關(guān)于二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審工作的實施實施方案

1、關(guān)于二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審工 作的實施方案作者:日期:關(guān)于二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審工作的實施方案各科室：為進一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提升醫(yī)院服 務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕妼χ嗅t(yī)藥服務(wù)的需求， 根據(jù) 根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、國家中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī) 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）要求，我院將正式啟動二級 甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，為確保創(chuàng)建工作有序、有力、 有效推進，結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫 徹落實科學(xué)發(fā)展觀，認真按照國家中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī) 院評審標(biāo)準(zhǔn)及省中醫(yī)藥管理局工作要求，注重發(fā)揮中醫(yī)特色 優(yōu)勢，切實做

2、好各項工作，促進醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院 服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會效益有明顯提 升；持續(xù)推進學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級評審，進 一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向，不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機 制，提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)院全面、協(xié) 調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、組織保障1 .成立以院長為組長的“二甲”中醫(yī)醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo) 小組（見附件1）,各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能科室及各科室按 照工作職能各負其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負責(zé)等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，做好與上級主管部門及各相關(guān)單位的 請示協(xié)調(diào)運作工作。2 .成立“二甲”中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作辦公室（見附件 2）,負責(zé)等級評審的具體工作

3、，制定全院實施方案、各階 段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級評審 工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋， 完成評審達標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。3 .全院分為管理、醫(yī)療及藥事、門診及護理、院感、醫(yī) 技、宣傳協(xié)調(diào)等六個督導(dǎo)工作組（見附件3）,每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負責(zé)，按照國家中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評 審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）和近幾年開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活 動的要求及專家組督導(dǎo)意見，做好組織實施、自查整改、評 審迎檢工作。4 .各督導(dǎo)工作組、職能科室、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實 施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實， 加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建

4、冊歸 檔、宣傳動員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。5 .全院各科室（組）在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室 的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責(zé)下，責(zé) 任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標(biāo)計劃、醫(yī) 院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。6 .各科室須指定一名文字能力強、反應(yīng)快、工作勤奮的人員作為科室資料員三、目標(biāo)任務(wù)1 .順利通過省中醫(yī)藥管理局對我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的 評審。2 .通過評審達標(biāo)，進一步明確中醫(yī)發(fā)展方向，發(fā)揮中醫(yī) 藥特色優(yōu)勢，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合 理的人才梯隊，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。四、工作步驟與要求

5、宣傳動員、學(xué)習(xí)實施方案和落實評審標(biāo)準(zhǔn)階段（2012年7-8月）1 .召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作 安排和工作要求，成立評審達標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督 導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將國家中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評 審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）落實到相關(guān)科室責(zé)任人。2 .各督導(dǎo)工作組、職能科室組織人員認真學(xué)習(xí)實施方案、國家中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）,結(jié)合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提 由的意見和建議，逐條比對、找由差距、查漏補缺、制定落 實方法，迎接等級評審。3 .各臨床科室要重點落實關(guān)鍵性醫(yī)療制度，落實病歷書寫規(guī)范，加強三基訓(xùn)練4 .各醫(yī)技科室，要認真按

6、照國家中醫(yī)藥管理局二級中 醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管 理的規(guī)定，逐條對照、逐條落實。5 .各專業(yè)委員會要認真按照國家中醫(yī)藥管理局二級中 醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）要求，及時進行回顧性的 補充和完善。6 .根據(jù)評審達標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、 簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，在本院內(nèi)網(wǎng)建立 專門欄目，及時公布評審達標(biāo)工作動態(tài)和最新工作狀況，營 造評審達標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。7 .等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組、等級評審工作辦公室及各督導(dǎo)組、 各職能科室要結(jié)合階段性工作及具體情況，及時召開各種會 議，研究分析、制定工作落實方法，總結(jié)分析工作開展情況。自查準(zhǔn)備、自

