病案管理制度流程全套

1、精心整理理目錄一、管理組織、醫(yī)院各部門對病案和病案管理的職責(zé)三、病案保管制度四、病案歸檔、借閱和復(fù)印管理制度五、病案管理獎懲制度六、病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)七、病案管理工作流程圖八、相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2、病歷書寫基本規(guī)范3、生院病歷內(nèi)容排序精品文檔九、相關(guān)表格1、移交病歷登記表2、病案借閱登記表(附：示蹤卡)3、病案復(fù)印登記表深紅醫(yī)務(wù)字200905號關(guān)于成立病案管理委員會的通知各科室：為了加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量，成立深圳紅十醫(yī)院病案管理委員會。(一)成員如下：主任：副主任：委員：(二)職責(zé)(1)對病案管理存在的問題，提由解決方案的建議。(2)定期抽取病案室對各病案

2、管理情況的報(bào)告。(3)監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院解決的實(shí)施情況。(4)審核申請新病案內(nèi)容、項(xiàng)目、格式的報(bào)告。(5)組織與病歷書寫有關(guān)的教育培訓(xùn)。(6)定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)病案委員會的工作。(三)會議制度時(shí)間：每季度第一個月的星期四下午5: 00召開參加人員：全體委員及有關(guān)人員參加主持：主任委員召集：醫(yī)務(wù)科內(nèi)容：研究討論病案質(zhì)量、病案管理等方面存在的問題、提由解決辦法或改進(jìn)操作的措施。附：1、各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任2、病歷保管制度3、病歷查閱及復(fù)制制度二00九年一月一日各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科 室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病

3、案管理應(yīng)實(shí)行分級責(zé)任管理，即分 院級、病案管理委員會和科室三級；由科室、病案室（醫(yī)務(wù)科兼）具體實(shí) 施。（1）桂號、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任準(zhǔn)確使用病案號。認(rèn)真填寫和仔細(xì)檢查病案首頁及病案各項(xiàng)內(nèi)容是否 準(zhǔn)確。嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。按病案整理要求收集和整理資料。 按病案歸檔存貯、供應(yīng)借閱制度和管理方法進(jìn)行系統(tǒng)的管理。對收集 整理好的病案進(jìn)行疾病編碼、分類。開展隨訪工作。（2）門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任1）住院醫(yī)師的責(zé)任：仔細(xì)詢問病史，注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。認(rèn)真書寫（記錄）病案。愛護(hù)保管好病案。2）護(hù)士的責(zé)任：按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄。保管好科室內(nèi)病案和其 它影像等資料。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交由院病案

4、。3）科主任（主治醫(yī)師以上）責(zé)任：按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)量和病案 管理工作。督促指導(dǎo)下級醫(yī)師寫好病案。組織由院（或死亡）病案的 討論，講評病案質(zhì)量并審簽病案。實(shí)行病案質(zhì)量目標(biāo)管理。與病案室 聯(lián)系配合工作，提由改進(jìn)病案質(zhì)量的建議。（3）醫(yī)技科室責(zé)任？認(rèn)真填寫檢查報(bào)告，堅(jiān)持查對，及時(shí)回報(bào)，盡量縮短 病人預(yù)約時(shí)間，防止延誤病情。（4）病案管理委員會責(zé)任培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識，督促并檢查指導(dǎo)全院各科室 的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量 和管理標(biāo)準(zhǔn)等。解決全院有關(guān)病案管理工作中的問題，組織病案展覽、 病案工作年會等。（5）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任？重視病案室的建設(shè)，特別是

5、技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。加強(qiáng) 對病案和病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮病案管理委員會和病案管理人員 的作用。教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價(jià)值，發(fā)揮 病案作用，以推動醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研和管理工作的發(fā)展。病歷保管制度1、門、急診病歷由患者自行保管。住院病歷自患者最后一次由院時(shí)間計(jì)算，保管年限不得少于 30年。病案原件的銷毀應(yīng)經(jīng)院長和或病案委員會批準(zhǔn)決定。2、住院病歷在住院期間由病區(qū)護(hù)理部保管；除醫(yī)務(wù)人員外，無關(guān)人員禁止翻閱病歷，但患者可就有關(guān)問題向主管醫(yī)師、護(hù)士咨詢。3、病人各種檢查、化驗(yàn)結(jié)論應(yīng)在由報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。4、住院病歷應(yīng)在病人生院當(dāng)天整理完畢，科級質(zhì)控應(yīng)在

6、三天內(nèi)完成，并送達(dá)病案管理部門，兩者須有移交記錄。5、院級質(zhì)控應(yīng)在一周內(nèi)完成，并整理歸檔。6、住院病歷因醫(yī)療活動等離開病區(qū)時(shí)，應(yīng)由本院工作人員攜帶和保管。7、任何機(jī)構(gòu)、個人要求復(fù)印、復(fù)制、查閱病歷必須由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，管理人員按規(guī)定完成復(fù)印等。8、本院工作人員查閱病案，不得將病案帶由病案室。9、存放病案庫房保持適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度，要有防火、防曬、防腐、防害和防污染等安全措施。病歷查閱及復(fù)制制度1、住院病歷查閱及復(fù)制由申請人提由，醫(yī)務(wù)科受理。2、申請人應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定中第十二、十三條的規(guī)定。3、病歷的復(fù)印、復(fù)制應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后進(jìn)行。4、復(fù)印、復(fù)制病歷時(shí)，由本院工作人員將病歷送

