傅子恒：醫(yī)保一體化機制革新探索

1、傅子恒：醫(yī)保一體化機制革新探索     本文作者：傅子恒作者單位：上海財經(jīng)大學公共經(jīng)濟與管理學院 一、引言 建立覆蓋城鄉(xiāng)的、統(tǒng)一的社會保障體系，已經(jīng)列為我國政府未來十年發(fā)展的目標。近年來，許多地區(qū)因地制宜進行了積極的探索，如各地以“新農(nóng)保”、“新農(nóng)合”為名推行的農(nóng)村社會保障試點；對于城鎮(zhèn)低收入群體，各地推出了財政轉移支付支持的專項救助扶助措施。一些地區(qū)探索出的適合本地實際的做法，形成了具有各自特色的不同模式，如“江陰模式”、“新鄉(xiāng)模式”、“番禺模式”；若干城市如四川成都、樂山，浙江嘉興，江蘇常熟、無錫等地還進行了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一

2、制度建設的探索。這些帶有地域與時代特色的經(jīng)驗做法，經(jīng)一些學者的總結而上升到理論認識的高度，給其他地區(qū)提供了寶貴的經(jīng)驗借鑒。其中，廣東省湛江市的探索所形成的“湛江模式”，將城鄉(xiāng)統(tǒng)合、社會醫(yī)療福利水平整體提升與激勵、監(jiān)督機制相結合，取得了突出的成效，值得研究總結以及進一步的探索。本文試圖對這一模式進行全方位解剖以揭示其成功的途徑，同時也指出了其不足之處，并提出了相應的建議。 二、“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”與“三位一體”“湛江模式”解讀與評價 “湛江模式”的創(chuàng)新之處在于以下三個方面：一是參保覆蓋范圍實現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村“并軌”，成為全國為數(shù)不多的基本醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)初步統(tǒng)合的城市；二是由政府主導引入

3、商業(yè)保險機構參與社會基本醫(yī)療保障建設，醫(yī)保資金實現(xiàn)了由政府、商業(yè)保險公司、個人“三位一體”進行統(tǒng)籌，在不增加個人負擔的前提下，使得參保者醫(yī)保水平大幅提高；三是社保資金管理、使用、報銷、監(jiān)管實行政府商業(yè)公司“聯(lián)合管理”，醫(yī)保資金使用與管理以及參保人報銷效率得以明顯提升（見圖1和圖2）。 在我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度中，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障與農(nóng)村醫(yī)療保險是兩個完全割裂、相互獨立的體系。以戶籍作為“身份認定”標準，城鎮(zhèn)居民適用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法，實行“個人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”相結合的制度，個人繳費按各自戶籍或工作所在城市平均收入的一定比例動態(tài)（年度）確定與調整，醫(yī)保資金的最終落實按照個人

4、社會（單位）財政三方統(tǒng)籌。農(nóng)村基本醫(yī)療保險一般實行個人固定繳費辦法，醫(yī)保資金通過財政補助農(nóng)民合作方式進行統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)醫(yī)保在保障模式、管理體制、保障水平等各個層面都呈現(xiàn)“二元性”特征，農(nóng)保水平較城鎮(zhèn)差距較大。在城鎮(zhèn)與農(nóng)村保險制度中，商業(yè)保險作為一種獨立的體系，只起到滿足差異化需求的、補充的作用。 根據(jù)城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展結構和人口特征，我國社保一般實行“22”制度板塊模式：以農(nóng)業(yè)人口為主的市縣區(qū)域，城鎮(zhèn)居民占比較小的，可以將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合，實行“新農(nóng)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！钡幕踞t(yī)療保障體系；以城市人口為主的市區(qū)，農(nóng)業(yè)人口比例較小，一般將新農(nóng)合并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，實行“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”模

