二級醫(yī)院評審檢查要點護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、二級醫(yī)院評審檢查要點護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、確立護(hù)理治理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)評判要點檢查要點責(zé)任科室責(zé)任人不達(dá)標(biāo)緣故，下一步整改措施5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實施目標(biāo)治理，和諧與落實全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實到位。5.1.1.1肩在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織治理體系，對護(hù)理工作實施目標(biāo)治理?！綜】1 .肩在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織治理體系，定期專題研究護(hù)理治理工作，實施目標(biāo)治理。（）2 .按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理治理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。（）5.1.1.1C級材料：1 .護(hù)理治理體系建設(shè)納入醫(yī)院總體進(jìn)展目標(biāo)中，并有具體實施方案。2 .肩在院長（

2、或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織治理體系，有定期針對護(hù)理咨詢題分析、改進(jìn)會議制度，開啟記錄。3 .有明確護(hù)理治理工作義件和各護(hù)理治理崗位責(zé)任，并有督導(dǎo)記錄。B1符合并落實崗位職責(zé)和治理目標(biāo)，對各層次護(hù)理治理者肩考核。（）B級材料：檢查落實崗位職責(zé)和治理目標(biāo)，對各層次護(hù)理治理者有考核。AJ符合"B',并護(hù)理治理體系肩效運行。（）【A】級材料:啟'支持護(hù)理治理體系有效運行資料。5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度打算和年度總結(jié)。【C】1 .有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度打算，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理進(jìn)展方向一致。（）25.1.1.2C級材料：1 .有護(hù)理治理工作中長期規(guī)劃、年度

3、打算和年度總結(jié)，體現(xiàn)于醫(yī)院總體規(guī)劃一致。2 .檢查有關(guān)人員知曉規(guī)劃、打算的要緊內(nèi)容。（院辦、護(hù)理部等）B符合并有措施保證落實護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度打算并肩總結(jié)。（）B級材料：檢查有措施保證落實護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度打算并有總結(jié)。AJ符合"B',并后對規(guī)劃和打算落實中存在的咨詢題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到連續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。（）A級材料：1 .定期（至少每年二次）召開會議，對組織治理系統(tǒng)中存在的咨詢題進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)意見，督促落實。2 .檢查有對規(guī)劃和打算落實中存在的咨詢題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到連續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作的資料。5.1.2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護(hù)理治

4、理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直治理體系，按照護(hù)士條例的規(guī)定，實施護(hù)理治理工作。5.1.2.1執(zhí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理治理組織體系?！綜】有建立護(hù)理垂直治理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理治理。（）5.1.2.1C級材料：1 .檢查護(hù)理垂直治理體系的工作方案。2 .醫(yī)院實施二級及以上的治理體系?！綛】符合“C”，并二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理治理組織體系，有效運行。（）B級材料:查二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理治理組織體系，有效運行支持資料。IN符合“B”，并1 .與有關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他和諧機制。（）2 .對開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級（護(hù)理

5、部-科護(hù)士長-護(hù)士長）護(hù)理治理組織體系（）【A】級材料：檢查護(hù)理部與有美臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議記錄或其他和諧機制。5.1.2.2按照護(hù)士條例的規(guī)定，實施護(hù)理治理工作。C1 .按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定有關(guān)制度，實施護(hù)理治理工作。（）2 .依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入治理。（）5.1.2.2C級材料：1 .按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定有關(guān)制度，實施護(hù)理治理工作。2 .有合理的護(hù)理治理人員配置結(jié)構(gòu)、聘用和鼓舞機制。3 .護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理治理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的制定并對護(hù)理質(zhì)量實施治理與操縱。B1符合并職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實情形的監(jiān)督檢查（）B1級材料：1 .

6、職能部門（護(hù)理部、人事等）對護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實情形的監(jiān)督檢查2 .能提供體現(xiàn)適時修訂并肩修訂標(biāo)識的護(hù)理制度，修訂部分均遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。AJ符合"B',并對落實中存在的咨詢題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評判，有連續(xù)改進(jìn)。（）【A】級材料：檢查有支持連續(xù)改進(jìn)有成效的資料。5.1.3建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)5.1.3.1建立護(hù)士岡位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作?！綫1 .建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。（）2 .護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職