7、評整改階段（2012年8月一2012年12月）1 .各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照國家中醫(yī)藥管理局 二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）及近幾年中醫(yī)管理 年活動反饋意見，結(jié)合醫(yī)院具體情況，加大管理力度，按照 職能抓好、落實好以下工作，每周有工作重點，每周有檢查 考核。全面建設(shè)醫(yī)院文化， 推行“以人為本”服務(wù)理念，建立充 分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價值觀念體系， 建立并不斷完善行為規(guī)范體 系。加強職工職業(yè)道德教育和行風(fēng)建設(shè)，弘揚“大醫(yī)精誠”、“醫(yī)乃仁術(shù)”的傳統(tǒng)醫(yī)德。相關(guān)科室記錄完善、文檔齊全。 （責(zé)任科 室：院辦公室）嚴格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法 律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實

8、各級各類人員崗 位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，認真進行排查和調(diào)整，杜絕 非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨執(zhí)業(yè)行為。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、人事科）認真落實院科兩級管理責(zé)任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安 全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé) 任人，護士長是科室護理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，充 分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié) 調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科）發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理組織作用，嚴格按照綜合目標(biāo)考核 管理。充分發(fā)揮醫(yī)院管理委員會以及醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、 病案、藥事、院感、檢驗、輸血等管理委員會的職能和作用。 院科兩級質(zhì)量管理組織要充分履行職

9、責(zé)，按照國家中醫(yī)藥 管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）認真開展相 應(yīng)工作。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、）加強醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量。加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì) 量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的 管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強化零缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行整理規(guī)范，確保知 情告知落到實處。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部）加強重點學(xué)科建設(shè)，提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引 進、應(yīng)用和推廣，切實做好科研工作，各專業(yè)獨立開展的診 療技術(shù)項目達到標(biāo)準(zhǔn)要求。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科、護理部）加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認真按照二級醫(yī) 院財務(wù)管理和信息管

10、理的要求，進一步加強住院環(huán)境、后勤 配套實施的改造，不斷優(yōu)化門診急診工作流程，著力為病人 及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。（責(zé)任科室：財務(wù)科、后勤科）強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴” 培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、專科醫(yī)師培訓(xùn)及低年資護士規(guī)范化培 訓(xùn)工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行 風(fēng)整治和民主評議工作，要求全體醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行法律法 規(guī)，依法行醫(yī)。（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部、科教科）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。以愛崗敬 業(yè)精神和樂于奉獻精神規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風(fēng)，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全， 為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)。

11、（責(zé)任科室：護理部）2 .各職能科室、臨床醫(yī)技科室對照國家中醫(yī)藥管理局 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版），逐項分析， 查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標(biāo)。各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標(biāo)工作方案，對照國家中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo) 準(zhǔn)（2012年版），把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排 項分析，逐條落實，責(zé)任到人。尤其對差距較大的項目，要 有相應(yīng)的整改措施、改進方案。科室有條件能完成的項目， 要指派專人負責(zé)，限期完成。 需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列由問題或項目的名稱 及解決的意見建議 2012年11月20日前報分管職能部門， 職能部門2012年11

12、月30日前報分管院領(lǐng)導(dǎo)。各督導(dǎo)組、 科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個評審項目的分值。各臨床醫(yī)技科室要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點抓好2012年法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，切實按照核心制度，把科 室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)療缺陷和安全 管理等情況立即進行補充和完善，各類記錄本要書寫質(zhì)量 好、有一定內(nèi)涵、記錄及時規(guī)范，基本反映了科室管理的真 實性、連續(xù)性和持續(xù)性。各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認真開展質(zhì)量管 理活動，2010年開始質(zhì)量管理記錄要反映由計劃、實施、 控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映由環(huán)節(jié)質(zhì)量 的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過

13、程。強化“三基三嚴”培訓(xùn)，加強繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核及心肺復(fù)蘇 100%達標(biāo)，每年的考核要有試 卷，科室有計劃，考核結(jié)果有反饋和處理意見。各督導(dǎo)工作組組長、各職能部門負責(zé)人除做好本組、 本部門的評審達標(biāo)工作外，還要負責(zé)分管范圍內(nèi)科室、專業(yè) 達標(biāo)工作，加強指導(dǎo)和支持，幫助解決實際困難。3 .各部門、各科室按評審達標(biāo)工作的實施情況，要有計 劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決 不丟失。4 .各職能部門、各科室按照國家中醫(yī)藥管理局二級 中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）要求，進一步規(guī)范、 完善各類資料，時間涵蓋為 2010年至2012年，應(yīng)有詳實 的原始材料做支撐，完成

