完整版住院病歷痛風(fēng)首次病程記錄

1、X X市X X醫(yī)院病史記錄科室：內(nèi) 5病區(qū)：床號：住院號：1姓名：x x民族：漢族出生地：XX性別：XX住址： X X年齡：XX病史陳述者：患者本人婚姻：X X可靠程度：供參考入院日期：2021-05-03, 09: 00職業(yè)：XX一口-.記錄日期：2021-05-03, 14: 00主訴：反復(fù)趾指關(guān)節(jié)月中痛10年,加重7天.現(xiàn)病史：患者10年前始無明顯誘因下突發(fā)第一跖趾關(guān)節(jié)紅月中熱月中,以夜間發(fā)病多見,持 續(xù)數(shù)天后自行緩解,未予足夠重視,后漸累及趾指各關(guān)節(jié),同時(shí)伴關(guān)節(jié)功能障礙,疼痛發(fā) 作時(shí)不能屈伸,曾于上海市長征醫(yī)院就診,確診為“痛風(fēng),平時(shí)不規(guī)那么服用“小蘇打片、 別喋醇,患者關(guān)節(jié)月中脹漸為

2、嚴(yán)重,關(guān)節(jié)畸形變硬,近 7天來患者前述病癥更為明顯,經(jīng) 當(dāng)?shù)赜吾t(yī)針刺療法后,關(guān)節(jié)出現(xiàn)潰爛,疼痛難忍,故來本院要求住院治療.本病程中患者 無畏寒、發(fā)熱,無惡心、嘔吐,無呼吸困難,無咳嗽、咯痰,無腹瀉、黑便,無尿頻、尿 急、尿痛、血尿,無雙下肢水月中.發(fā)病以后食欲差、睡眠尚可,大小便正常.既往史：患者原有“冠心病史4年,否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等傳染病病史,否 認(rèn)高血壓、糖尿病史,無潰瘍病史,無食物、藥物等過敏史,無手術(shù)、重大外傷史,無輸 血史,預(yù)防接種隨社會進(jìn)行.個人史：出生本地,未長期居住外地,無疫水接觸史,無煙酒等特殊嗜好.適齡結(jié)婚,配 偶體健,育有三兒二女,子女體健.家族史：家族中無傳

3、染病接觸史、無遺傳病史可詢.體 格 檢 查T 36.9 CP 74 次分R 19 次/分Bp 135/80mmHg神志清,精神可,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,步入病房,自主體位,體檢合作.全身皮膚 粘膜未見黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌,淺表淋巴結(jié)未觸及月中大.頭顱無畸形.眼瞼 無浮月中,鞏膜無黃染,兩側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏.耳鼻無畸形,無膿性分泌物. 唇無發(fā)綱,口腔粘膜無潰瘍,咽不充血,扁桃體不月中大.頸軟,頸靜脈不怒張,氣管居中, 甲狀腺不月中大.胸廓無畸形、壓痛,胸壁靜脈不曲張,兩側(cè)呼吸運(yùn)動均勻?qū)ΨQ,兩側(cè)語顫 對稱,兩肺叩診清音,呼吸音清,未聞及干濕性羅音.心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中

4、線內(nèi)側(cè)0.5cm,無震顫,心濁音界不擴(kuò)大,心率 88次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,X X市X X醫(yī)院病史記錄科室：內(nèi) 5病區(qū)：床號：住院號：1槍擊音.腹平,無壓痛反跳痛,無肌衛(wèi),Murphy征陰性,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛,肝脾肋下未及,無移動性濁音,雙腎區(qū)無叩痛,腸鳴音 4次/分.脊柱及四肢無畸形、活動正常,趾指各關(guān) 節(jié)月中脹明顯,關(guān)節(jié)僵硬、畸形,活動受限,無一定形狀且不對稱,關(guān)節(jié)面破潰,紅月中,壓 痛明顯,見豆渣樣物排出,雙下肢無水月中.腹壁反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、腦膜 刺激征陰性.輔 助 檢 查血常規(guī)本院2021-05-03:白細(xì)胞14.76X 109/L,中性0.75,淋巴0.20,血

5、紅蛋白99g/L 血尿酸本院 012-05-03: 640umol/L.初步診斷：痛風(fēng)石合并感染冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心律失常一房顫 心功能II級X X市X X醫(yī)院病史記錄科室：內(nèi) 5病區(qū)：床號：住院號：12021-05-03, 10: 00首次病程記錄患者XX, XX, XX歲,XX,家住X X ,因“反復(fù)趾指關(guān)節(jié)月中痛 10年,加重7天入院于 2021-05-03, 09: 00.病例特點(diǎn)：1、患者10年前始無明顯誘因下突發(fā)第一跖趾關(guān)節(jié)紅月中熱月中,以夜間發(fā)病多見,持續(xù) 數(shù)天后自行緩解,未予足夠重視,后漸累及趾指各關(guān)節(jié),同時(shí)伴關(guān)節(jié)功能障礙,疼痛發(fā)作 時(shí)不能屈伸,曾于外院就