7、貝要求。（）3 .有統(tǒng)一治理的護(hù)理人員分級治理檔案。（）5.1.3.1C級材料：1 .護(hù)理部建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，護(hù)理部制定工作方案與具體措施。各科室有與護(hù)理部一致的整體護(hù)理方案。2 .各護(hù)理人員熟知本部門、本崗位的職責(zé)。3 .護(hù)理部有統(tǒng)一治理的護(hù)理人員分級治理檔案?？剖矣邢鄳?yīng)的資料。式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。【B】符合“C”，并1 .由責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并啟效執(zhí)行。（）2 .科室能定期自查、分析、整改。（）3 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。（）B級材料:1 .由責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并啟效執(zhí)行。

8、2 .有護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件，發(fā)至適用的護(hù)理單元。3 .檢查科室的定期自查、分析、整改資料。4 .在目標(biāo)治理實施過程中，有護(hù)理治理部了格操縱完成目標(biāo)的時刻和要求。有目標(biāo)實施過程中有效的反饋途徑機制，有時期性總結(jié)和記錄。IA符合“B”，并1 .后事實證明落實“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效（）2 .對存在咨詢題與缺陷的連續(xù)改進(jìn)啟成效。（）【A】級材料：1 .檢查支持證明落實“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效的材料。2 .檢查連續(xù)整改提升材料。5.1.4實行護(hù)理目標(biāo)治理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，肩相應(yīng)的監(jiān)督與和諧機制5.1

9、.4.1實行護(hù)理目標(biāo)治理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！綜】1 .有全院護(hù)理治理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實施。（）2 .有關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。（）5.1.4.1C級材料：1.檢查肩護(hù)理治理部門結(jié)合醫(yī)院實際情形所制定醫(yī)院護(hù)理治理總體目標(biāo)，有切實可行的目標(biāo)治理方案。2 .有針對總體目標(biāo)所制定的各級護(hù)理治理部門的具體職責(zé)與工作標(biāo)準(zhǔn)，后可執(zhí)行的方案。3 .檢查肩美人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。【B】符合“C”，并1 .科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實本科護(hù)理治理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實施護(hù)理理治理。（）2 .護(hù)理部對科室護(hù)理治理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評判、分析、反饋，有整改具體措施。（）B級材料:1 .科護(hù)士長負(fù)

10、責(zé)落實本科護(hù)理治理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實施護(hù)理理治理。2 .護(hù)士長在管轄范疇內(nèi)，負(fù)責(zé)實施護(hù)理質(zhì)量治理與操縱。3 .有護(hù)理部對科室護(hù)理治理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評判、分析、反饋，啟整改具體措施。AJ符合“B”，并對護(hù)理治理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實中存在咨詢題與缺陷有追蹤和成效評判，有連續(xù)改進(jìn)具體措施。（）【A】級材料：1 .對護(hù)理治理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實中存在咨詢題與缺陷有追蹤和成效評判，有連續(xù)改進(jìn)具體措施。2 .對目標(biāo)實施的最終結(jié)果進(jìn)行反饋，對執(zhí)行中的偏差及時發(fā)覺并糾正，進(jìn)行有效的操縱。5.1.4.2落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與和諧機【Q1 .有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修

11、訂。（）2 .對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職5.1.4.2【C】級材料：1.護(hù)理單元有適用的護(hù)理常規(guī)，具有護(hù)理專業(yè)特點，可操作、適用，有修訂。制。責(zé)有培訓(xùn)、考核。（）3.有關(guān)護(hù)理人員把握上述內(nèi)容并執(zhí)行。（）2 .檢查定期開展護(hù)理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)1記錄。3 .檢查有關(guān)護(hù)理人員把握上述內(nèi)容并執(zhí)行。【B】符合“C”，并1 .護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實情形有自查、分析、反饋及整改。（）2 .護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。（）B級材料:1 .科室對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實情形有自查、分析、反饋及整改記錄。2 .

12、護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。IN符合“B”，并1 .護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實到位.（）2 .對存在咨詢題與缺陷連續(xù)改進(jìn)有成效。（）【A】級材料:1 .現(xiàn)場查看護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實到位。2 .查肩連續(xù)改進(jìn)有成效的資料。5.1.4.3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。【Q1 .各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。（）2 .護(hù)理人員把握本專業(yè)的專科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。（）3 .有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。（冕第七章第二節(jié)）（）5.1.4.3【Q級材料：1 .檢查各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2 .檢查護(hù)理人員把握本專

13、業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。3 .檢查科室專科護(hù)理質(zhì)控措施?！綛】符合“C”，并1 .在實施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。（）2 .有關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。（）B級材料：1.在實施專科護(hù)理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。2.檢查有關(guān)人員熟知，執(zhí)行到位。AJ符合“B”，并1 .?？谱o(hù)理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評判。（）2 .對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補充完善和培訓(xùn)。（）【A】級材料：1 .專科護(hù)理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評判。2 .查開展的新項目、新技術(shù)相相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補充完善和培訓(xùn)。5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時修1并啟修訂標(biāo)識的護(hù)理制

