2019年臨床麻醉學(xué)雜志：術(shù)中應(yīng)用羥乙基淀粉維持血容量血漿膠體滲透壓的變化

1、術(shù)中應(yīng)用羥乙基淀粉維持血容量血漿膠體滲透壓的變化摘要 目的 觀察非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB ）中 輸注6%羥乙基淀粉130/0.4（萬(wàn)汶）血漿膠體滲透壓（COP）的變化。 方法選擇34例行OPCAB手術(shù)的患者（NYHA IH ），麻醉誘導(dǎo)時(shí) 開(kāi)始輸注萬(wàn)汶至血管吻合完畢，總量控制為2530 ml kg-1。分別于萬(wàn)汶輸注前（T。）、離斷乳內(nèi)動(dòng)脈后（）、橋血管吻合完畢時(shí)（T2）監(jiān)測(cè)血 漿COP,觀察血流動(dòng)力學(xué)，記錄輸液量，失血量，血紅蛋白（ Hb）, 紅細(xì)胞比積（Het）和心臟指數(shù)（CI）。結(jié)果手術(shù)過(guò)程血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn) 定，T°、T2三個(gè)時(shí)段的COP均在正常值范圍。Ti失血量為

2、120 30 ml，輸注萬(wàn)汶998 110 ml，血漿COP由T。的21.7 1.4 mmHg升至 22.31.3 mmHg （p<0.05）; T2 時(shí)段失血量為 778 179 ml，輸注萬(wàn)汶 2190 135 ml，血漿COP降至21.51.4 mmHg，與T。相比不具有顯著 性差異（p<0.05）。T2時(shí)段的Hb和Het比T。下降明顯（p<0.05），但仍保 持在安全范圍。T2時(shí)段的CI比To有顯著提高（p<0.05）。結(jié)論 失血量 低于10.9 ±2%血容量時(shí)，輸注萬(wàn)汶27.9 2.5 ml kg-1，血漿COP相 對(duì)恒定。關(guān)鍵詞6%羥乙基淀粉130

3、/0.4;血漿膠體滲透壓 COP;非體外 循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)OPCABChanges of plasma colloid osmotic pressure after hydroxyethyl starch infusion during operationLIU Yang ZHANG Yong-qian WU Di YUE YunAbstrct Objective The effects of 6% hydroxythyl starch 130/0.4 (voluven) infusion on plasma colloid osmotic pressure (COP) were stu

4、died in patients during off-pump coronary artery bypass (OPCAB) surgery. Methods Thirty four patients (NYHA I H ) underwent OPCAB were in fused with voluve n at a dose of 25 30 ml g from induction of anaesthesia until the end of bypass. We determined COP at beginning of infusion (T 0), after the tra

5、nssection of artery (T1) and at the end of bypass (T2). Hemod yn amics, requireme nt for voluve n, blood loss, Hb, Hct and cardiac index (CI) were record consequently. Results Circulatory con diti ons were gen erally stable duri ng operatio n. In three measureme nt poi nts, the COP were always withi

6、n the no rmal ran ge. AtiT patie nts received 998 110 ml of V oluve n, the loss of blood was 120-30 ml, the COP in creased sig nifica ntly compared to Td (p<0.05): from 21.71.4 mmHg to 22.3 - 1.3 mmHg; At T 2, patients received a totle of 2190135 ml of Voluven, the loss of blood was 778 179 ml, t

7、he COP decreased to 21.5 1.4 mmHg. It was similar at both T 0 and T2 (p>0.05). Hb and Hct were always with in no rmal ran ge, but decreased sig nifica ntly at T2 compared to To (p<0.05). CI were higher at T2 than To (p<0.05).Conclution When the loss of blood was below 10.9 ±1.2% of blo

