6超聲科質(zhì)量控制內(nèi)容及標準

1、六、超聲科質(zhì)量限制內(nèi)容及標準(一)科室治理1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生治理法律、法規(guī)和規(guī)章.(1)無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動.(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護士均已注冊.(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告.(5)實驗室工作客觀、公正、不受任何部門及經(jīng)濟利益影響.2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任.(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位責任.重點包括診斷報告書寫制度:X線及操作機保養(yǎng)制度；過失事 故登記及分析制度；財產(chǎn)保管及經(jīng)濟核算制度；交接班制度； 儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度,試劑治理,危險品及廢棄物 治理,教育培訓制度,信息反應制度,平安防護治理制度,

2、報 告審核與登記制度以及疑難病例討論制度,集體讀片制度,會診制度等.(2)本崗位的工作人員熟知其工作責任與相關規(guī)章制度.重 點是?中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?中華人民共和國傳染 病防治法?、?醫(yī)療事故處理條例?、?醫(yī)院工作制度?、?突發(fā) 公共衛(wèi)生事件應急條例?、?醫(yī)療廢棄治理條例?、?醫(yī)院傳染 治理方法?以及?放射診療治理規(guī)定?.3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章診療護理標準和常規(guī).醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、標準和常規(guī).4、制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務.(1)制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案

3、.(2)有與相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道.5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施.(1)科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施舉措.(2)科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓方案和實施目標.(3)每年對本科室專業(yè)技術人員的專科技術、科研繼續(xù)教育進行考評.6、科主任/學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先.(1)科主任/學科帶頭人具備承當縣市級以上(含縣市級)繼續(xù)教育工程或科研的水平.(2)科主任/學科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上(含縣市級)學術組織任委員以上職務.(二)患者效勞與患者平安1、醫(yī)療效勞的可及性與連貫性.(1)應盡力使患者從放射前、診療過程、取報告具有連貫性.(2)各項

4、醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)標準的要求.2、患者投訴與糾紛處理科室應建立投訴渠道,并有專人負責處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見.3、就診環(huán)境治理(1)科室應盡力向患者提供清潔、舒適、平安的就醫(yī)環(huán)境.(2)保護患者的隱私,尊重民族習慣、宗教信仰.4、嚴格執(zhí)行查對制度,準確識別患者的身份.(1)在各類診療活動中,必須嚴格執(zhí)行查對制度,應至少同時使用姓名、性別、床號 3種方法確認患者身份.(2)建立使用患者“腕帶作為標示 ,便于實施操作及其他診 療活動時辨識病人及病人標本的有效手段.5、主動報告醫(yī)療平安(不良)事件,重視臨界事件保證醫(yī)療質(zhì) 量.(1)醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療平安 (不

5、良)事件.(2)針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關的健康知 識教育,協(xié)助患方對各種影像/造影照射前期準備工作作由 正確理解與選擇.(3)主動邀請患者參與醫(yī)療平安治理,尤其是患者在接受相關檢查時.(三)急診檢驗質(zhì)量限制與持續(xù)改良增強急診檢驗質(zhì)量治理,不斷提升急診檢驗質(zhì)量.(1) 科室應設置相對獨立的急診超聲場所,醫(yī)護人員相對 固定,獨立排班.(2) 急診超聲工程能24小時滿足臨床需要. 急診檢查報告 及時,書面報告30分鐘內(nèi)完成.急診床旁檢驗 30分鐘內(nèi)到 達現(xiàn)場,及時完場超聲影像報告.(3) 不斷開展新的急診超聲工程,滿足臨床急診需要.(4)急診超聲應具有相應資質(zhì)人員對影像報告進行審批、

