十八項醫(yī)療核心制度2019版

1、八項醫(yī)療核心制度 （2019 版 ）一、首診負責制度二、三級查房制度三、會診制度四、分級護理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度一、手術安全核查制度十二、手術分級管理制度十三、新技術和新項目準入制度十四、危急值報告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度醫(yī)療質量安全核心制度要點各省、自治區(qū)、直轄市及生產建設兵團衛(wèi)生計生委：為進一步貫徹落實醫(yī)療質量管理辦法，指導醫(yī)療機構加強醫(yī)療質量安全核心制度建設， 保障醫(yī)療質量與醫(yī)療安全， 我委制定了醫(yī)療質量安全核心制度要點 （ 可

2、從國家衛(wèi)生健康委員會官網下載 ） ?，F印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。各省級衛(wèi)生計生行政部門應當制訂本轄區(qū)的具體細則和實施工作要求，加強解讀和宣貫培訓，夯實基礎醫(yī)療質量，筑牢醫(yī)療安全底 線。各級各類醫(yī)療機構應當根據要點完善本機構核心制度、 配套文件 和工作流程，加強對醫(yī)務人員的培訓、教育和考核，確保醫(yī)療質量安 全核心制度得到有效落實。國家衛(wèi)生健康委員會2018 年 4月 18日（ _ 形式：主動公開 ）醫(yī)療質量安全核心制度要點醫(yī)療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用， 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守 的一系列制度。根據醫(yī)療質量管理辦法，醫(yī)療質量安全核心制度 共

3、 18 項。本要點是各級各類醫(yī)療機構實施醫(yī)療質量安全核心制度的 基本要求。一、首診負責制度（ 一） 定義指患者的首位接診醫(yī)師 （首診醫(yī)師 ）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前， 負責該患者全程診療管理的制度。 醫(yī)療機構和科室 的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。二）基本要求1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2.保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。3.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。二、三級查房制度（ 一） 定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整

4、診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（ 二） 基本要求1. 醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師 - 主治2.醫(yī)師-住院醫(yī)師。遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3.醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。4.醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。 工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查 房 2 次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房 3 次。術者必須親自在術前和 術后 24 小時內查房。5. 醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范， 尊重患者、注意儀表、 保護

5、隱私、加強溝通、規(guī)范流程。6. 開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三、會診制度（ 一） 定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。 規(guī)范會診行為的制度稱 為會診制度。（ 二） 基本要求1. 按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多 學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。2. 按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會 診應當在會診請求發(fā)出后 10 分鐘內到位，普通會診應當在會診發(fā)出 后 24 小時內完成。3. 醫(yī)療機構應當統一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的 具體流程。4. 原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，

6、會診情況應當在 會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。5. 前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。四、分級護理制度（ 一） 定義指醫(yī)護人員根據住院患者病情和 （ 或） 自理能力對患者進行分級別護理的制度。（ 二） 基本要求1. 醫(yī)療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服 務工作標準，制定本機構分級護理制度。2. 原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三 級護理 4 個級別。3. 醫(yī)護人員應當根據患者病情和 （ 或） 自理能力變化動態(tài)調整護 理級別。4. 患者護理級別應當明確標識。五、值班和交接班制度（ 一） 定義指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交

7、接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（ 二） 基本要求1. 醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、 護理部門以及提供診療支持的后勤部門， 明確值班崗位職責并保證常 態(tài)運行。2. 醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總 值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班。 總值班人員需接受相應 的培訓并經考核合格。3. 醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和 人數。值班表應當在全院公開， 值班表應當涵蓋與患者診療相關的所 有崗位和時間。4. 當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構執(zhí) 業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。 當值人員不得擅自離崗， 休息時應當在指定的地

8、點休息。5.各級值班人員應當確保通訊暢通。6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認六、疑難病例討論制度（ 一） 定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。（ 二） 基本要求1. 醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限 于出現以下情形的患者： 沒有明確診斷或診療方案難以確定、 疾病在 應有明確療效的周期內未能達到預期療效、 非計劃再次住院和非計劃 再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等2. 疑難病例均應由科室

9、或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原 則上應由科主任主持， 全科人員參加。 必要時邀請相關科室人員或機 構外人員參加3. 醫(yī)療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容 應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。4. 參加疑難病例討論成員中應當至少有 2 人具有主治及以上專 業(yè)技術職務任職資格。七、急危重患者搶救制度（ 一） 定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。（ 二） 基本要求1. 醫(yī)療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不 限于出現以下情形的患者： 病情危重， 不立即處置可能存在危及生命 或出現重要臟器功能嚴重損害 ; 生

