放射科報告書寫規(guī)范

1、影像診斷報告書寫規(guī)范 影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。一份規(guī)范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準(zhǔn)確。內(nèi)容包括以下部分：一. 一般項目：1.病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應(yīng)逐項填寫清楚。二.敘述部分：1.應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進行描述，描述應(yīng)簡潔、形象、貼切，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如：肺癌

2、的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應(yīng)對與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。2.意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。3.成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。三.診斷意見：在詳細描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表

3、現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進一步檢查的建議。四.醫(yī)師簽署：一份完整的影像診斷報告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對醫(yī)師”項簽名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師（士）和護理人員參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認和保存。診斷報告書寫質(zhì)量控制1、診斷報告書寫按報告單上的項目逐項填寫，“一般資料”要齊全，包括病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號，X線號/CT號/MRI號、攝片序號、攝片日期、報告日期、臨床診斷。2、“檢查名稱和檢查方法或掃描技術(shù)”要具體說明

4、，掃描及投照的確切起止范圍、層厚、層間距、掃描方式、增強情況應(yīng)描寫。3、“檢查結(jié)果”要闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，閱片要全面觀察，重點描述，按器官分級，分別描述，有病變時，詳細確切描述，說明病變部位、形態(tài)、大小、密度、邊緣與毗鄰關(guān)系、有無特征性改變，描述與結(jié)論應(yīng)保持原則性一致。追蹤復(fù)查，病例要作詳細前后對比，有影像及臨床特征的病例，必須按照規(guī)范的要求書寫影像報告結(jié)論。4、“影像學(xué)診斷”一般為一個或幾個疾病的名稱，結(jié)論要求定位基本準(zhǔn)確，定性不強求，但要有層次。診斷學(xué)意見包括：肯定性診斷意見；參考性診斷性意見：如考慮幾種診斷的可能，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過3個；建議性意見：提出進一步檢查或治療觀查的建議。5、報告必須簽名，包括書寫報告醫(yī)師及審核醫(yī)師簽名。報告單一式兩份（復(fù)寫），一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。審核醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。6、診斷報告發(fā)出時間普通診斷報告：急診一般要求：半小時內(nèi)出報告，急診報告注明檢查時間（時、分）和報告時間。門診2小時內(nèi)出報告，遇有特殊情況，應(yīng)向患者說明原因，特殊檢查24小時內(nèi)取報