8、od1volume, infusion of voluven at an average dose of 27.9_2.5 ml kg_ can main tai n COP at stable level.Key words 6% hydroxythyl starch 130/0.4; Colloid osmoticpressure (COP); Off-pump coronary arteral bypass (OPCAB)血漿膠體滲透壓（COP）主要由血漿蛋白（主要是白蛋白和纖維 蛋白原）形成，可對(duì)抗血漿中水份向血管外轉(zhuǎn)移，對(duì)于調(diào)節(jié)毛細(xì)血管 內(nèi)、外水分的正常分布，維持血漿容量和預(yù)防組織水

9、腫具有重要作用。 在手術(shù)過(guò)程中，外科操作和術(shù)中出血可能造成血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)， 而術(shù)程的合理輸液可以補(bǔ)充有效血容量、維持正常的血漿COP，這兩者都將直接影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、組織灌注以及愈后。 目前，血漿代用品一一6%羥乙基淀粉130/0.4 （萬(wàn)汶TM，Voluven） 在術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用。萬(wàn)汶不僅可以提供穩(wěn)定可靠的容量效應(yīng)和持 續(xù)時(shí)間，還能夠改善心排量和體內(nèi)氧運(yùn)輸 。萬(wàn)汶作為高COP的人 工膠體液，在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB ）中大劑量應(yīng)用對(duì)血漿COP的影響尚無(wú)報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)監(jiān)測(cè) OPCAB中輸注 萬(wàn)汶后血漿COP的變化，研究膠體液在維持血漿 COP方面的作用

10、， 從而為圍術(shù)期制定安全有效的輸液方案提供依據(jù)。資料與方法一般資料 選擇NYHA IH級(jí)擇期行OPCAB的患者34例（男24例，女10例），年齡4572歲，體重6278 kg,體表面積（BSA ） <1.8 m2。經(jīng)冠脈造影顯示均為冠狀動(dòng)脈三支病變，其中5例曾行冠脈腔內(nèi)支架置入（PTCA）術(shù)。所有患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF ）> 50%血紅蛋白（Hb） >120 g L-1，血漿白蛋白 支5 g L-1，血漿滲透壓為 280310 mmol L-1，無(wú)肝腎功能不全及凝血功能異常。若術(shù)前合并室 壁瘤、瓣膜病、對(duì)羥乙基淀粉過(guò)敏或術(shù)中出血量>25%血容量、血管吻合過(guò)程需要輸

11、血及血漿者排除本實(shí)驗(yàn)。麻醉方法 所有患者于入手術(shù)室前30 min肌注安定10 mg、嗎啡 10 mg、東莨菪堿0.3 mg。入室后面罩吸氧，在ECG、SpO2監(jiān)測(cè)下建 立外周靜脈通路，局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè) MAP 。麻醉誘導(dǎo)采用靜 注咪達(dá)唑侖0.030.05 mg kg-1、依托咪酯0.2 mg kg-1、舒芬太尼12 kg-1、阿端0. 10.15 mg kg-1，氣管插管后機(jī)械通氣，依血?dú)饨Y(jié)果 調(diào)整呼吸參數(shù)，維持PaCO2在3540 mmHg。經(jīng)右鎖骨下靜脈置入三 腔中心靜脈管，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入 Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管（7 F, Baxter, Irvine, CA,美國(guó)），用Bax

12、ter Edwards心輸出量和Viridia 24 c血液動(dòng)力學(xué) 監(jiān)測(cè)儀（Hewlett-packard公司，美國(guó)）、連續(xù)監(jiān)測(cè)心排血指數(shù)（CI）、 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）和中心靜脈壓（CVP）。麻醉維持采用靜 脈持續(xù)泵注異丙酚， 按需間斷追加舒芬太尼和阿端。 術(shù)中維持血流動(dòng) 力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，持續(xù)泵注硝酸異山梨醇 （0.050.1 mg kg-1 min-1 ），根 據(jù)需要靜脈泵注多巴胺（38陽(yáng)kg-1 min-1 ）。手術(shù)過(guò)程 所有手術(shù)由同一組外科醫(yī)生完成。 胸部正中切口， 縱 劈胸骨，取左乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈備用。 離斷左乳內(nèi)動(dòng)脈前給予肝素 150U kg-1，維持全血激活凝血時(shí)間（ACT