14、度，修訂部分均遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。【Q1 .有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等有關(guān)義件的規(guī)定與程序（）2 .修訂后的文件，有試行一修改一批準(zhǔn)一培訓(xùn)一執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識。（）5.1.4.4【C】級材料：1 .檢查護(hù)理部修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等有關(guān)文件的規(guī)定與程序，內(nèi)容里規(guī)定有修訂標(biāo)識。2 .修訂后的文件，有試行一修改一批準(zhǔn)有培訓(xùn)一執(zhí)行的程序?！綛】符合“C”，并1 .有關(guān)護(hù)理治理人員知曉修訂規(guī)定與程序。（）2 .護(hù)理人員知曉修訂后的有關(guān)制度。（）B級材料:1 .檢查肩關(guān)護(hù)理治理人員（護(hù)理部、護(hù)士長）知曉修訂規(guī)定與程序。2 .檢查護(hù)理人員知曉修訂后的有關(guān)制度。IN符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情形

15、有追蹤與評判，連續(xù)改進(jìn)有成效。（）A級材料:查看修訂后制度的執(zhí)行情形有追蹤與評判，連續(xù)改進(jìn)有成效。5.1.4.5【Q5.1.4.5定期開展護(hù)理治理制度的培訓(xùn),有培訓(xùn)記錄。1 .有護(hù)理治理制度培訓(xùn)打算并落實。()2 .護(hù)理人員把握有關(guān)護(hù)理治理制度。()【Q級材料：1 .檢查護(hù)理治理制度培訓(xùn)打算并落實。2 .護(hù)理人員把握有關(guān)護(hù)理治理制度?！具_(dá)到“B級】符合“C”，并護(hù)理部對培訓(xùn)落實情形有檢查和督促。()B級材料:護(hù)理部對培訓(xùn)落實情形有檢查和督促。IN符合“B”，并對培訓(xùn)后的成效情形，有追蹤與評判，有連續(xù)改進(jìn)。()【A】級材料:對培訓(xùn)后的成效情形，有追蹤與評判，有連續(xù)改進(jìn)。、護(hù)理人力資源治理評審標(biāo)準(zhǔn)

16、評判要點檢查要點責(zé)任科室責(zé)任人不達(dá)標(biāo)緣故，下f整改措施5.2.1有護(hù)理人員治理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。5.2.1.1有護(hù)理人員治理規(guī)定，對各項護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督?！綫1.有適合醫(yī)院實際情形的護(hù)理人員治理規(guī)7E、岡位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。（）2.有關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。（）5.2.1.1【C】級材料：1 .有護(hù)士治理規(guī)定。關(guān)于每項護(hù)理工作，有統(tǒng)一明確的工作標(biāo)準(zhǔn)、考評和監(jiān)督。對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。2 .有關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。【B】符合"C',并

17、1 .各護(hù)理崗位人員符合有關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。（）2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門定期對護(hù)理人員的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。（）B級材料：1 .檢查各護(hù)理崗位人員符合有關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門定期對護(hù)理人員的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！続1符合“B”，并對護(hù)理人員治理工作有追蹤和評判，連續(xù)改進(jìn)后成效。（）【A】級材料：檢查有支持連續(xù)改進(jìn)有成效的資料。5.2.1.2.對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。（詳見標(biāo)準(zhǔn)條款：6.4.1.4）【Q1 .有各級護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。（）2 .有關(guān)人員知曉資

18、質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。（）5.2.1.2.【C】級材料：1 .有護(hù)士能力和護(hù)理級不治理、監(jiān)督評判和檔案治理有關(guān)制度，對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力和工作標(biāo)準(zhǔn)有明確要求。2 .有美人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！綛】符合"C',并1.有夫人員符合有美執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。（）2職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門監(jiān)管并執(zhí)行。（）B級材料：1 .有夫人員符合有美執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門監(jiān)管并執(zhí)行?！続1符合“B”，并對護(hù)理人員資質(zhì)審核治理中存在的咨詢題與缺陷，有追蹤和評判，連續(xù)改進(jìn)后成效。（）A級材料：對護(hù)理人員資質(zhì)審核治理中存在的咨詢題與缺陷，有追蹤和評判

