中風(fēng)地護(hù)理的查房

1、針灸康復(fù)科護(hù)理查房病歷介紹：張興旺，男性，69歲，漢族，退休，主因左側(cè)肢體活動(dòng)不利，頭暈伴 惡心3天于2012年8月17日由門診以中風(fēng)收入院，患者于入院前 3天無明顯 誘因出現(xiàn)頭暈，惡心，偶有視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無嘔吐，左側(cè)肢體活動(dòng)不利。自 服“腦心通膠囊、鹽酸氟桂利嗪”等藥物，上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂于今日來 我院就診。既往腦梗塞病史8月余，左側(cè)肢體活動(dòng)不利。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染 病史，已婚，配偶及子女均體健。體格檢查：T:36 C, P:60次/分，R:16次/分，BP:120/60mmHg 。形體適中，營(yíng)養(yǎng)良好，意識(shí)清楚，面色少華，言語流利， 清晰，左側(cè)肢體活動(dòng)不利，左肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活

2、動(dòng)時(shí)稍有疼痛， 可獨(dú)立起坐， 保持坐位平衡，可獨(dú)立站起，并在輔助下行走，不能獨(dú)立入廁；無吞咽困難，無 飲水嗆咳，無胸悶憋氣及心前區(qū)疼痛，寐安，納差，小便可，大便1-2日一行，質(zhì)較干，需肛注開塞露?；颊呱噘|(zhì)暗淡，苔薄白，脈眩細(xì)。入科后即遵醫(yī)囑給予 中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，病重，進(jìn)食低鹽低脂飲食，氧氣吸入2升/分，并給予0.9%氯化鈉注射液250ml+銀杏達(dá)莫20ml，靜脈點(diǎn)滴，0.9%氯化鈉注 射液250ml+甲氯酚酯0.2g，靜脈點(diǎn)滴，以改善腦供血，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等藥物對(duì) 癥治療輔助檢查：1心電圖檢查示：竇性心律2隨機(jī)血糖：7.1mmol/L3頭CT示：右側(cè)顳頂區(qū)、右側(cè)基底區(qū)腦軟化灶，腦干密度

3、不均4經(jīng)顱多普勒：右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血不足；右側(cè)椎動(dòng)脈供血不足；基底動(dòng)脈供血不足。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)（氣虛血瘀）中醫(yī)給予：“益氣活血為治療原則，并給予補(bǔ)陽還五湯日一劑口服西醫(yī)診斷：腦梗塞，眩暈入院后給予氧氣吸入，甲氯酚酯靜滴，銀杏達(dá)莫靜滴改善腦供血，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì) 胞等對(duì)癥藥物治療。護(hù)理評(píng)估：1）病史：患者男性69歲漢族退休大專文化發(fā)病季節(jié)立秋主因左側(cè) 肢體活動(dòng)不利，頭暈伴惡心3天，由門診以中風(fēng)收入院，平車入病室既 往腦梗塞病史8月余，無煙酒嗜好，納可，寐安，二便調(diào)2）生命體征：T： 36 °C , P： 69 次/分，R: 18 次/分，BP: 135/80mmHg3）四診內(nèi)容：患者

4、少神，面色少華，左側(cè)肢體活動(dòng)不利，皮膚完整，舌 暗淡，苔薄白，脈眩細(xì)，周身無異味，無特殊嗜好。4）心理社會(huì)評(píng)估：患者焦慮，對(duì)疾病部分了解，生活起居有規(guī)律，本人 有城職醫(yī)療保險(xiǎn)。護(hù)理診斷：1）自理缺陷：與肢體活動(dòng)不利有關(guān)2）焦慮：與環(huán)境生活方式改變及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3）頭暈?zāi)垦＃号c氣血不足、腦髓失養(yǎng)有關(guān) 4）知識(shí)缺乏：與缺乏自我調(diào)護(hù)知識(shí)有關(guān)5）有外傷的危險(xiǎn)：與肢體協(xié)調(diào)能力降低有關(guān)6）有皮膚受損的危險(xiǎn)：與久病臥床，氣血運(yùn)行不暢有關(guān)7）有便秘的可能：與血虛津虧，腸道失養(yǎng)有關(guān)8）有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與筋脈失養(yǎng)有關(guān)、9）潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎肩關(guān)節(jié)半脫位肩手綜合征下肢靜脈血栓 護(hù)理目標(biāo)：1）臥床期間生活需要