13、 ） >350 s。用心臟固定器固定目標(biāo)血管，行左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支原位端側(cè)吻合，然后大隱靜脈與左回旋支、第一對(duì)角支和/或鈍緣支、右冠等目標(biāo)血管行遠(yuǎn)端吻合， 最后行大隱靜脈近端與升主動(dòng)脈前壁吻合。 所有病人均行橋血管血流 定量測(cè)定，確認(rèn)每根橋血流滿(mǎn)意。冠脈血管吻合完成后靜注魚(yú)精蛋白， 以1: 1的比例拮抗肝素效應(yīng)。應(yīng)用自體血液回收儀（Haemonetics, cell saver 5+ 2005, USA）回收術(shù)野中的出血。手術(shù)時(shí)間為 45 h。輸液方法 麻醉誘導(dǎo)前靜脈預(yù)注乳酸林格液（RL ） 58 ml kg-1, 誘導(dǎo)即刻開(kāi)始輸注萬(wàn)汶（北京費(fèi)森尤斯卡比有限公司），并根據(jù)MAP、 HR

14、、CVP調(diào)整補(bǔ)液速度。術(shù)中萬(wàn)汶輸注總量控制為 2530 ml kg-1, 其余容量需要用 RL補(bǔ)充，維持CVP 712 mm Hg, PCWP 612 mm Hg,尿量12 ml g-1 -h -1。術(shù)中維持Hb > 90 g L-1（有明顯心肌缺血 時(shí)則Hb> 100 g L-1 ）、Hct >28%，監(jiān)測(cè)血漿COP前不輸血（包括自 體血）和血漿。血樣采集及監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別于萬(wàn)汶輸注前（T。）、離斷乳內(nèi)動(dòng)脈后 （T1）、橋血管吻合完畢時(shí)（T2）應(yīng)用抗凝注射器抽取靜脈血1 ml于BMT- 923 膠體滲透壓測(cè) 定儀（德國(guó)，Osmomat 050, Gonotex, Berlin

15、, molecular cut-off at 20 kDa）測(cè)定血漿 COP，同時(shí)經(jīng)血?dú)夥治鰞x（GEM Premier 3000）檢測(cè)Hb、Hct。記錄術(shù)中輸液量，失血量（血 液回收儀儲(chǔ)血量和敷料含血量）及尿量。統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)士 標(biāo)準(zhǔn)差（x二s）表示。組間米用隨機(jī)區(qū)組方差檢驗(yàn) （two-way ANOV A） 進(jìn)行處理，并用SNK法進(jìn)行兩兩比較。P <0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。結(jié)果入選患者一般資料見(jiàn)表1。所有患者均順利完成OPCAB手術(shù)， 平均搭橋3.0土 0.3支，搭橋時(shí)間1.3 ±0.2 h。血管吻合過(guò)程中有2例患 者出

16、血> 25%血容量（> 20 ml kg-1）,需在測(cè)定血漿 COP前輸血而被 排除本實(shí)驗(yàn)。術(shù)中麻醉平穩(wěn)，MAP、HR控制在正常范圍，CVP、PCWP保持 穩(wěn)定（表2 ），且在T。、Ti、T2三個(gè)時(shí)段差異無(wú)顯著性 （P >0.05 ）, T2 時(shí)段的CI比To顯著提高（表2, P <0.05）。To、T1、T2的血漿COP均在正常值范圍（表3）。To血漿COP為 21.71.4 mmHg ,血漿 COP升至 22.31.3 mmHg,與 T。相比，差 異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05 ）; T2血漿COP降至21.5 1.4 mmHg , 與T。接近，兩個(gè)時(shí)段間差