6、診,確診為“痛風(fēng),平時(shí)不規(guī)那么服用“小蘇打片、別喋醇,患 者關(guān)節(jié)月中脹漸為嚴(yán)重,關(guān)節(jié)畸形變硬,近 7天來患者前述病癥更為明顯,經(jīng)當(dāng)?shù)赜吾t(yī)針刺 療法后,關(guān)節(jié)出現(xiàn)潰爛,疼痛難忍,故來本院要求住院治療.本病程中患者無畏寒、發(fā)熱, 無惡心、嘔吐,無呼吸困難,無咳嗽、咯痰,無腹瀉、黑便,無尿頻、尿急、尿痛、血尿, 無雙下肢水月中.發(fā)病以后食欲差、睡眠尚可,大小便正常.2、體檢：T 36.9 C , P 74次/分,R 19次/分,Bp 135/80mmHg,神志清,雙肺無異常體征,心率88次/分,律不齊,第一心音不等,脈率不規(guī)那么,強(qiáng)弱不等,脈搏短細(xì),腹部 平坦,腹軟,右下腹部固定壓痛,無反跳痛及肌衛(wèi),

7、腸鳴音5次/分.趾指各關(guān)節(jié)月中脹明顯, 關(guān)節(jié)僵硬、畸形,活動受限,無一定形狀且不對稱,關(guān)節(jié)面破潰,紅月中,壓痛明顯,見豆 渣樣物排出,雙下肢無水月中.腹壁反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性.3、輔檢：血常規(guī)本院2021-05-03:白細(xì)胞14.76X 109/L,中性0.75,淋巴0.20,血紅蛋 白 99g/L 0 血尿酸本院 2021-05-03: 640umol/L.初步診斷：痛風(fēng)石合并感染冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心律失常一房顫心功能II級診斷依據(jù)：1、患者原有“冠心病史.2、反復(fù)趾指關(guān)節(jié)月中痛10年,加重7天.曾經(jīng)市人醫(yī)確診為“痛風(fēng).3、血常規(guī)本院2021-05

8、-03:白細(xì)胞14.76X 109/L,中性0.75,淋巴0.20,血紅蛋白 99g/L 0 血尿酸本院 2021-05-03: 640umol/L.X X市X X醫(yī)院病史記錄科室：內(nèi) 5病區(qū)：床號：住院號：11、假性痛風(fēng)：系關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致,多見老年人,膝關(guān)節(jié)最常受累,關(guān)節(jié)炎無明顯 季節(jié)性,血尿酸水平正常,X線可見軟骨呈線狀鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化.2、化膿性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：有關(guān)節(jié)外傷史,化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)囊可培養(yǎng)出細(xì) 菌,兩者血尿酸水平均不高,關(guān)節(jié)囊液檢查無尿酸鹽結(jié)晶.診療方案：1、一般治療：臥床休息、多飲水.2、抗感染治療.3、營養(yǎng)心肌、抗心律失常治療.4、對癥處理.5、完善各常規(guī)檢查202

9、1-05-04 08: 00陳立志主任醫(yī)師查房陳立志主任醫(yī)師聽取病史匯報(bào),作補(bǔ)充問診后查體：趾指各關(guān)節(jié)月中脹明顯,關(guān)節(jié)僵硬、 畸形,活動受限,無一定形狀且不對稱,關(guān)節(jié)面破潰,紅月中,壓痛明顯,兩肺未聞及干濕 羅音.心率75次/分,律不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,腹平, 雙下肢無水月中.徐院長分析該病特點(diǎn)如下：反復(fù)趾指關(guān)節(jié)月中痛10年,逐年加重,排除其它原因所致的關(guān)節(jié)炎癥,結(jié)合血尿酸等輔檢,診斷明確.患者年老,必預(yù)防并發(fā)長期痛風(fēng) 所致腎病變及代謝綜合癥,今檢腎功能正常,按原診療方案,遵囑執(zhí)行,續(xù)觀病情.2021-05-05 09: 00李飛副主任醫(yī)師查房患者關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn),

10、靜休時(shí)無明顯胸悶氣急,無發(fā)熱,無咳嗽咳痰,無雙下肢水月中,無心前區(qū)疼痛,無端坐呼吸,納可,睡眠可,二便正常.查體：T 36.8C , P 72次/分,神清,精神可,趾指各關(guān)節(jié)仍月中脹,關(guān)節(jié)僵硬、畸形,活動受限,無一定形狀且不對稱,關(guān)節(jié)面無明顯滲出,紅月中,壓痛,心率 85次/分,律不齊,腹平,雙下肢不月中.李飛副主 任醫(yī)師查過病人后指出：根據(jù)患者病史,結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔檢,診斷明確.患者經(jīng)對癥、 抗炎等治療后病情明顯好轉(zhuǎn),目前患者心功能尚可,今治療同前,囑患者限定高喋吟食物, 適當(dāng)運(yùn)動,多飲水,增加尿酸排泄,預(yù)防誘發(fā)因素,續(xù)觀變化.2021-05-08 07:30患者自訴病癥較前有所好轉(zhuǎn),指趾關(guān)節(jié)無明顯疼痛,活動后氣急,靜休時(shí)無明顯胸悶, 無發(fā)熱,無咳