19、，連續(xù)改進(jìn)有成效。5.2.1.3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的有關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”治理的護(hù)理人員）（詳見標(biāo)準(zhǔn)條款：6.4.2.1）【Q1 .有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。（）2 .有薪酬的有美制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方殺。（）3 .聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。（）5.2.1.3【Q級材料：1 .查看對聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬有美制度規(guī)定，具體執(zhí)行方案、執(zhí)行記錄。2 .訪談聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求、。3 .查看護(hù)士治理的有關(guān)規(guī)定，聘用護(hù)士治理方法，新護(hù)士錄用方法及實施措施。【B】符合"C

20、',并1 .有有美職能部門（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同治理的用人機制（）2 .聘用護(hù)理人員符合有關(guān)聘用的要求。（）B級材料：1 .有有美職能部門（人事吾B、護(hù)理部）及用人科室共同治理的用人機制2 .聘用護(hù)理人員符合有美聘用的要求。【A1符合“B”，并聘用護(hù)理人員對薪酬制度中意程度較（WjO（）【A】級材料：查看聘用護(hù)理人員對薪酬制度中意程度。5.2.1.4有全院護(hù)理人員的人員名冊、薪酬、享用福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬?！綫1 .有保證護(hù)理人員實行同工同酬，并享用相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。（）2 .護(hù)理人員每年離職率w10%（）5.2.1

21、.4【C】級材料：1 .實施對護(hù)士的績效考核、評判。聘任制護(hù)士要與在編護(hù)士同工同酬，在晉升、晉級、培訓(xùn)等方面享有同等待遇。2 .查看護(hù)理人員每年離職率w10%【B】符合"C',并落實/、同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享后同等福利待遇、社會保險等待遇。（）B級材料：1 .落實/、同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享用同等福利待遇、社會保險等待遇。2 .能提供全院/、同形式聘用護(hù)士人員名冊、薪酬、享用福利待遇、參加社會保險等信息。【A1符合“B”，并1 .護(hù)理人員對薪酬和福利待遇中意程度較局。（）2 .護(hù)理人員每年離職率w5%（）【A】級材料：1 .查看護(hù)理人員對薪酬待遇的中意度。2

22、 .查看護(hù)理人員每年離職率w5%5.2.1.5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。LC11 .有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的有關(guān)規(guī)定。（）2 .對在崗位上的意外損害有處理的后美規(guī)定。（）3 .護(hù)理人員均知曉。（）5.2.1.5【C】級材料：1 .查看護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的有美規(guī)定，明確對在崗位上的意外損害有處理的有美規(guī)定。2 .查看護(hù)理人員知曉率100%【B】符合"C',并對護(hù)理人員的保證上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及。（）B級材料：1 .檢查對護(hù)理人員的保證上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及。2 .有所有護(hù)

23、士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)的規(guī)7E,有具體頭施方某及可查詢記錄【A1符合“B”，并對上述制度落實情形中存在咨詢題與缺陷有追蹤和評判，連續(xù)改進(jìn)有成A級材料：檢查對上述制度落實情形中存在咨詢題與效。（）缺陷有追蹤和評判，支持連續(xù)改進(jìn)有成效。5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)卜調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則，合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要?！綫1 .護(hù)理部治理全院護(hù)士信息，把握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情形，按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。（）2 .護(hù)理部制定有護(hù)士人

24、力調(diào)配方案或措施，能夠?qū)θ鹤o(hù)士進(jìn)行調(diào)配（）3 .護(hù)理人員分管患者護(hù)理級不符合護(hù)理人員能級水平。（）4 .每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)W10人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。（）5.2.2.1【C】級材料：1 .查看護(hù)理部治理全院護(hù)士信息，把握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情形，按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員，對各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)。2 .護(hù)理部制定有緊急狀態(tài)嚇護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，能夠?qū)θ鹤o(hù)士進(jìn)行調(diào)配。3 .制定并實施有各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)打算，護(hù)士的基礎(chǔ)理論知識與技能滿足崗位需要，護(hù)理人員分管患者護(hù)理級不符合護(hù)理人員能級水平。4 .每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)10

25、人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合"C',并1 .科護(hù)士長能夠在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士（）2 .每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)w8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重B級材料：1 .護(hù)士長實施彈性排班。2 .每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)w8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的程度相符的原則。（）原則。【A1符合“B”，并1 .每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)w6人（）2 .能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護(hù)理人力資源，成效良好。（）【A】級材料：1 .每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)w6人。2 .依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護(hù)理人力資源，成效良好。5.