17、異無(wú)顯著性 （P >0.05）。T1和T2的萬(wàn)汶輸注劑量分別為998 110 ml和2190 135 ml，輸 注最大劑量為33 ml kg-1，截至T?時(shí)段RL輸注總量為825 110ml。T1出血量為120 233 ml, Hb和Het分別由T0的138.3 3.7 g L-1和 45.6-0.9%下降至124.1 10.6 g L-1和41.13.9%,兩個(gè)時(shí)段差異不具 有顯著性（P >0.05）; T2出血量為 778 179 ml （13.8 W%血容量）,Hb 和Het分別下降至95.7 7.5 g L-1和28.5 3.4%,與T。相比差異具有顯 著性（P <0

18、.01）。血漿COP測(cè)定完畢，自體血均回輸給患者。11例患者由于凝血 原因輸注了血漿討論眾所周知，有效的血容量和正常的血漿 COP 是保證良好的組織 灌注、避免細(xì)胞代謝紊亂和器官功能損害的關(guān)鍵。血漿COP 過(guò)低，液體向組織間隙轉(zhuǎn)移，聚積在肺、心肌、腸壁及外周組織引起水腫。 當(dāng)血漿COP低于16 mmHg，可能出現(xiàn)呼吸功能、心肌功能、腸道運(yùn) 動(dòng)功能障礙以及傷口愈合延遲2,3;較高的血漿COP可以降低血中乳 酸的含量 4，提高肺氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性、以及改善肺組織顯微結(jié)構(gòu) ，降低外周及肺血管阻力。不過(guò)血漿COP過(guò)高則降低腎小球?yàn)V過(guò)， 致患者少尿甚至無(wú)尿， 不利于腎保護(hù)及術(shù)后腎功能恢復(fù)。 液體治療是

19、術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)， 尤其是大手術(shù)需謹(jǐn)防手術(shù)和麻 醉過(guò)程出現(xiàn)血液稀釋和血漿 COP的下降。OPCAB手術(shù)失血較多， 術(shù)程既要保證足夠的心輸出量， 又要防止心臟過(guò)負(fù)荷， 保持血漿 COP 接近生理狀態(tài)以避免組織和肺水腫 8，擴(kuò)容方式的選擇尤為重要。據(jù)報(bào)道，心臟手術(shù)中輸入13001800 ml晶體液的擴(kuò)容效果僅相 當(dāng)于膠體液（7501800 ml）的1/6，并且導(dǎo)致血漿COP顯著下降， 增加了肺水腫、心功能損害和出血量增多的危險(xiǎn) 7-12;而輸入人工膠 體液能提高血漿COP,隨之產(chǎn)生的擴(kuò)容作用可以增加心臟前負(fù)荷和 心排指數(shù)， 通過(guò)提高組織氧合和氧運(yùn)輸， 利于防止圍術(shù)期心肌缺血和 并發(fā)

20、癥的發(fā)生 13,14,尤其適用于高齡和心臟部位的大手術(shù) 15,16。目前 術(shù)中晶體液與膠體液的輸注選擇還沒(méi)有定論。血漿 COP 作為血液特 性的重要指標(biāo),反映了維持血容量的能力,術(shù)中監(jiān)測(cè)血漿 COP 為合 理補(bǔ)液提供了依據(jù)。萬(wàn)汶屬第三代 HES,為中分子量、低取代級(jí)，分子滲透壓為308 mosmrL-1(36.7 1.2 mmHg),血管內(nèi)保留時(shí)間4 6 h,可達(dá)100%的擴(kuò)容效果17，每天最大安全用量為50 ml - kg-118-20。萬(wàn) 汶通過(guò)穩(wěn)定血漿COP、維持COP與PCWP的壓力梯度來(lái)維持血管內(nèi) 有效容量。我們?cè)贠PCAB術(shù)中首先應(yīng)用RL補(bǔ)充基礎(chǔ)液體需要，麻 醉誘導(dǎo)開(kāi)始后血管擴(kuò)張，