10、命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2. 醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各 單元搶救設備和藥品可用。 建立綠色通道機制， 確保急危重患者優(yōu)先 救治。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供 必要的幫助。3. 臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫(yī)師 主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救， 不受其執(zhí) 業(yè)范圍限制。4. 搶救完成后 6 小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應 具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。八、術前討論制度（ 一） 定義指以降低手術風險、 保障手術安全為目的， 在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式

11、、預期效果、手術風險 和處置預案等進行討論的制度。（ 二） 基本要求1. 除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術 必須實施術前討論，術者必須參加。2. 術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內討 論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的 范圍并經醫(yī)療管理部門審定。 全科討論應當由科主任或其授權的副主 任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。 患者手術涉及多 學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論， 或事先完成相關學科的會診。3. 術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑， 簽署手術知情同意書。4. 術前討論的結論應當記入病歷。九、死

12、亡病例討論制度（ 一） 定義指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程 等進行討論的制度。（ 二） 基本要求1. 死亡病例討論原則上應當在患者死亡 1 周內完成。尸檢病例 在尸檢報告出具后 1 周內必須再次討論。2. 死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要 時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。3. 死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊 記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。4. 醫(yī)療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持 續(xù)改進意見。十、查對制度（ 一） 定義指為防止

13、醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。（ 二） 基本要求1. 醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、 臨床診療行為、 設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。2. 每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份 查對方式， 嚴禁將床號作為身份查對的標識。 為無名患者進行診療活 動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。3. 醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定 和標準執(zhí)行一、手術安全核查制度（ 一） 定義指在麻醉實施前、 手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查， 以保

14、障患者安全的制度。二） 基本要求1.醫(yī)療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。2.手術安全核查過程和內容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。3.手術安全核查表應當納入病歷。十二、手術分級管理制度）定義指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。（ 二） 基本要求1. 按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。3.醫(yī)療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫(yī)師技術檔案4.醫(yī)療機構應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態(tài)調整。十三、新技術和新

15、項目準入制度（ 一） 定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、 審核、質控、評估全流程規(guī)范管理的制度。（ 二） 基本要求5.范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。1. 醫(yī)療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、 有效、經濟、 適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。2. 醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單 并定期更新。3. 醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和 新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核 同意后，方可開展臨床應用。4. 新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱 患或技術風險，并

16、制定相應預案。醫(yī)療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業(yè)人員6.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。7. 醫(yī)療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。十四、危急值報告制度（ 一） 定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。（ 二） 基本要求1. 醫(yī)療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管 理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán) 節(jié)無縫銜接且可追溯。2. 醫(yī)療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果 危急值清單并定期調

17、整。3. 出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應 當雙人核對并簽字確認， 夜間或緊急情況下可單人雙次核對。 對于需 要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。4. 外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應當和 相關機構協商危急值 _ 方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確 保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。復讀、5. 臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、 確認危急值結果，并立即通知相關醫(yī)師。6. 醫(yī)療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板， 保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯十五、病歷管理制度（ 一） 定義指為準確反映醫(yī)療活

18、動全過程，實現醫(yī)療服務行為可追溯，護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全， 對醫(yī)療文書的書寫、 質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。（ 二） 基本要求1. 醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度， 嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質量檢查、 評估與反饋機制。2. 醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀、 真實、準確、及時、完整、3.規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。實施電子病歷的醫(yī)療機構， 應當建立電子病歷的建立、 記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。4.醫(yī)療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。5. 鼓勵推行病歷無紙化

19、。十六、抗菌藥物分級管理制度（ 一） 定義指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。（ 二） 基本要求1. 根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素， 抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。2. 醫(yī)療機構應當嚴格按照有關規(guī)定建立本機構抗菌藥物分級管 理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限，并定期調整。3. 醫(yī)療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，?照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。4. 醫(yī)療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴 選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作 流程。十七、臨床用血審核制度（ 一） 定義指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。（ 二） 基本要求1. 醫(yī)療機構應當嚴格落實國家關于醫(yī)療機構臨床用血的有關規(guī) 定，設立臨床用血管理委員會或工作組， 制定本機構血液預訂、 接收、 入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床 用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體 流程。2. 臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、 適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理 等環(huán)節(jié)，并全程記錄