26、2.2.2有各級護(hù)理治理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。（詳見標(biāo)準(zhǔn)條款：6.4.1.5）【Q1 .護(hù)理人力資源調(diào)配方案/或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。（）2 .有關(guān)護(hù)理治理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的要緊內(nèi)容與流程。（）5.2.2.2【C】級材料：1 .查看護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則，有與實際工作量相結(jié)合的護(hù)士人員配置力TK。2 .人事部門與護(hù)理部共同負(fù)責(zé)護(hù)士配置工作，包括：制定護(hù)理人員配置打算，所需護(hù)士人數(shù)、種類和相應(yīng)的資格、護(hù)士的分層治理、定期反饋意見征詢等。4 .查看各級護(hù)理治理部門緊急人力資源調(diào)配的規(guī)7E,有口執(zhí)行的方茉,并用實施記錄。5 .查看為實行

27、彈性人力資源調(diào)配，做預(yù)備的護(hù)士技能系統(tǒng)培訓(xùn)制度、打算、實施方案和實施成效。O【B】符合"C',并1 .有護(hù)理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或?qū)ｉT情形下調(diào)配使用。（）2 .對儲備人員有培訓(xùn)、考核。（）B級材料：1 .查看護(hù)理人員儲備庫，可供緊急狀態(tài)或?qū)ｉT情形下調(diào)配使用。2 .查看儲備人員有培訓(xùn)、考核?！続1符合“B”，并1 .有緊急情形下人力資源調(diào)配演練，連續(xù)改進(jìn)。()2 .機動護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)3 6.6%()【A】級材料:1 .查看緊急情形下人力資源調(diào)配演練，有分析和連續(xù)改進(jìn)。2 .機動護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)16.6%。5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，按照收住患者特點、護(hù)理等

28、級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配。5.2.3.1按照收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！綫1.按照護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率(加床情形)，合理配置護(hù)理人力，可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)1)臨於-線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例95%()2)全院病區(qū)護(hù)士與實際開放床位比0.4:1()3)ICU床護(hù)比達(dá)到2.5-3:1()4)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比3:1()5)母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比1:0.6()6)NICUPICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.5-1.8:1.()2 .有護(hù)理崗位講明書，包括工作任務(wù)和任職條件，后實例可查。()3 .護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘

29、任制度規(guī)定。()5.2.3.1【Q級材料：1.醫(yī)院達(dá)到護(hù)士條例的護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)。1)臨於-線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例95%2)全院病區(qū)護(hù)士與實際開放床位比0.4:13)ICU床護(hù)比達(dá)到2.5-3:1。4)于木至護(hù)士與手木床之比3:1。5)母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比1:0.6。3.有護(hù)理崗位講明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查，護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。【B】符合"C',并1 .當(dāng)年度床位使用率93%平均住院日小于10天時，病房護(hù)理人員總數(shù)與實際床位比1：0.5。（）2 .當(dāng)年度床位使用率96%平均住院日小于8天時，病房護(hù)理人員總數(shù)與實際床位比1：

30、0.6。（）3 .基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員。（）B級材料:1 .查看當(dāng)年度床位使用率93%平均住院日小于10天時，病房護(hù)理人員總數(shù)與實際床位比1：0.5。2 .當(dāng)年度床位使用率96%平均住院日小于8天時，病房護(hù)理人員總數(shù)與實際床位比>1：0.6o3 .基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員?！続1符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護(hù)理人力資源，成效良好。（）【A】級材料：能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護(hù)理人力資源，成效良好。5.2.3.2對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配。LC11 .有為實行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備。（）2 .有保證實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施成效。（）5.2.3.2【C

31、】級材料：1 .有為實行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備。2 .有保證實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施成效。【B】符合"C',并按照收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配。（）B級材料：按照收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配。【A1符合“B”，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，成效良好。（）A級材料:護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，成效良好。5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者中意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)

32、優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員主動性。5.2.4.1建立基于護(hù)理工作里、質(zhì)里、患者中意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核方法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。LC11 .有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者中意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。（）2 .績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見。（）5.2.4.1【C】級材料：1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者中意度護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案，制定方案時征求護(hù)理人員意見。【B】符合"C',并1 .績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率80%o（）2 .績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。（）B級材料：1 .績效考核方案能夠通過多

33、種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率80%2 .績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！続J符合"B',并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員主動性。（）【A】級材料：績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員主動性。5.2.5有護(hù)理人員在職培訓(xùn)打算、保證措施到位，并有實施記錄。5.2.5.1有護(hù)理人員在職培訓(xùn)和考評。LC11 .有護(hù)理人員在職培訓(xùn)與考評制度（）2 .有護(hù)理人員在職連續(xù)教育打算，并5.2.5.1C級材料：1.有護(hù)士的在職連續(xù)教育培訓(xùn)制度和考評制度，提供經(jīng)費和設(shè)施。有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實。（）3.后開展培訓(xùn)的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保證。（）2.

