醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施

1、醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施根據我院關于對醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進行自查自糾的通知精 神，為進一步加強醫(yī)療質量、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風險，建立和 完善醫(yī)療質量、醫(yī)療安全長效機制，我科于2020年12月30日在全 科開展醫(yī)療安全自查活動，總結如下：科室總體醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質量 與醫(yī)療安全，注重基礎管理和環(huán)節(jié)管理。實施手術安全核查制度到位; 有明確轉科、轉院流程，需轉診病人多能先聯(lián)系后轉診，對涉及到多 科病人能實行首診負責制；實行三級醫(yī)師查房，對疑難病例、死亡病 例、手術病例能按規(guī)定進行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內會 診能按規(guī)定執(zhí)行，會診單審簽為主治或主治以上醫(yī)

2、師，全院性會診由 醫(yī)務處牽頭負責組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序, 搶救記錄能在規(guī)定的時間內完成，搶救登記木齊備，搶救設備完好并 實行“五定”；值班人員在崗情況良好，無無資質人員上崗情況；交 接班內容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對病區(qū)危重病員的病情基 本了解；查對制度執(zhí)行到位；注重手術分級管理，手術醫(yī)生對自己能 開展手術范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開展的各類醫(yī)療技術己通過審 核批準。病歷書寫能按病歷書寫基木規(guī)范執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝 通，新入院病人均能填寫入院時知情告知書，特殊檢查、特殊治 療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”;輸血管理 規(guī)范，輸血前均能嚴格進行感染性

3、疾病相關檢查。在自查過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些小問題。對于此類問題，經過科室人員的討論，提出相應整改方案，歸類如下:一、首診醫(yī)師負責制存在問題：1.由于門診患者眾多，業(yè)務量大，不能每個門診病人 都書寫病歷。2.因門診及科室上班人員的調整，首診醫(yī)師無法對每一 位患者負責到底。3.如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉診。整改措施：科室再次重中門診病歷書寫的重要性，對于患者眾多、 業(yè)務量大的情況下，可通過適當限號、增加門診醫(yī)師等方式解決。對 于前次就診未能完成診療服務的患者，優(yōu)先診療。對于轉診患者，首 診醫(yī)師一定要以負責任的態(tài)度安排患者轉診。對病歷不能按規(guī)定書寫 的情況，嚴格落實責任。因病歷書寫不及時

4、或不書寫門診病歷而發(fā)生 的糾紛一切責任由個人承擔，與個人績效考核掛鉤。二、三級醫(yī)師查房制度存在問題：對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內 容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全而的 分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質內涵，且有的內容雷同。 上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范；個別病歷缺少或反應不 出三級醫(yī)師查房。整改措施：1.提高重視、加大管理力度：科主任必須對三級醫(yī)師 的查房質量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確 責任，嚴格制度落實，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級負責、 層層把關、2.規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為，加強科室管理：各級醫(yī)師必須

5、遵守查房規(guī)矩。準備充分、準時查房?？浦魅尾榉繒r，護士長和責任 護士均應自始至終參與查房。低年資住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)生均要帶 7筆記本，記錄主任的分析內容。整個查房要嚴肅認真。通過規(guī)范化查 房使得各級醫(yī)師在查房工作中明確職責，加強責任心。3.促進醫(yī)療文 書質量，增強醫(yī)師責任心：通過對醫(yī)療文書嚴格認真的審查，檢驗醫(yī) 療文書的真實性、規(guī)范性和及時性，督促臨床醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范完 成醫(yī)療文書，并進行嚴格的獎懲，對出現(xiàn)的不規(guī)范的行為給予嚴肅處 理，從而可以增強各級醫(yī)師的工作責任心，保證醫(yī)療文書質量。4.強化業(yè)務學習，加速人才培訓：通過業(yè)務學習強化基礎理論知識，通 過到上級醫(yī)院培訓學習和瀏覽醫(yī)學雜志等方法

6、，全而了解本專業(yè)現(xiàn)狀 和新進展，從而提高診療水平。5.加強醫(yī)德醫(yī)風建設，強化“以人為 本”意識。要清楚自己的角色和承擔的義務，理解患者的心理和要求, 詳細采集病史、認真規(guī)范細致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征, 從而研究透徹自己所管轄的病人。三、會診制度存在問題：會診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會診醫(yī) 師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。整改措施：高標準嚴要求，貫徹執(zhí)行會診制度，加強門診病歷的 管理及書寫監(jiān)督。會診派主治醫(yī)師以上職稱，夜間急會診由二線醫(yī)師 負責，隨時指導值班住院醫(yī)師，以提高會診質量。四：疑難病例討論制度存在問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過 程過于簡單

7、，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達到討論病歷以解 決問題的目的。整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否完備，討 論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達到討論的目的。五：醫(yī)患溝通制度存在問題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意 書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情 同意書。整改措施：加強責任醫(yī)師的責任心，對于各類患者，尤其是危重 患者，及時、準確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書。六：分級護理制度存在問題：醫(yī)師對常見疾病的護理級別適用范圍都了解，學習情 況較好，但對于病情復雜、病情不穩(wěn)定病歷的護理級別掌握不準。整改措施：通過加強業(yè)務

8、學習，了解疾病的發(fā)展過程，以便更準 確掌握護理級別。督查護理工作，要求其完成相應級別的護理工作。七：危重病人搶救制度存在問題：因危重患者病例少，個別醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病 歷書寫不及時全面。危重患者的搶救記錄流于形式。整改措施：認真組織全科醫(yī)師進一步學習，掌握制度的內容。學 習本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調全科人員工作間的協(xié)作。A：術前討論制度存在問題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術前檢查不完善， 對于手術風險及對策的討論不足。整改措施：明確術前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術需注意 患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇 特殊病歷討論，討論前應查閱相關書籍，提高科

