二甲復(fù)審檢查表---急診科

1、臨床科室檢查評分表（急診科） 科室： （ 時間： 年 月曰）檢查人員： 得分：49.5 檢杳內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 單項(xiàng)總分 扣分理由 單項(xiàng)得分 1 1 查看：科室有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)具體安排；課程設(shè)計(jì)、 培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。 科室未進(jìn)行具體安排扣 1 1 分。安排不符合要 求扣 1 1 分，記錄整理不完善扣 1 1 分。 3分 3 2 2 查看：各科室每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練并備有記 錄，保存至專門文件夾?？剖医M織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并掌握榮 成市第二人民醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 ，并組織考試或提問， 有試卷或記錄，并保存至專門文件夾。 未進(jìn)行防災(zāi)訓(xùn)練扣 2 2 分，未組織學(xué)習(xí)扣 1

2、 1 分， 未進(jìn)行考核扣 1 1 分。 3分 未進(jìn)行防災(zāi)訓(xùn)練扣 2 2 分 1 3 3 提問：患者的權(quán)利和義務(wù)等規(guī)章制度，看科室醫(yī)務(wù)人員 是否知曉患者的合法權(quán)益。 查看：現(xiàn)場抽查兩份病歷，查看是否及時進(jìn)行告知，告知是 否到位，對患者進(jìn)行告知的冋時， 能提供可替代的診療方案。 對實(shí)施手術(shù)、麻醉、咼危診療操作、特殊診療（如化療）或 輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情冋 意手續(xù)。 訪視：詢問患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師姓名，對診療方案 是否了解，醫(yī)師溝通是否到位。 醫(yī)務(wù)人員不知曉患者的合法權(quán)益扣 1 1 分，病 歷中告知記錄不到位每處扣 1 1 分，患方對基 本告知內(nèi)容不了解扣 1 1

3、 分。 3分 3 4 4 提問:1.:1.科室醫(yī)務(wù)人員是否知曉接待患者投訴的行政職能科 室的方位及其電話。2.2.科室人員是否了解患者投訴如何與職 稱晉升、纟貝效考核掛鉤。 查看：科室對各項(xiàng)涉及本科室的投訴有處理規(guī)定及記錄。 醫(yī)務(wù)人員不知曉接待患者投訴的行政職能 科至的方位及其電話、不知曉患者投訴與職 稱晉升、績效考核掛鉤分別扣 1 1 分。無處理 規(guī)定扣 1 1 分，無記錄扣 1 1 分。 3分 3 5 5 提問：醫(yī)師對安全不良事件上報(bào)制度的知曉情況 查看：不良事件處理及上報(bào)（包括藥物、器械、 醫(yī)療、護(hù)理及投訴等）情況 醫(yī)師不知曉安全不良事件上報(bào)流程及途徑 扣 1 1 分。未按要求及時處理及

4、上報(bào)扣 1 1 分， 未保存上報(bào)表扣 0.50.5 分。 2分 2 6 6 查看：科室有針對各科特色制定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工 作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。 有科室典型案例的剖析。 無相關(guān)講課資料、培訓(xùn)記錄或照片等扣 1 1 分。 1分 1 檢杳內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 單項(xiàng)總分 扣分理由 單項(xiàng)得分 7 7 查看：有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人， 分工明確?？剖屹|(zhì)控手冊完成及時及內(nèi)涵。 提問：質(zhì)量與安全管理小組成員知曉各自職責(zé) 科室質(zhì)量與安全管理小組分工不明確扣 1 1 分，科至質(zhì)控手冊完成不及時扣母項(xiàng)扣 0.50.5 分，點(diǎn)評無內(nèi)涵扣 1 1 分。成員不知曉職 責(zé)扣 1

5、1分。 3分 3 8 8 查看：醫(yī)療工作制度培訓(xùn)文件夾及培訓(xùn)記錄本 提問：醫(yī)療核心制度知曉情況 培訓(xùn)進(jìn)度緩慢扣 1 1 分，培訓(xùn)記錄不完善扣 1 1 分。醫(yī)療對核心制度知曉不到位扣 1 1 分。 3分 制度不熟練 2 9 9 查看：有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)并考核，有記錄。抽查病歷，查看是否 按規(guī)范、指南進(jìn)行。 提問：醫(yī)師對專業(yè)常見、多發(fā)病掌握情況。 未培訓(xùn)扣 1 1 分，考核無記錄扣 1 1 分。抽查病 歷，診療方案有違規(guī)范、指南扣 1 1 分。醫(yī)師 對指南、規(guī)范（常見?。┱莆詹坏轿豢?1 1 分。 3分 1010 查看：科室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)文件夾，是否進(jìn)行月、