34、有在職護(hù)士連續(xù)教育培訓(xùn)打算，培訓(xùn)內(nèi)容針對臨床需要及護(hù)理專業(yè)進(jìn)展的需要，突出護(hù)士能力的提升?！綛】符合"C',并1 .培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。（）2 .常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費列入年度預(yù)算。（）B級材料:1 .培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不問專業(yè)、/、同層次護(hù)理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2 .常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費列入年度預(yù)算?！続J符合"B',并制度完善、內(nèi)容詳實，成效明顯。（）【A】級材料：制度完善、內(nèi)容詳實，成效明顯。5.2.5.2落實專科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才?！綫1 .按照醫(yī)院功能

35、及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員。（）2 .有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保證。（）3 .按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)打算。（）5.2.5.2【C】級材料：1 .檢查有按照醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員。2 .檢查有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保證。3 .檢查按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)打算。B符合"C',并1 .按照臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。（）2 .有培訓(xùn)成效的追蹤和評判機制。（）3 .有市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的B級材料：

36、1 .檢查按照臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。2 .檢查培訓(xùn)成效的追蹤和評判機制。3 .檢查巾級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？茖？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。（）護(hù)理人員培訓(xùn)基地?！続J符合"B',并1 .有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。（）2 .按照評判結(jié)果，連續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，成效良好。（）【A】級材料：1 .檢查省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。2 .按照評判結(jié)果，連續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，成效良好。三、臨床護(hù)理質(zhì)量治理與改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評判要點檢查要點責(zé)任科室責(zé)任人不達(dá)標(biāo)緣故，下f整改措施5.3.1按照分級護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評判標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機

37、制。5.3.1.1按照分級護(hù)理的原則和要求，實施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評判標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制?！綫1 .依據(jù)綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實際的分級護(hù)理制度。（）2 .護(hù)理人員把握分級護(hù)理的內(nèi)容。（）3 .有護(hù)理級不標(biāo)識，患者的護(hù)理級不與病情相符。（）5.3.1.1【C】級材料：1 .有本院分級護(hù)理規(guī)章制度、工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)。2 .護(hù)理治理部門對分級護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、反饋和連續(xù)改進(jìn)，并后相應(yīng)記錄。3 .患者的護(hù)理級不與病情相符，并有相應(yīng)的級不標(biāo)識。4 .護(hù)士把握所管患者的護(hù)理級不并實施護(hù)理。【B】符合"C',并1.科室對分級護(hù)理落實情形進(jìn)行定期檢查，對存在咨

38、詢題有改進(jìn)措施。（）2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對分級護(hù)理落實情形進(jìn)行定期檢查，評判、分析，對存在的咨詢題，及時反饋，并提整改建議。（）B級材料：1 .科室對分級護(hù)理落實情形進(jìn)行定期檢查，對存在咨詢題有改進(jìn)措施。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對分級護(hù)理落實情形進(jìn)行定期檢查，評判、分析，對存在的咨詢題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并落實分級護(hù)理中對存在咨詢題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評判，體現(xiàn)有連續(xù)改進(jìn)過程。（）【A】級材料:落實分級護(hù)理中對存在咨詢題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評判，體現(xiàn)有連續(xù)改進(jìn)過程。5.3.2依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實踐指南（20

39、11版）等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實到位。5.3.2.1依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實踐指南（2011版）等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實到位?！綫1 .依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實踐指南（2011版）等文件要求，制定后關(guān)制度及實施方案。（）2 .開展中關(guān)培訓(xùn)和教育。（）5.3.2.1【C】級材料：1 .依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實踐指南（2011版）等文件要求，制定有關(guān)制度及實施方案。2 .開展有關(guān)培訓(xùn)和教育。（1）有分級護(hù)理質(zhì)量操縱的流程，各級護(hù)理人員知曉，做到自律。（2）有?？谱o(hù)理質(zhì)量質(zhì)量操縱的流程，各級護(hù)理人員知曉