5、式的城市居民基本醫(yī)療保障體系。“湛江模式”介于二者之間，其創(chuàng)新之處在于兩制“并軌”引入商業(yè)保險介入基本醫(yī)療保障體系政府與商業(yè)機構聯(lián)合經(jīng)營、管理，構成“湛江模式”的核心。 湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌運行，首先解決了因兩種醫(yī)保制度繳費標準懸殊、統(tǒng)籌層次不同所造成的居民參保積極性不高、財政統(tǒng)籌基金調劑能力較弱的問題?！罢拷Ｊ健钡闹贫仍O計做到了政府、商業(yè)保險公司、醫(yī)院等醫(yī)療服務機構、參保個人（患者）等各市場主體“多方共贏”：政府財政投入與個人醫(yī)療費用支出節(jié)約，而患者醫(yī)療保障水平得以提高；商業(yè)保險公司優(yōu)化了自身的經(jīng)營模式，提升了“協(xié)同效應”；醫(yī)療服務機構擴大了經(jīng)營規(guī)模，提高了收入；醫(yī)

6、療保障資金的監(jiān)督與管理效率與效果得以優(yōu)化。此外，就行業(yè)規(guī)范而言，新模式也起到了優(yōu)化醫(yī)療資源配置的作用，為解決由信息不對稱等原因導致的道德風險、逆向選擇等行業(yè)失范問題的治理積累了經(jīng)驗。 參保人醫(yī)療保障水平提升體現(xiàn)在以下方面：一是醫(yī)療費用報銷限額提高；二是居民參保覆蓋率與就醫(yī)比率提高而人均住院費用降低；三是居民參保覆蓋率大幅提升；四是參保人員費用報銷方便程度大為提升：新機制對患者報銷實行“一個窗口、一個平臺、一個系統(tǒng)、一次結算”。依托這“四個一”，湛江居民可自主選擇全市182家定點醫(yī)院中的任何一家就醫(yī)看病、異地和雙向轉診，并且做到報銷“立等可取”，解決了長期困擾居民因居住地與醫(yī)療資源分布

7、不均限制造成的看病不便等疑難問題。 創(chuàng)新帶來了政府醫(yī)療投入以及管理成本的節(jié)約，同時改進了管理效率。與商業(yè)保險公司合作之后，依托后者在人力成本、管理網(wǎng)絡、辦公平臺等方面既有的資源，政府相關投入減少了約800多萬元。同時，新機制在不增加編制的情況下，帶來了行政管理費用的節(jié)約。與此同時，通過合作，政府部門還降低了獨自推行基層醫(yī)療衛(wèi)生服務和構建衛(wèi)生信息平臺的風險，避免了不必要的人員擴編以及低層次上的系統(tǒng)重復建設，節(jié)約了資源，同時提高了醫(yī)療監(jiān)管水平。 新機制推動了醫(yī)療服務機構職能優(yōu)化并朝著資源分配“均等化”方向改進：基層機構拓展了業(yè)務范圍，獲取更多的客戶，提升了自身的服務水平，增加了

8、收入與發(fā)展后勁；大型醫(yī)療機構部分緩解了服務壓力，優(yōu)化了服務結構，控制了支出成本，提升了患者滿意度。商業(yè)保險公司拓展了潛在的發(fā)展空間。僅從有形收入角度來看，被引入的人保健康公司2009年度暫時呈現(xiàn)收支倒掛狀態(tài)，尚沒有實現(xiàn)“保本微利”、收支基本平衡中略有節(jié)余的目標。但在與政府合作中，公司的業(yè)務模式與品牌效應得以拓展與強化。人保健康公司為參保群眾提供醫(yī)療保障責任超過了3500億元。通過參與醫(yī)保，宣傳了企業(yè)形象，推廣了服務，贏得了信任，使得人保健康的名字在湛江家喻戶曉，在強化品牌中擴展了其他險種的市場機遇，帶來了整體“協(xié)同效應”的提升。 創(chuàng)新同時促進了醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范發(fā)展。一是新模式在參保者繳

9、費水平不變、醫(yī)療支出降低、醫(yī)保水平提升的同時，減少了醫(yī)療資金投入過度依賴政府財政資金投入的壓力，所有超過基本報銷范圍之外的大額醫(yī)療補助均由商業(yè)保險公司承擔，分散了政府身上過于集中的風險，風險多元化分擔有利于行業(yè)的長期良性循環(huán)。二是新制度引入商業(yè)保險公司“醫(yī)保專員”全程參與監(jiān)督，對全市每家二級以上醫(yī)院派駐“駐院代表”進行專門管理，對小醫(yī)院定期與不定期派人巡視，那些違規(guī)醫(yī)療服務單位將被及時停止定點服務資格。這種機制安排在防止醫(yī)療機構創(chuàng)造“引致需求”以及醫(yī)護人員“道德風險”（如違背病患事實虛開大處方、進行無用檢查等）方面起到了積極的防護作用，從而有效控制了醫(yī)療費用的不必要支出，維護了政府與患者利益。

