護(hù)士延續(xù)注冊(cè)審核材料

1、洛陽市護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核材料申請(qǐng)人姓名：證 書 編 號(hào)：原注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：所在行政區(qū)域：材 料 編 號(hào)：填表說明（所有項(xiàng)目均為必填項(xiàng)目）1. 本表供護(hù)士申請(qǐng)延續(xù)注冊(cè)時(shí)使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3. 本表的第1、2、3項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第4項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫， 第5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5. 申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學(xué)歷。6申請(qǐng)人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7. 申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8. 申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主

2、任護(hù)師、主任護(hù) 師、未評(píng)定。9. 擬聘用人工作單位意見中，單位法定代表授權(quán)者可以是職能部門負(fù)責(zé)人。10. 護(hù)理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”。“在崗”類別：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù) 理專業(yè)教育；在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù) 理中心從事護(hù)理學(xué)術(shù)交流及研究等工作的護(hù)士?！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中從事非護(hù)理工作的護(hù)士。 不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得延續(xù)注 冊(cè)。11. “工作類別”項(xiàng)中：臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的 人員。護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長以上行政職務(wù)或各 級(jí)衛(wèi)

3、生行政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)院校或中等衛(wèi)生/ 護(hù)士（理）學(xué)校專職從事護(hù)理教育人員。 護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社 區(qū)護(hù)理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù) 理人員。其他指非上述人員。洛陽市護(hù)士延續(xù)注冊(cè)審核登記表姓 名執(zhí)業(yè)證書編號(hào)工作聯(lián)系電話單位提交材料一覽表單位審驗(yàn)縣、區(qū)衛(wèi)生市衛(wèi)生局局審查審核1護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表2.護(hù)士健康體檢表3.護(hù)士執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件5、身份證復(fù)印件6、其它（返聘證明、戶口本復(fù)印件）審驗(yàn)人員簽名：（單位）（縣、區(qū)局）（市局）護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1

4、本表供申請(qǐng)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3 .本表的第1、2、3項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第4項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 填寫，第5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5. 申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6. 申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7. 申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者 其他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年 月 日1 申請(qǐng)人情況此處粘貼 小2寸近期免 冠彩色照片姓名

5、性另U民族出生日期年月日國籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請(qǐng)人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作崗位在崗口不在崗口 退休返聘 在崗類別工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時(shí)間年月日3 .申請(qǐng)人簽名4 申請(qǐng)人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日5 注冊(cè)機(jī)關(guān)意見（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由：A.健康狀況不符合要求；B.被處暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)處罰期限未滿的；C被衛(wèi)生行政部門注銷

6、注冊(cè)期間；D.不在護(hù)理崗位；E.未按照規(guī)定期限申請(qǐng)延續(xù)注冊(cè);F.其它。注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫日期姓名性另y出生年月近期小2寸彩色正面免冠照片身份證號(hào)聯(lián)系電話工作單位（畢業(yè)院校）請(qǐng)您如頭提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在母 項(xiàng)后面打2）精神病有無口癲癇病有無口癔癥有無口嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥有無口吸食、注射毒品史有無口嚴(yán)重的心臟病、心肌病有無口慢性腎炎有無口尿毒癥有無口傳染性疾病有無口影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有無口內(nèi)科血壓/ mmHg心臟醫(yī)師意見呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)系統(tǒng)其他簽名身高cm體重Kg醫(yī)師意見外皮膚頸部科脊柱四肢關(guān)節(jié)簽名肛門生殖器其他眼 科裸眼視力右矯正視力右色覺功能醫(yī)師意見左左眼底其他簽名耳聽力左耳米右耳米醫(yī)師意見鼻喉唇腭嗅覺科耳鼻咽喉其他簽名心電圖檢杳醫(yī)師簽名：胸部X線檢查醫(yī)師簽名：腹部超聲檢查醫(yī)師簽名：化驗(yàn)單粘貼處（必查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能）主檢醫(yī)師簽字：體檢醫(yī)院公章年月日身份證復(fù)印件粘貼處醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件（需復(fù)印首頁及最新校驗(yàn)記錄頁）護(hù)士執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件粘貼處其它申請(qǐng)護(hù)士延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊(cè)人員登記表縣區(qū)衛(wèi)生局、醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（公章）填報(bào)時(shí)間：年 月曰序號(hào)姓名所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)工作類別是否在崗在崗類別備注注：1、工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他；2、 “在崗”類別：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；在醫(yī)學(xué)院、