40、，做到自律。（3）按照衛(wèi)生部“單病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)”的要求，質(zhì)量質(zhì)量操縱的流程，各級護(hù)理人員知曉，做到自律。（4）護(hù)理人員對各級不的患者實施護(hù)理評估并記錄，落實分級護(hù)理措施。（5）有分級護(hù)理工作落實情形考核和專科護(hù)理技木操作考核記錄（6）護(hù)理人員能及時把握患者病情及變化。【B】符合“C”，并護(hù)理部應(yīng)按照已制定的有關(guān)制度及實施方案,定期對各科室開展檢查落實措施到位情形，有記錄（）B級材料:有分管院領(lǐng)導(dǎo)定期對落實分級護(hù)理、專科護(hù)理工作情形進(jìn)行討論與和諧。護(hù)理部應(yīng)按照已制定的有美制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情形，有記錄【A1符合“B”，并對存在咨詢題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評判，

41、規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有連續(xù)改進(jìn)事實。（）【A】級材料：對存在咨詢題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評判，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有連續(xù)改進(jìn)事實。5.3.3開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點工作。（重點）5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。（重點十）011 .醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施（）2 .醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點任務(wù)、宿關(guān)政策、保證措施（）3 .醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理治理人員和護(hù)理骨干（重點是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或打算（）4 .有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保證制度和措施及考評鼓舞機制。（）5 .對優(yōu)

42、質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，有關(guān)治理人員知曉率80%,護(hù)理人員5.3.3.1【0】級材料：1 .醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2 .醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點任務(wù)、有關(guān)政策、保證措施。3 .檢查醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理治理人員和護(hù)理骨干（重點是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或打算。4 .檢查推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保證制度和措施及考評鼓舞機制。5 .檢查啟美治理人員知曉率80%,護(hù)理知曉率100%（）人員知曉率100%【B】符合“C”，并1 .改革護(hù)理分工方式，實行責(zé)任制整體護(hù)理模式（）2 .落實責(zé)任

43、制整體護(hù)理工作職責(zé)（）3 .責(zé)任護(hù)士每天評估患者，把握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理（）4 .每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個（）5 .考評鼓舞機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。（）6 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%（）B級材料：1 .改革護(hù)理分工方式，實行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2 .檢查各科室整體護(hù)理工作職責(zé)。3 .檢查責(zé)任護(hù)士每天評估患者，把握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理；院護(hù)理運行病歷，科室醫(yī)院護(hù)理常規(guī)，護(hù)理操作規(guī)程及健康教育資料，護(hù)士在執(zhí)行各項操作中按程序進(jìn)行。4 .每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不

44、超過8個。5 .檢查考評鼓舞機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%?！続1符合“B”，并1 .實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在咨詢題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評判，體現(xiàn)有連續(xù)改進(jìn)過程。（）2 .患者與醫(yī)護(hù)人員中意度明顯提升。（）【A】級材料：1 .實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在咨詢題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評判，體現(xiàn)有連續(xù)改進(jìn)過程。2 .查看患者與醫(yī)護(hù)人員中意度明顯提升資料，并現(xiàn)場調(diào)查。5.3.4實施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照管、病情觀看、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。5.3.4.1實施“

45、以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)?！綫1 .按照“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護(hù)理人職員作中的責(zé)任制。（）2 .依據(jù)患者需求制定護(hù)理打算，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。（）5.3.4.1【C】級材料：1 .按照“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護(hù)理人職員作中的責(zé)任制。2 .查看護(hù)理記錄，能滿足患者生理、心理、社會、文化需求。【B】符合“C”，并1 .依據(jù)患者的個性化護(hù)理需求制定護(hù)理打算，護(hù)理人員把握有關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情形實施“以病人為中心”的護(hù)理，并能關(guān)心患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點內(nèi)容。（）2 .科室對

46、落實情形進(jìn)行定期檢查，對存在咨詢題有改進(jìn)措施。（）3 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對落實情形進(jìn)行定期檢查，評判、分析，對存在的咨詢題，及時反饋，并提整改建議。（）B級材料：1 .依據(jù)患者的個性化護(hù)理需求制定護(hù)理打算，護(hù)理人員把握有關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情形實施“以病人為中心”的護(hù)理，并能關(guān)心患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點內(nèi)容。2 .科室質(zhì)控記錄。3 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對落實情形進(jìn)行定期檢查，評判、分析，對存在的咨詢題，及時反饋，并提整改建議。【A1符合“B”，并對各科室落實情形有追蹤和成效評判，有連續(xù)改進(jìn)。（）【A】級材料：對各科室落實情形有追蹤和成效評判，有連續(xù)改進(jìn)。5