6、季度指標(biāo) 分析點(diǎn)評，點(diǎn)評是否到位。 未按時點(diǎn)評扣 1 1 分。點(diǎn)評不到位扣 1 1 分。 3分 3 1111 查看：開展臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。 文件夾整理完善。包括是否對每位入徑患者進(jìn)行滿意度調(diào)杳 ， 每季度是否對監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行匯總與分析 開展不到位扣 2 2 分，文件夾整理不完善 1 1 分， 滿意度調(diào)查不到位扣 0.50.5 分，未及時對監(jiān)測 指標(biāo)進(jìn)行匯總與分析扣 0.50.5 分 3分 1212 提冋：重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種 急診搶救流程。 杳看：有重點(diǎn)病種登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。 科室成員不知曉本科室重點(diǎn)病種急診搶救 流程扣 1 1

7、分，記錄不完善扣 2 2 分。 3分 1313 提冋：患者丨大安全目標(biāo)內(nèi)容，科至人員對患者安全目標(biāo) 的知曉率90%90% 查看：針對其中涉及的制度進(jìn)行培訓(xùn)、考核，有記錄 科室成員不知曉患者十 分，未培訓(xùn)扣 1 1 分， 大安全目標(biāo)內(nèi)容扣 1 1 考核無記錄扣 1 1 分。 3分 回答不完整- -0.50.5 2.5 1414 提問：醫(yī)護(hù)人員知曉識別患者身份至少應(yīng)冋時使用姓名、 住院號兩項(xiàng)。 查看：科室組織全員學(xué)習(xí)患者身份確認(rèn)制度及查對制 科室成員不知曉識別患者身份的使用項(xiàng)目 扣 1 1 分，無培訓(xùn)、考核記錄扣 1 1 分。 2分 回答完整 2 度，培訓(xùn)有記錄，培訓(xùn)后有考核記錄。 1515 提問

8、：一名醫(yī)師 “危急值項(xiàng)目和處理流程知曉”情況 追蹤：危急值處理，查看危急值登記本及當(dāng)日病程記錄 （通過 電子病歷系統(tǒng)） 不知曉本科室常見危急值項(xiàng)目扣 1 1 分，不知 曉處理流程扣 1 1 分。危急值登記漏登扣 1 1 分， 登記不全扣0.50.5 分，病程無體現(xiàn)扣 0.50.5 分。 4分 4 1616 查看：會診制度洛實(shí)到位，包括會診醫(yī)師資質(zhì)、 會診時限、 會診記錄書寫是否規(guī)范。提問：醫(yī)師對會診制度知曉情況。 會診制度落實(shí)不到位扣 2 2 分 2分 制度不熟練 1 檢杳內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 單項(xiàng)總分 扣分理由 單項(xiàng)得分 1717 杳看：住院診療活動實(shí)行分級管理。診療小組的組長由副 主任醫(yī)師及以上

9、人員擔(dān)任。 提冋：各級醫(yī)師知曉本崗位職責(zé)與技能要求。 診療活動無明確分級管理扣 2 2 分，診療小組 組長資質(zhì)不符扣 0.50.5 分，醫(yī)帥不知曉本崗位 職責(zé)扣0.50.5 分。 3分 1818 杳看：單病種管理資料完整，抽杳病歷，杳看單病種各質(zhì) 控點(diǎn)是否落實(shí)。 單病種管理資料不完整扣 1 1 分。杳看病歷， 各質(zhì)控點(diǎn)未按規(guī)定完成每處扣 0.50.5 分。 3分 1919 杳看：科室醫(yī)師切實(shí)落實(shí)隨訪制度，對每一位隨訪范圍內(nèi) 的患者進(jìn)行隨訪，資料完整。 未開展隨訪工作扣 2 2 分，資料不完整扣 1 1 分。 3分 3 2020 杳看：三基三嚴(yán)管理是否按計(jì)劃進(jìn)行，資料是否完善。 未按計(jì)劃進(jìn)行扣

10、2 2 分，資料不完善扣 1 1 分。 3分 3 2121 杳看：有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理方案；能 為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施： 提問：科室人員知曉醫(yī)院入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科相關(guān)制度 及服務(wù)流程。 無相應(yīng)方案扣 1 1 分，無便民措施扣 1 1 分。醫(yī) 師對制度知曉程度不足扣 1 1 分。 3分 無處理方案 2 2222 杳看：每月科室質(zhì)控手冊中“抗菌藥物合理應(yīng)用科室月點(diǎn) 評表”是否如實(shí)、及時填寫。抽杳病歷，杳看抗菌藥物使用 是否符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。 填寫不及時或點(diǎn)評不到位扣 1 1 分。抗菌藥使 用不符合規(guī)范扣 1 1 分。 2分 2 23