5、得到滿足，生活基本自理2）病人能夠自我調(diào)適，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，焦慮減輕3）病人能說出眩暈的病因、誘因，及避免誘因的方法；掌握自我調(diào)護(hù)知 識(shí)；眩暈減輕，舒適度增加4）病人掌握中風(fēng)基本知識(shí)，防治原則5）病人及家屬能掌握預(yù)防外傷發(fā)生的重要性；能滿足病人生活上的基本 需要。住院期間未發(fā)生外傷。6）病人臥床期間未發(fā)生皮膚受損，病人及家屬能說出皮膚受損的預(yù)防方 法7）病人及家屬掌握預(yù)防便秘的措施。8）病人肢體恢復(fù)最佳活動(dòng)功能，病人學(xué)會(huì)擺放患者肢體功能位置9）病人住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。針對(duì)護(hù)理問題提出護(hù)理措施一：自理缺陷1. 臥床期間協(xié)助做好洗漱、進(jìn)食、更衣、大小便、床上擦浴等生活護(hù)理。2. 將病人常用物品

6、及呼叫器放在易拿之處。3. 鼓勵(lì)恢復(fù)期病人在活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，以增 強(qiáng)病人自我價(jià)值感。4. 為病人做治療時(shí)注意保暖，避免不必要的暴露，預(yù)防感冒。5. 協(xié)助恢復(fù)期病人堅(jiān)持正確的功能鍛煉，以增強(qiáng)生活護(hù)理能力。二：焦慮1. 主動(dòng)介紹醫(yī)院環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及規(guī)章制度，了解病人生活習(xí)慣 及需要，幫助病人解決實(shí)際問題。2與醫(yī)生及家屬及時(shí)聯(lián)系，盡量協(xié)助減輕病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)及實(shí)際困難3向病人講解所患疾病的一些相關(guān)知識(shí)，并介紹病區(qū)內(nèi)同種病人通過治療和 康復(fù)鍛煉成功的范例。三：不舒適：頭暈?zāi)垦?、向病人講解發(fā)生眩暈的病因、誘因、指導(dǎo)病人避免誘因的方法（1 ）臥床休息，閉目養(yǎng)神（2）盡

7、量減少頭部的轉(zhuǎn)側(cè)活動(dòng)，特別是不宜突然猛轉(zhuǎn)頭（3 ）床鋪平穩(wěn)，避免他人碰撞搖動(dòng)（4）平時(shí)避免做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作2、氣血虧虛，腦失所養(yǎng)者（1）注意勞逸結(jié)合，避免過勞。（2 ）可配合針灸調(diào)治，或遵醫(yī)囑針刺足三里、百會(huì)、三陰交等穴，（3 ）飲食以益氣養(yǎng)血，富于營(yíng)養(yǎng)、易于消化的血肉有情之品食物為佳，如 蛋類、奶類、魚類、瘦肉、豬血、紅棗、桂圓黑芝麻等。亦可配用食 療粥，如黃芪粥，黨參粥，薏仁粥、蓮子紅棗粥等，忌食生冷。3、可采用中醫(yī)耳針治療方法，取穴：枕、肝、額、神門、皮質(zhì)下等。四：知識(shí)缺乏1、向病人講解誘發(fā)疾病的有關(guān)知識(shí)。2、講解住院期間康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)。3、向患者講解情緒穩(wěn)定在治療過程中的重要性，避免急躁

8、惱怒情志過激 而使疾病再度復(fù)發(fā)。五：有外傷的危險(xiǎn)1、將病人安置在距離護(hù)士站較近的病室，以便于巡視。2、保持周圍環(huán)境中無障礙物，地面安全防滑。3、加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決病人生活需要。4、下床活動(dòng)時(shí)給予相應(yīng)的輔助器具。如拐杖、輪椅或人為攙扶等。六：有皮膚受損的危險(xiǎn)1、定時(shí)協(xié)助患者更換體位，同時(shí)用 50%乙醇按摩骨突部位。2、保持皮膚清潔，定期溫水擦浴，保持病人會(huì)陰部清潔。3、定期更換衣服及床單，保持床單位干凈整潔、無渣屑、無皺褶、無異味。4、勤剪指甲，防止損傷皮膚。5、支持療法：改善病人的全身情況和增強(qiáng)抵抗能力。保證病人每日進(jìn)食量，宜食補(bǔ)益氣血的食物，如山藥、大棗、番茄、豆腐、菠菜、黑木耳 等，以增強(qiáng)

