偏頜畸形等頜骨畸形的常用手術(shù)。其手術(shù)的方式多種多樣，現(xiàn)代常用的3種升支外科正畸技術(shù)為升支的水平截骨術(shù)、垂直及斜形截骨術(shù)、矢狀劈開截骨術(shù)。由于外科正畸技術(shù)的日趨完善、成熟，加上手術(shù)器械的進(jìn)一步改進(jìn)，下頜升支截骨術(shù)已完全可以通過口內(nèi)切口完成且避免下牙槽神經(jīng)損傷、升支內(nèi)側(cè)血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，口外切口的外科正畸技術(shù)應(yīng)盡量避免使用。升支的水平截骨術(shù)為在下頜孔上方1 cm處橫行將升支上1/3內(nèi)外側(cè)骨板水平斷離，但因截骨后骨接觸面小，顳肌和翼外肌的張力使上部骨段移位，骨愈合時間延長，頜間固定需10周以上，復(fù)發(fā)率高，因此，這一手術(shù)目前在臨床少有使用。垂直及斜形截骨術(shù)由于Shea牽開器（

11、亦可稱升支后緣牽開器）和Stryker直角型擺動鋸的使用，大大減小了口內(nèi)進(jìn)路手術(shù)操作的難度，因而在臨床上仍較廣泛的使用。其方法為垂直截骨線自乙狀切跡中點(diǎn)后方0.5 cm處垂直向下經(jīng)下頜孔后緣達(dá)下頜角前切跡，截骨線恰在升支寬度的中后1/3交界處，斜行截骨線為自乙狀切跡中點(diǎn)至下頜角或自乙狀切跡中點(diǎn)至升支后緣中點(diǎn)（圖5）。截骨后剝離升支近心骨段內(nèi)側(cè)面之翼內(nèi)肌附著，并將其推向升支后緣，撬起近心骨段使之重疊于遠(yuǎn)心骨段的外側(cè)。下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)由于其改進(jìn)增加了骨接觸面，手術(shù)的巧妙設(shè)計(jì)解決了下頜前徙這一正頜外科領(lǐng)域中的難題，而且手術(shù)操作更加簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，因而成為目前廣泛推廣使用的手術(shù)方式。

12、下面重點(diǎn)介紹該術(shù)式的手術(shù)方式及基本步驟。手術(shù)切口自口內(nèi)下頜升支前緣中點(diǎn)稍偏頰側(cè)沿升支外斜線方向切開粘骨膜，切口下端至第一磨牙頰側(cè)。剝離與暴露手術(shù)野用骨膜分離器從升支內(nèi)外側(cè)骨膜下剝離，外側(cè)只限于咬肌附離前方，內(nèi)側(cè)剝離時應(yīng)仔細(xì)注意保護(hù)下齒槽神經(jīng)束，繼續(xù)剝離下頜孔上方骨膜，并用彎的剝離器剝至升支后緣。矢狀劈開下頜支升支前緣縱形矢狀鋸鋸開，內(nèi)側(cè)在下頜小舌上方1.0 cm 處橫行來復(fù)鋸截斷內(nèi)側(cè)骨板，其前端與升支前緣矢狀截骨線相連，升支前緣劈開線下端斜向外下方，在第一、二磨牙之間外側(cè)骨板上垂直截骨。然后用升支劈開器自升支前緣進(jìn)入，將升支縱形劈開（圖6）。圖5下頜外支垂直、斜行截骨術(shù)圖6下頜升支矢狀劈開截骨

13、術(shù)截骨塊移動和固定下頜升支矢狀劈開充分，移動骨塊可以非常自如，按咬合導(dǎo)板重建新的咬合關(guān)系后，可在升支前下方以微型鋼板固定，也可以劈開后不做固定而靠頜間牽引固定。3.2下頜體部截骨術(shù)下頜體部截骨術(shù)可治療多種下頜骨畸形，截骨可經(jīng)拔牙部位、無牙間隙或兩鄰牙之間進(jìn)行。由于可做骨間固定，療效較為穩(wěn)定。適應(yīng)證下頜前突但后牙與上頜有良好咬合關(guān)系，行升支手術(shù)后退下頜會破壞后牙的咬合關(guān)系。上頜牙弓基本正常，而下頜牙弓過寬過長，升支手術(shù)雖可后退但無法矯正牙弓過寬所造成的反。下頜體截骨術(shù)，不但可縮短長度，還可適當(dāng)內(nèi)收近心骨段，減少下頜后牙弓寬度。升支手術(shù)中進(jìn)行的截骨后旋轉(zhuǎn)，可解決某些開畸形，但這是牙弓整體的旋轉(zhuǎn)，但

14、對咬合曲線嚴(yán)重異常的開，下頜體截骨更適當(dāng)。下頜體截骨術(shù)也可用于下頜體延長矯正下頜后縮。常見手術(shù)方式.1矯正下頜前突的體部截骨術(shù)式通常是在頦孔前方切除骨質(zhì)，避免損傷頦神經(jīng)，拔除第一前磨牙去骨。單純下頜前突不伴有開者，切除一矩形骨塊。伴有開者需切除一楔形骨塊，旋轉(zhuǎn)后移前部骨段關(guān)閉開（圖7）。還可將截骨線設(shè)計(jì)為梯形，去骨后向后滑動，以增加兩骨段之間的接觸面（圖8）。如截骨部位設(shè)計(jì)在頦孔之后，則應(yīng)先去除截骨處骨皮質(zhì)，找出下牙槽神經(jīng)加以保護(hù)，再行去骨移動。圖7下頜體部楔形截骨術(shù)圖8下頜體部梯形截骨術(shù).2矯正下頜后縮的體部滑行手術(shù)手術(shù)方式與體部梯形截骨術(shù)式基本相同，需注意的是水平截骨線要足夠長，以便截骨塊向前移動后，兩骨段有足夠接觸面，截骨前移后的間隙需植骨。如手術(shù)中有可能損傷下牙槽神經(jīng)，也需先去骨皮質(zhì)，解剖下牙槽神經(jīng)加以保護(hù)。4頦成形術(shù)及適應(yīng)證鼻頦關(guān)系對