9、室人員業(yè)務水平。九：死亡病例討論制度存在問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議或糾 紛的病例能夠及時上報。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不 容易，對于醫(yī)生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫(yī)生對搶救 過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。整改措施：學習本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調全科人員工 作間的協(xié)作。認真討論死亡原因，吸取經驗教訓，為以后的搶救積累 經驗。十：查對制度存在問題：護士在日常工作中能作到“三查七對”，執(zhí)行較滿意, 每天護理查對醫(yī)囑及時，發(fā)現(xiàn)問題并解決，對于輸血及術前病人的查 對較認真仔細。主要問題是臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的沒執(zhí)行， 有的執(zhí)行后未簽字。整改措施：

10、加強醫(yī)護人員之間的溝通，醫(yī)生下醫(yī)囑后及時通知護 理人員執(zhí)行，責任到人。十一：交接班制度存在問題：交接班記錄本書寫及時，但內容空洞，重點不突出。整改措施：交班本記錄內容要求重點突出，不流于形式。發(fā)現(xiàn)無 內容交班者責令其改進。十二：醫(yī)療新技術，新項目準入管理制度存在問題：木科室開展的新技術均有衛(wèi)生行政部門的批準，并制 定的風險防范計劃，按步進展。逐步完善。主要問題是開展新技術的 人員培養(yǎng)困難，學習機會少，進步緩慢，不能做到真正的技術領先。整改措施：加強人員的培養(yǎng)，做好與醫(yī)院領導的溝通，爭取取得 醫(yī)院的支持。在技術上做到精益求精。十三：臨床用血審核制度存在問題：醫(yī)師對于輸血指征掌握較好，協(xié)議書簽寫完

11、備。主要 是采血，送檢，取血及輸血過程中存在問題，送檢及取血一般由患者 家人完成，其間有不可控制的因素存在，因患者家人只是簡單的送取, 不會執(zhí)行查驗工作。整改措施：盡量要求護士完成輸血過程中全部程序，送檢及取血 由護理人員完成。十四：手術分級管理制度存在問題：未能定期對各手術醫(yī)師進行考核評價，并根據評價結 果進行再授權；擇期手術患者，對于急危重癥患者及合并癥較多的患 者，手術級別應相應提升一級。整改措施：制定具體的手術分級制度，使每位醫(yī)師明確自己的手 術范圍。定期由科主任、麻醉醫(yī)師及器械護士等共同參與手術醫(yī)師考 核評價，根據評價結果及時變更手術醫(yī)師的手術范圍。十五：病歷書寫制度存在問題：我科醫(yī)

12、師完成病歷基本及時，內容完整，主要問題是 病程打卬不及時，病程簽名不及時，尤其是病歷的非主管醫(yī)師簽名。 上級醫(yī)師查房記錄內涵欠缺。病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結 果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。存在知情同意書告 知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意 書。5整改措施：科室病歷質量管理小組各司其責，負責科室病歷的終 末質控。科室人員加強業(yè)務學習，提高專業(yè)知識，提示病歷內涵。我們始終認為，醫(yī)療安全無小事，所有醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行醫(yī) 療質量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫(yī)療安全事故，是 我院的醫(yī)療質量邁上新的臺階。核心制度開展情況總結為了進一步提高醫(yī)療質

13、量、規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全的宗旨, 我院領導多次重點強調了核心制度學習的重要意義以及要達到的目 標，安排部署各項工作，營造良好的學習氛圍；要求從2020年開始, 全員背誦核心制度并將每一項制度落實到位。隨時進行核心制度的考 試，使醫(yī)療核心制度深入人心，自覺接受核心制度的學習與執(zhí)行。在行動上，為提高臨床認識，我院定期召開臨床、醫(yī)技科室中 層會議和全員大會，對全院人員進行了醫(yī)療核心工作制度內涵的再培 訓，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣，定期組織醫(yī)療安全專項檢查, 狠抓核心制度的考核；由醫(yī)務科牽頭，組織醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理 委員會，并對全院各個科室、各個環(huán)節(jié)、各個崗位進行了全面檢查， 包括臨床

14、科室三級醫(yī)師查房、交接班、疑難病例討論、術前討論以及 搶救危重病人的記錄，醫(yī)患溝通等等；定期對歸檔病歷、運行病歷進 行檢查、評分、分析并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時整改。特別是重 點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人員對醫(yī)療核心制度的貫徹落實情況、醫(yī)療 質量安全現(xiàn)狀、存在的安全隱患進行檢查，全而梳理存在問題，并及 時反饋檢查結果，制定整改措施。定期對門、急診人員和病區(qū)值班人 員進行抽查；針對重點隱患，采取相應措施，個別談話，追跟到底， 即發(fā)現(xiàn)一個問題，解決一個問題，避免類似的錯誤發(fā)生。各項核心制 度執(zhí)行情況具體內容如下：1、首診負責制、三級醫(yī)師查房制、值班交接班制度、病歷書寫制 度、醫(yī)患溝通制度。各科室執(zhí)行非常到位，值班醫(yī)生執(zhí)行早晚 查房；醫(yī)師交接班，班班交接，記錄詳細；病歷書寫及時、規(guī) 范，溝通告之到位，診斷治療合理；但還有極少數(shù)醫(yī)師責任心 不強，各項操作不認真仔細，流于形式，望重點加強個別人員。2、疑難病例討論、危重病人的搶救制度、死亡病例討論制度。各 臨床科室工作認真，基本能夠針對某一病例組織科室全體人員 進行討論分析，真正的解決問題，明確診斷治療意見，從而提 高科室人員的業(yè)務水平。但個別科室趨于應付，只是書寫而沒 有真正的坐下來討論，對臨床工作幫助不大。3、會診制