6、復 檢、發(fā)放及登記.(5)急診超聲質(zhì)量限制符合臨床影像質(zhì)量限制要求.(6)急診超聲影像醫(yī)院感染防控符合臨床影像醫(yī)院感染防控 要求.(四)臨床影像質(zhì)量限制與持續(xù)改良1、實行影像全程質(zhì)量治理,保證影像檢查質(zhì)量.(1)超聲診 療前質(zhì)量限制：科室應制定各項.超聲檢查工程患者準備 須知,并在預約時告知患者及相應臨床科室；特殊檢查項目預約時間不超過 48小時；科室對臨床醫(yī)師超聲檢查申請 單進行審查：做好超聲介入前的藥品、試劑及藥物過敏試 驗準備；做好藥物、試劑過敏等突發(fā)時間的搶救預案(2)超聲治療期間質(zhì)量限制：科室制定各專業(yè)超聲檢查操 作流程及技術標準；技術人員應嚴格執(zhí)行超聲檢查標準流 程和標準要求；科室

7、負責對超聲診療程序進行評審和確 認.(3)超聲診療后質(zhì)量限制：超聲檢查結(jié)果的審核發(fā)布、評價 和解釋由專人負責；超聲檢查后相關醫(yī)療廢棄物根據(jù)?醫(yī) 院感染治理方法?要求進行處理：超聲診療完畢后設備應 回復到起始功能狀態(tài)(4)建立過失及事故登記制度.對事故原因進行分析,有登記分析記錄.重視臨界事故,及時組織討論,從中吸取教訓,提 高診療質(zhì)量2、及時發(fā)放超聲診療報告,提升超聲診斷質(zhì)量.(1)超聲報揭發(fā)放及時,診斷準確,書寫標準：急診檢查結(jié)果及時進行報告；常規(guī)檢查結(jié)果報告時間30分鐘；特殊診療檢查報告時間W 48小時.(2)對超聲診斷報告分級審核及簽字.(3)對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽

8、字.(4)科室應對超聲報告陽性率進行統(tǒng)計,并有陽性率分析報告及改良舉措.(5)每周應進行疑難病例集體讀片及討論,必要時請臨床科室共同參與.(6)定期開展臨床隨訪,科主任或?qū)I(yè)負責人至少每半年向 臨床主動征求意見,提供改良效勞,滿足臨床工作需求.3、認真做好設備、儀器的保養(yǎng)、校準和試劑的治理,增強危險品限制.(1)建立科室儀器校準、保養(yǎng)操作規(guī)程 ,并有完整的校準、保養(yǎng)記錄.(2)科室應有專人負責設備、儀器的保養(yǎng)及校準.(3)要求強檢的計算器具(超聲設備)應定期強檢及時申請?zhí)?汰驗定不合格的設備.(4)對需要校準的儀器和臨床檢查結(jié)果有影響的輔助設備定 期進行校準.(五)醫(yī)院感染防控與持續(xù)改良1、根

9、據(jù)國家有關法律法規(guī)規(guī)章和標準常規(guī),制定并落實醫(yī)院 感染治理各項規(guī)章制度.根據(jù)?醫(yī)院感染治理方法?要求,落實醫(yī)院感染治理規(guī)章制度和工作標準,嚴格執(zhí)行技術操作標準和工作流程.2、陰道/直腸超聲檢查醫(yī)院感染防控.嚴格根據(jù)?醫(yī)院感染治理方法?要求,對使用過的探頭進行消毒滅菌.3、繼續(xù)教育與培訓.醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時.(六)儀器設備的治理與持續(xù)改良增強儀器設備的日常維護保養(yǎng)工作,增強協(xié)作維修.(1)設備在使用前,相關技術人員進行專業(yè)培訓 ,并取得上崗許可證(2)科室必須接受總務科維修人員的技術指導和治理要求.(3)科室應將設備儀器操作規(guī)程制成操作手冊或上墻明示.(4)科室應定期對設備儀器的功能狀態(tài)進行檢查.(5)科室應制定設備儀器違規(guī)操作的處分規(guī)定.(6)積極配合總務科建立設備儀器檔案.