47、.3.5有危重患者護(hù)理常規(guī)，緊密觀看患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.5.1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的侶天知識與操作技能?！綫1 .護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。（）2 .護(hù)理人員通過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并交核合格。（）3 .有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施。（）4 .護(hù)理人員把握上述有關(guān)的理論與技能。（）5.3.5.1【C】級材料：1.重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2護(hù)理通過?？评碚摵图夹g(shù)培訓(xùn)笄考核合格。3 .完善的查對交接制度，護(hù)士在

48、各種護(hù)理操作過程中，嚴(yán)格執(zhí)行。4 .專人負(fù)責(zé)危重患者護(hù)理質(zhì)量評判。5 .健全的身份識不制度，危重患者應(yīng)佩戴腕帶，護(hù)士在護(hù)理操作前應(yīng)至少同時使用兩種患者身份識不方法。6 .患者護(hù)理常規(guī)，能準(zhǔn)確、連續(xù)、有效地為患者7 .客觀填寫危重患者護(hù)理記錄。8 .行動受限的危重患者有評估和安全防范措施。9 .危重患者轉(zhuǎn)運時有醫(yī)護(hù)人員陪同，開有交接記錄。10操作風(fēng)險告知?！綛】符合“C”，并1 .由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對危重患者實施護(hù)理。（）2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評判機制。（）B級材料:1 .由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對危重患者實施護(hù)理。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等

49、）部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評判機制?！続1符合“B”，并對危重患者護(hù)理工作中對存在咨詢題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評判，體現(xiàn)有連續(xù)改進(jìn)過程。（）【A】級材料:對危重患者護(hù)理工作中對存在咨詢題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評判，體現(xiàn)有連續(xù)改進(jìn)過程。5.3.5.2后危重患若護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患舊有風(fēng)險評估和安全防范措施?！綫1 .有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。（）2 .有危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度和措施。（）3 .護(hù)理人員知曉并把握有關(guān)制度與流程的內(nèi)容。（）5.3.5.2【C】級材料：1 .查看患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2 .

50、查看患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度和措施。3 .護(hù)理人員知曉并把握有關(guān)制度與流程的內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1 .緊密觀看危重患者的病情變化，有風(fēng)險評估和安全防范措施。（）2 .按照?？铺攸c，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實施監(jiān)測。（）3 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對落實情形進(jìn)行定期檢查，評判、分析，對存在的咨詢題，及時反饋，并提整改建議。（）B級材料:1 .緊密觀看危重患者的病情變化，有風(fēng)險評估和安全防范措施。2 .按照專科特點，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實施監(jiān)測。3 .職能部門對落實情形進(jìn)行定期檢查，評判、分析，對存在的咨詢題，及時反饋，并提整改建議?！続1符合“B”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，體現(xiàn)連續(xù)

51、改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。（）A級材料：應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，體現(xiàn)連續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。5.3.6遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5.3.6.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。（詳見第三章第一、二節(jié)，第四章第六、七節(jié)標(biāo)準(zhǔn)要求）【Q1 .有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。（）2 .對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的講明和教育工作，與記錄。（）5.3.6.1【C】級材料：1.查看醫(yī)院建立并落實術(shù)前評估、術(shù)后支持服務(wù)的制度和流程。2.護(hù)士能夠全面落實術(shù)前評估及術(shù)后支持服務(wù)制度，并有有關(guān)記錄?！綛】符合“C”，并1 .執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。（）

52、2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評判，改進(jìn)有關(guān)工作。（）B級材料:1 .執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2 .職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評判，改進(jìn)有關(guān)工作?！続1符合“B”，并落實圍手術(shù)期護(hù)理工作中對存在咨詢題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評判，體現(xiàn)有連續(xù)改進(jìn)過程。（）【A】級材料：檢查有支持連續(xù)改進(jìn)有成效的材料。5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀看、了解患者用藥和治療反應(yīng)。5.3.7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀看、了解患者用藥及治療反應(yīng)?！綫1 .有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標(biāo)”的措施。（）2 .有查對制度并提供符合有關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。（）3 .有觀看、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。（）4 .護(hù)理人員知曉并把握上述制度與流5.3.7.1C級材料：1 .有各類藥品治理制度。2 .各種用約、治療的操作規(guī)程及培訓(xùn)記錄。3 .用藥、治療各環(huán)節(jié)的查對制度。4 .護(hù)士遵醫(yī)囑正確給藥，把握觀看要點、不良反應(yīng)及意外情形的處理。（詳見第三章、五節(jié)，第四章第四、十四下標(biāo)準(zhǔn)要求）程的內(nèi)容（）5.有觀看、了解和處置患者用藥與治