14、評審材料的準(zhǔn)備。匯報材料和評審 工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述 準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實，及時上報。5 .各督導(dǎo)組按照國家中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院等級 評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版），由組長親自組織對各科室評審 工作進行督導(dǎo)和全面自查，2013年1月10日前完成自查及 督促整改。6 .醫(yī)院統(tǒng)一組織，邀請有關(guān)專家，模擬評審方式，進行一次全院性評審達標(biāo)內(nèi)審，對醫(yī)院評審達標(biāo)工作進行全面考 評驗收，于2013年1月20日前完成。7 .評審工作辦公室收集、整理全套評審達標(biāo)自查資料, 報醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省中醫(yī)醫(yī)院評審委員會遞交評審請示書及相關(guān)材料，此項工作于2013年2月20日前完成。持續(xù)

15、改進、評審迎檢階段（2013年2月）1 .根據(jù)內(nèi)審評分情況，持續(xù)改進。填寫好相關(guān)材料報省 中醫(yī)醫(yī)院評審委員會。2 .改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、 綠化、潔凈與溫馨，營造醫(yī)院等級評審的氛圍。3 .全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技 術(shù)、扎實的評審達標(biāo)匯報材料，迎接省中醫(yī)醫(yī)院評審委員會 的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。4 .宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員 和接待人員責(zé)任到人。五、工作重點及考核落實評審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點以國家中醫(yī)藥管 理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）為準(zhǔn)。各科室 要將2010年至2012年下發(fā)的各類文件、通知進行收集、 整理、

16、歸類成冊。按照國家中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評 審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版），需要書面分析材料的必須完善， 需要統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各科室配合 完成的，由醫(yī)院評審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。對傳染病漏報瞞報遲報、違規(guī)開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、 使用過期變質(zhì)失效藥品、 丟失病案、 醫(yī)生私自外生診治病人等違規(guī)情況實行倒扣分。各督導(dǎo)工作 組、各職能科室要嚴加管理，加強督導(dǎo)，認真排查，嚴禁以 上行為發(fā)生。將等級評審達標(biāo)工作納入每月的綜合目標(biāo)考核管理， 加大考核獎懲力度，各督導(dǎo)組、職能科室為院級考核單位， 科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進行考核。各督導(dǎo)組、職能科室將 根據(jù)實施方案和國家中醫(yī)藥管

17、理局中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn) （2012年版）加大管理考核力度，及時進行布置、落實、 指導(dǎo)，不定期進行督查。各督導(dǎo)組、職能部門、領(lǐng)導(dǎo)小組辦 公室統(tǒng)一安排的督查，督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會議 形式分析報告，報告要反映由復(fù)評達標(biāo)工作的專項內(nèi)容與進 展情況。各質(zhì)量委員會的負責(zé)人為委員會評審達標(biāo)第一責(zé)任 人，相應(yīng)的工作報告由其負責(zé)上報。醫(yī)院等級評審達標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對評審 工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、 資料準(zhǔn)備粗陋倉促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴格實行責(zé)任 倒查和責(zé)任追究。評審達標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對工作成績顯著、有突生 貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以

18、全院 表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)崗 的重要依據(jù)。（五）評審達標(biāo)工作堅持“誰主管，誰負責(zé)”的工作責(zé)任制,領(lǐng)導(dǎo)小組組長負總責(zé)，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)分管部門的評審工 作，同時負責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科 室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事 宜報領(lǐng)導(dǎo)小組決定。評審達標(biāo)具體工作按國家中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院 等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）中明確的責(zé)任科室和科主任 負責(zé)，各科室主任是評審達標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級干部 要在評審達標(biāo)工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場,保證評審達標(biāo)各項工作扎實有效。醫(yī)院等級評審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要 全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、 各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照國家中醫(yī) 藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）和實施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動，立足本職，加強自律， 從我做起，從細節(jié)做起，