10、 三、基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)“一體化”制度創(chuàng)新“湛江模式”的啟示 湛江的探索給其他城市尤其是農(nóng)村醫(yī)保建設留下了許多啟示，提供了可供效仿與復制的范例。筆者認為其啟示可以總結為以下幾個方面： 啟示之一：我國醫(yī)療保障制度建設仍處于“起步”與“追趕”階段，各地區(qū)因發(fā)展階段不同體現(xiàn)出的巨大的差異性條件，給制度創(chuàng)新提供了廣闊的空間。我國社會保障制度應該實行地區(qū)差異化的目標模式，還是應實行“大一統(tǒng)”的目標模式，目前理論界尚未達成最終共識，但是無論是哪一種模式，根據(jù)我國改革開放一慣的“漸進性”特征，包括醫(yī)療保障在內的社會保障建設必定是以地區(qū)探索突破為路徑，再進行整體協(xié)同，實現(xiàn)先進帶動后

11、進、最終共同進步的目標。政策鼓勵探索創(chuàng)新，換言之，探索創(chuàng)新面臨的政策環(huán)境是寬松的。 啟示之二：制度創(chuàng)新其實并沒有那么難以實現(xiàn)?！罢拷Ｊ健敝袃H僅通過“政府購買”方式引進外部商業(yè)機構，即“牽一發(fā)而動全身”，帶來了效益與效率雙重的“杠桿”效應，它所強烈昭示的“示范效應”以及“可復制性”，正說明各地都具備實施的條件，而其他地區(qū)是否愿意創(chuàng)新償試，關鍵取決于地方政府的態(tài)度與決心。 啟示之三：創(chuàng)新探索的前提是相關責任主體思想觀念與認識的更新。對政府而言，應該開拓視野，力求在更廣闊的范圍內進行資源調配，將商業(yè)化公司納入宏觀調控的工具選擇；對商業(yè)機構而言，作為市場的經(jīng)營主體，如何與政府與其

12、他利益方良性互動，尋找與擴展新的業(yè)務模式，從長遠角度衡量利弊得失，實現(xiàn)自身整體綜合利益最大化，同樣存在一個眼界的擴展問題。市場經(jīng)濟中，基于“外部性”的存在，政府職責重在公共產(chǎn)品與服務的提供，商業(yè)機構致力于滿足市場的多樣化需求，而如果能夠超越“外部性”，發(fā)現(xiàn)將“外部性”進行“內部化”處理的有效途徑，找尋到將政府管理與市場調節(jié)進行統(tǒng)合的“交集”，就是創(chuàng)新。 啟示之四：“創(chuàng)意”需要具體細致的協(xié)調行動進行落實，政府在制度設計、機制改革中的職責與角色只能強化，不能弱化。公共決策體系是多方互動、博弈的結果，在社會委托代理體制中，政府既是委托責任主體，也是受托責任主體。政府接受公眾的全面委托利用行

13、政資源進行公共管理，同時將其中的部分管理職能委托給市場其他主體代為行使，其職責在于以下幾個方面：一是機構設置與人員配備，二是基礎財政投入，三是專項資金的統(tǒng)籌、監(jiān)管以及代理運用，四是各市場主體間的利益協(xié)調，五是規(guī)則制訂與資源的宏觀規(guī)劃、引導與調配。“湛江模式”成功的最根本保證就是政府主導。 啟示之五：多方共贏是機制長久運行的關鍵。政府干預市場的手段在強化管制中也需注重激勵，不同的市場主體有自已的利益，承認、尊重不同利益主體的利益差異，盡量滿足不同利益主體的合理訴求，做到風險與收益基本對稱，是制度設計應當考慮的基本前提。在“湛江模式”中，商業(yè)保險機構分擔了政府與參保人風險，需要取得相應的