9、抵抗力，促進(jìn)疾病痊愈。6、遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，補(bǔ)充體液和能量，以加速體內(nèi)毒邪的排除，并注意水、電解質(zhì)和酸堿的平衡七：有便秘的可能1、指導(dǎo)病人合理飲食，介紹含維生素多的食物種類，如各種蔬菜和新鮮 水果、粗糧等。2、每日晨起空腹喝一杯淡鹽水，也可多飲蜂蜜水。3、每日順時(shí)針方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。4、向病人及家屬解釋預(yù)防和處理便秘的措施，如飲食和活動(dòng)。并指導(dǎo)病 人養(yǎng)成按時(shí)排便的好習(xí)慣，以防用力過度而使疾病再度復(fù)發(fā)5、在病人病情允許范圍內(nèi)，適當(dāng)增加活動(dòng)量。6、采用中醫(yī)耳針貼敷，選穴如大腸、直腸、角窩中、皮質(zhì)下等穴位，通 過經(jīng)絡(luò)傳輸達(dá)到防病治病的目的。八：有廢用綜合癥的危險(xiǎn)1、給病人講解

10、患肢活動(dòng)的重要性。2、保持關(guān)節(jié)功能位置：（1 ）仰臥位時(shí)，肩關(guān)節(jié)、膝下、髖關(guān)節(jié)外側(cè)各墊沙袋，防止關(guān)節(jié)僵化。（2）足跟使用沙袋或足跟板固定，使足與床呈直角，防止足下垂。3、每日進(jìn)行肢體鍛煉23次，以利局部氣血運(yùn)行。4、根據(jù)病情，循序漸進(jìn)增加肢體活動(dòng)量。5、教會(huì)病人和家屬鍛煉和翻身的技巧。6、鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂，滿足日常需要，并協(xié)助患側(cè)手臂進(jìn)行活動(dòng)， 促進(jìn)功能恢復(fù)。7、加強(qiáng)對(duì)病人的安全保護(hù)，下床活動(dòng)時(shí)需有人陪伴，防止摔傷。九：潛在并發(fā)癥:1、墜積性肺炎（1）病室內(nèi)保持空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。限制探視，防止交叉感染。（2 ）病人長(zhǎng)期臥床，每?jī)尚r(shí)翻身拍背一次，保持呼吸道通暢。（3）鼓勵(lì)病人有效咳嗽

11、，及時(shí)咳出痰液，避免痰液潴留。（4 ）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防和控制感染。（5）多飲水，每日飲水量不少于 1500ml。2、肩關(guān)節(jié)半脫位（1）鼓勵(lì)病人多側(cè)臥位，并常用健手幫助患手做上抬的運(yùn)動(dòng)。（2 ）采用抗痙攣模式，讓患側(cè)上肢負(fù)重和對(duì)上肢關(guān)節(jié)進(jìn)行推壓的方法刺激 和激活肩關(guān)節(jié)周圍的穩(wěn)定肌。（3 ）在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)的情況下，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下保持充 分無痛關(guān)節(jié)活動(dòng)。3、肩一手綜合征（1）在為患者治療輸液時(shí)盡量避免患肢輸液。（2）患側(cè)腕關(guān)節(jié)保持背伸，以改善靜脈回流。（3）鼓勵(lì)患者在不引起疼痛加重和腫脹加劇的情況下做主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。4、下肢靜脈血栓（1 ）每天為患者做肢體按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。（2 ）遵醫(yī)囑應(yīng)用壓力抗栓泵治療。（3）遵醫(yī)囑給予患者雙下肢拔罐治療，取穴有：足三里、豐隆，血海等穴 已達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)的目的。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者經(jīng)過以上治療、護(hù)理、以解決的護(hù)理問題：1）焦慮2