11、23 杳看：抽杳病歷，杳看醫(yī)囑中主要用藥是否在病程記錄中 有明確的用藥依據(jù)及分析。發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)上報(bào) 提問：醫(yī)師熟悉并執(zhí)行超說明書用藥管理規(guī)定 醫(yī)囑中主要用藥病程中無說明扣 1 1 分。未如 實(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng)扣 1 1 分，醫(yī)師對規(guī)定不 知曉扣 1 1 分 3分 2424 查看：有輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。 提問：臨床醫(yī)師對輸血相關(guān)制度知曉率 100%100% 未進(jìn)仃培訓(xùn)扣 1 1 分，記錄不完善扣 0.50.5 分。 醫(yī)師知曉程度不足扣 0.50.5 分。 2分 2 2525 查看：對準(zhǔn)備輸血的患者查血型及感染篩查。輸血記錄、 知情冋意書書寫規(guī)范、完整。有輸血不良

12、反應(yīng)及其處理預(yù)案， 記錄及時、規(guī)范。臨床用血管理文件夾填寫完善。 未進(jìn)行檢查血型及感染篩查扣 1 1 分。記錄不 完善或不規(guī)范扣 1 1 分。無輸血不良反應(yīng)及其 處理預(yù)案扣 1 1 分，記錄不及時、規(guī)范扣 1 1 分。 3分 3 2626 查看：抽查病歷，查看患者病情評估表 元成是否及時、 完整。病歷內(nèi)容能夠體現(xiàn)“患者病情評估結(jié)果為診療方案提 供依據(jù)” 患者評估不到位扣 2 2 分 2分 檢杳內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 單項(xiàng)總分 扣分理由 單項(xiàng)得分 2727 查看：抽查病歷，查看診療方案是否是根據(jù)患者的病情評 估合理制定。上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn) 簽子，并在病歷中體現(xiàn)。 診療方案未根據(jù)患者

13、評估制定扣 2 2 分，診療 方案未經(jīng)上級醫(yī)師審核扣 1 1 分。 3分 2828 查看：科室質(zhì)控書冊中運(yùn)行病歷點(diǎn)評是否按時完成，點(diǎn)評 有內(nèi)涵。 未按時進(jìn)行運(yùn)行病歷點(diǎn)評扣 2 2 分，點(diǎn)評無內(nèi) 涵扣 1 1分。 3分 3 2929 查看：科室對本科室平均住院日控制有規(guī)定或具體措施， 并有數(shù)據(jù)分析及改進(jìn)措施。 無相關(guān)規(guī)定扣 1 1 分，數(shù)據(jù)分析不到位扣 1 1 分， 無改進(jìn)措施扣 1 1 分。 2分 回答冋題不全面- -1 1 1 3030 查看：科室對住院時間超過 3030 天的患者管理到位，作為 科室大查房重點(diǎn)，有評價分析記錄。 管理不到位扣 2 2 分，記錄不完善扣 1 1 分。 2分 3

14、131 查看：科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目履行審批手續(xù)， 對新技術(shù)、 新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨 訪評價，并備有記錄，存入新技術(shù)新項(xiàng)目管理文件夾 。 提問：醫(yī)務(wù)人員知曉新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度及新技 術(shù)、新項(xiàng)目等需先上報(bào)倫理委員會審核。 開展新技術(shù)未經(jīng)過審批扣 1 1 分，記錄不完善 扣 1 1 分。對制度知曉不到位扣 1 1 分 2分 3232 查看：科室對本專業(yè)有創(chuàng)診療進(jìn)行管理，備有有創(chuàng)診療特 別是高風(fēng)險(xiǎn)診療操作人員資質(zhì)能力的登記記錄 未進(jìn)行管理扣 2 2 分，記錄不完善扣 1 1 分。 2分 3333 查看：科至對本專業(yè)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)仃動態(tài)管理到位，記錄元 整。 管理不到位扣 2 2 分，記錄不完善扣 1 1 分。 2分 3434 查看：科室進(jìn)行一二三類醫(yī)療技術(shù)管理，一類醫(yī)療技術(shù)上 報(bào)醫(yī)務(wù)科，二三類醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過審批后開展?？剖以\療項(xiàng)目 不“超范圍”。 提問：醫(yī)務(wù)人員知曉威海市立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理 辦法醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度 并按規(guī)定執(zhí)行。科室開展第 三類技術(shù)、器官移植等需先上報(bào)倫理委員會審核。 醫(yī)務(wù)人員不知曉相關(guān)規(guī)定扣 1 1- -2 2 分。 2分 3535 查看：抽查 2 2 份病歷，查看科室對圍手術(shù)期管理是否到位， 重點(diǎn)查看醫(yī)師資質(zhì)、術(shù)前準(zhǔn)備、知情冋意、風(fēng)險(xiǎn)評估、安全