21、有效血容量相對(duì)不足，應(yīng)用大劑量萬(wàn)汶擴(kuò)容 至血管吻合完畢，少量RL補(bǔ)充組織間質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)液以及尿液?jiǎn)适А?術(shù)中COP監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：以膠體液輸注為主的輸液方式在失血量較 低時(shí)（120_30 ml），由于萬(wàn)汶的高COP特性，輸注998 110 ml萬(wàn)汶能 顯著提高機(jī)體血漿COP （正常范圍）；隨著手術(shù)進(jìn)展，失血量增多至 778士 179 ml，輸注萬(wàn)汶2190±135 ml替代血漿的丟失，COP達(dá)術(shù)前水 平，即血管吻合過(guò)程輸注 27.9 2.5 ml kg-1萬(wàn)汶能達(dá)到機(jī)體血漿 COP 的相對(duì)恒定?？梢?jiàn)大劑量萬(wàn)汶在冠脈搭橋術(shù)中維持血漿COP方面作用明顯2122。術(shù)中機(jī)體血漿COP的變化除了與

22、出入量相關(guān)外，據(jù)報(bào)道麻醉也 可能是導(dǎo)致血漿COP下降的因素之一，因此非生理?xiàng)l件下血漿COP 的測(cè)定可以作為輸液方式正確與否的參考。另外，在不輸注血液制品前提下，補(bǔ)充膠體液在多大限度還能維持血漿COP在正常范圍還將受到失血（白蛋白丟失）的速率和量的影響，因此容量治療除了參考 血漿COP外，還應(yīng)結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及 Hb和Het。該實(shí)驗(yàn)除了 兩例患者因?yàn)槌鲅?25%血容量而被排除實(shí)驗(yàn)外，其余患者血管吻 合過(guò)程血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，CVP平穩(wěn)，CI較術(shù)前顯著提高，Hb和 Het均在安全范圍而無(wú)需輸血。研究結(jié)果提示在 OPCAB術(shù)中，失血量13.8 ±.2%血容量情況下，輸注大劑量6%羥乙

23、基淀粉130/0.4能夠使患者血漿COP處于正常范圍，是手術(shù)容量治療的理想選擇。表1患者一般情況(X _s )n=32 (男 22 女 10)年齡(yr)62.住 6.9體重(kg)73.6一 2.1體表面積(BSA)2.仁 0.2LVEF(%)62.0： 5.5Hb(g L-1)138.3 3.7Hct(%)45.6 0.9表2患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化(n=32, x_s)ToT1T2MAP(mmHg)77.3 12.869.7 9.372.2 8.1HR(bpm)61.6-8.475.9 6.583.2 9.7CVP(mmHg)7.6-2.77.9-2.67.7 2.1PCWP(mmHg)1

24、0.5-4.19.8-2.29.7 3.22Cl(ml.min.m )2.2-0.52.4-0.42.9 0.6*注：T2 與 To相比，*P <0.05表3患者術(shù)中血漿COP、Hb/Hct和出入量的變化(n=32, x_s)ToTiT2COP (mmHg)21.7 ±.422.3 ±.3*21.5 ±.4-1Hb(g L )138.3 13.7124.1 10.6*95.7 7.5*Hct(%)45.9 1.941.1 3.9*28.5 3.4*出血量(ml)-120土 30778土 179尿量(ml)-260土 50750： 108萬(wàn)汶劑量(ml)-99

25、8 1102190 135RL(ml)235 50235 50825 110注：Ti、T2與 To相比，*P <0.05, * P <0.01參考文獻(xiàn)：1. Chen S, Zhu X, Wang Q, et al. The early effect of V oluven, a novel hydroxyethyl starch (130/0.4), on cerebral oxygen supply and consumption in resuscitation of rabbit with acute hemorrhagic shock. J Trauma. 2009 ;

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