7、達(dá)指定地點(diǎn)，申請人在場的情況下完成。5、復(fù)印、復(fù)制內(nèi)容：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各類報(bào)告單、各 類同意書、手術(shù)及麻醉單記錄、護(hù)理記錄、由院記錄，除此之外其它項(xiàng)目 不予復(fù)制。6、申請人進(jìn)行相關(guān)登記確認(rèn)后，復(fù)制件加蓋醫(yī)院公章交申請人。7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，在規(guī)定完成病歷的時(shí)限后雙方在場共同封存病歷。8、病案管理部門應(yīng)設(shè)立病歷交接記錄本、病歷復(fù)制記錄本。9、復(fù)印復(fù)制病歷按規(guī)定收取工本費(fèi)。病案管理獎懲制度一、差錯：玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容。無借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自由 借病案。處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。病案責(zé)任性丟失，粘污，挖補(bǔ),涂抹，水浸，雨淋等。二、缺點(diǎn)：寫錯或計(jì)算機(jī)錄錯病案號。桂號明顯桂錯科別。

8、病案資 料項(xiàng)目未按規(guī)定填寫或錄入計(jì)算機(jī)。漢語拼音拼錯、寫錯。建重號病 案。歸檔病案排錯、插措。報(bào)告單歸檔（粘貼）錯。報(bào)告單處理未 按規(guī)定。（11）病案整理不合格?！敖栝啿“浮蔽窗磿r(shí)催還或注銷。（13）不按 制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。（14）發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病案，從庫 房隨意取走病案等。（15）醫(yī)療文書書寫未按規(guī)定時(shí)間完成。（16）由院病歷未按規(guī)定時(shí)間移交病案管理部門。（17）借由病歷未按時(shí)歸還。三、由現(xiàn)上述差錯之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，一例罰款100-500元；由現(xiàn)上述缺點(diǎn)之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，予以警告仍未整改，則一例罰款10-50元, 責(zé)任落實(shí)到具體個人。四、病案質(zhì)量評估成績優(yōu)秀者，參

9、照年底評估獎勵方案。病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1、住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（附表）2、護(hù)理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（附表）3、門診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（附表）病案工作流程圖醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法規(guī)，制定本規(guī)定。第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人 員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門

10、（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由 患者負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶 奪、竊取病歷。第六條除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露 患者隱私。第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。第八條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的

11、，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。在患者每次診療活動結(jié)束后 24小時(shí)內(nèi)，其門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)收回第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查 資料等在檢查結(jié)果出具后 24小時(shí)內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一 保存與管理。第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指 定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員

12、和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù) 責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列 要求提供有關(guān)證明材料：（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證 明；（二）申請人為患者代理人的， 應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、 申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬 的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死

13、亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān) 系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明， 患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定 證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第十四條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有 效身份證明后予以協(xié)助。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包

14、括：門（急）診病 歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào) 告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻 醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定 時(shí)限完成病歷后予以提供。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān) 控的部門或者專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員） 或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，弁在 申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無 誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明

15、印記。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專 （兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病 歷可以是復(fù)印件。第二十條門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。第二十一條病案的查閱、復(fù)印或者復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行。第二十二條本規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。第二十三條本規(guī)定自2002年9月1日起施行。病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求第一條

16、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、 查體、輔助檢查、診斷、治療、 護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，弁進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中 文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中

17、出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條，病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，弁由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法 執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改弁簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情 況認(rèn)定后書寫病歷。第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改 時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，弁保持原記錄清楚、可辨。第九條 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶 救結(jié)束后6個時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，弁加以注明。第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活

18、動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽 字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者， 在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者 近親屬，由患者近親屬簽署同意書，弁及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近 親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊

19、封面）、病歷記 錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、 民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥 物過敏史等項(xiàng)目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體 格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)

20、當(dāng)具體到分鐘。第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患 者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、 化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、 麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、 會診意見、上級醫(yī)師查房 記錄、死亡病例討論記錄等。第十七條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢 查獲得有關(guān)資料，

21、弁對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式 分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、 職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀 （或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況

22、、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另 起一段予以記錄。（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、 疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，妓膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，

23、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同 一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同人院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記 錄患者本次人院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十

24、條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)人出院記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)人院死亡 記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、 入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行 的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意 義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采

25、取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。第二十三條 病程記錄的要求及內(nèi)容。（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院。8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記 錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情 變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少

26、3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診 療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂?副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記

27、錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的 記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、 人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，

28、經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診弁同意 接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記 錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn) 入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日 期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情 況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、 主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等

29、。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病 情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī) 療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定的記錄。內(nèi)容包括申請會 診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、中 請會診的理由和目的，中請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所

30、作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。（十一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級 醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫

31、的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄， 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助 手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓 名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、 術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容 包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)

32、士簽名等。（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，弁由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的弁發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療 前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，弁由患者簽署同意 檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的弁發(fā)癥及風(fēng)

33、險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十六條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括人院日期、 出院日期、人 院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十七條死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括人院日期、 死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十八條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有 副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分 析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、