14、收益補償，這是“外部主體”能否被成功“引進”以及機制長期良性運轉的前提。 啟示之六：與創(chuàng)新“廣度”有著巨大空間相對應，創(chuàng)新的“深度”沒有止境。湛江社會保障部門目前正在致力于將網(wǎng)絡化融入管理，推進用居民二代身份證取代醫(yī)療保障服務卡，記錄參保人的個人信息，實現(xiàn)醫(yī)療保障服務“一卡通”；強化社區(qū)醫(yī)保管理，推動建立統(tǒng)一的醫(yī)療救助“大醫(yī)?！?，力爭將城鄉(xiāng)醫(yī)保提高到一個新水平；進一步發(fā)揮商業(yè)保險在醫(yī)療保險中的功能，完善醫(yī)療保險的監(jiān)督約束機制，在方便參保人員看病的同時防止騙保等“逆向選擇”現(xiàn)象的發(fā)生。在前進的道路上，湛江的探索繼續(xù)給人們提供新的借鑒范例。 四、有待解決的問題：“湛江模式”的局

15、限及改進建議 以面向市場需求為導向的我國醫(yī)療保障建設剛剛經(jīng)歷十幾年的時間，制度建設從無到有、明顯帶有補課性質，決定了目前的成果都只是初步性、階段性的，“湛江模式”也不例外。站在歷史的高度，“湛江模式”的不足在于以下三個方面： 一是與帶有“二元”分割特征的“新農(nóng)?！薄ⅰ靶罗r(nóng)合”相比，湛江模式在保障水平方面雖然有較大的進步，但這種保障依然是低水平的。首先，城鄉(xiāng)“兩制”并軌覆蓋人群的共性是，收入屬于中低水平，為了減輕參保人負擔，制度設計了較低的繳費標準，人均年度幾十元的限額，決定了這種保障水平不可能很高。其次，與個人賬戶永續(xù)累積的城市醫(yī)保相比，并軌后的醫(yī)療保險依然是非累積性質的，

16、年度繳費對應的保障只能當年享用，這種不累加、不跨期的制度設計可能降低健康居民、尤其是年輕居民的參保熱情，進而可能影響資金統(tǒng)籌，尤其是當收入波動、或保費水平隨平均收入或醫(yī)療支出增加而提高的時候。 二是機制能否長久良性運行仍待時間檢驗。在湛江醫(yī)保體系中，從利益結構變化來看，參保人的利益提高最多，政府是其次的受益者，而新引入的商業(yè)保險機構目前依舊收支倒掛，雖然其著眼的是長遠的整體“協(xié)同效益”，站在企業(yè)投資角度，我們可以認為該項目剛剛處于“初始投資期”，尚未實現(xiàn)贏利，但長期來看，如果該“項目”總是處于收不敷出的“負的現(xiàn)金流”狀態(tài)，制度的長久運行是難以得到可靠保障的。另一方面，站在政府管理與參

17、保人利益保障角度，商業(yè)保險公司的介入在分散風險的同時也帶來了一定的風險，那就是政府或參保人可能對商業(yè)機構過度依賴的風險?；谏虡I(yè)機構在資金賠付、費用報銷、資金使用以及醫(yī)療機構運行監(jiān)督等方面對政府職能的部分替代（尤其是組織替代），假如二者在合作中出現(xiàn)“裂縫”，當利益沖突時，政府如何避免對商業(yè)保險機構的過度依賴風險，是一個必須事前嚴肅思考、并必須有預案的問題。 三是更大范圍的利益協(xié)調與配套落實問題。構建廣泛覆蓋的、適度普惠的、均等的、城鄉(xiāng)一體化的社會保障制度涉及政府工作以及社會經(jīng)濟生活的方方面面。政府支持不僅限于財政投入擴大，其協(xié)調、引導以及相應的配套保障是全方位的，涉及稅收、財政轉移支付以及其他眾多相關行政體制的改革配合。比如現(xiàn)行的戶籍制度對就業(yè)的限定，人員的跨地區(qū)流動涉及的醫(yī)保銜接問題，就業(yè)與收入分配公平問題，醫(yī)療資源不均衡問題等，都會對醫(yī)療保障制度的建設與實施直接或間接產(chǎn)生影響。作為服務職能的承擔者，政府在更大范圍內所擔當?shù)穆氊熞约白陨砀母锏耐七M，是決定包括醫(yī)療制度建設與改革最終能否成功的關鍵因素，當然這是一個“系統(tǒng)性”問題，而非湛江一市的“地區(qū)性”問題。