妊娠合并急性腎盂腎炎 acute pyelonephritis

1、妊娠合并急性腎盂腎炎 acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎是妊娠期最常見的泌尿系統(tǒng)合并癥。發(fā)病率占孕婦的1%2%。多發(fā)生于妊娠晚期及產(chǎn)褥早期。孕婦較非孕婦更容易發(fā)生敗血癥、中毒性休克，甚至誘發(fā)急性腎功能衰竭，并可引起早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡。妊娠對急性腎盂腎炎的影響：妊娠后患急性腎盂腎炎的危險(xiǎn)性增加。1妊娠期胎盤分泌大量雌激素、孕激素，使輸尿管、腎盂、。腎盞及膀胱的肌層增生、肥厚，平滑肌松弛，蠕動(dòng)減弱，使膀胱對張力的敏感性減弱而發(fā)生過度充盈，排尿不完全，殘余尿增多，為細(xì)菌在膀胱繁殖創(chuàng)造條件。2增大的子宮于骨盆入口處壓迫輸尿管，形成機(jī)械性梗阻，腎盂及輸尿管擴(kuò)張。增大的子宮和胎頭將膀胱

2、向上推移變位，易造成排尿不暢、尿潴留或尿液返流入輸尿管。3妊娠期常有生理性糖尿，尿液中氨基酸及水溶性維生素等營養(yǎng)物質(zhì)增多，有利于細(xì)菌生長。致病菌以大腸桿菌最多見，占75%90%。其次為肺炎桿菌、變形桿菌、葡萄球菌等。急性腎盂腎炎對妊娠的影響：高熱可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)。若在妊娠早期，高熱還可使胎兒神經(jīng)管發(fā)育異常，無腦兒發(fā)病率明顯增高。妊娠期急性腎盂腎炎有3%可能發(fā)生中毒性休克。（一）急性腎盂腎炎是妊娠期常見的合并癥，發(fā)病時(shí)高熱會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)，胎兒神經(jīng)管發(fā)育畸形。還可使母體發(fā)生中毒性休克，危害極大。（二）是妊娠常見的內(nèi)科合并癥，多發(fā)生在妊娠后期。妊娠期由于內(nèi)分泌的影響，輸尿管擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱；同時(shí)子宮

3、增大出盆腔后，輸尿管受壓，張力增加而擴(kuò)張，由于子宮右旋，右側(cè)輸尿管擴(kuò)張更為常見。此外，受增大的子宮的壓迫，膀胱位置改變，引起排尿不暢、尿潴留，易發(fā)生感染。孕期尿中尿糖、氨基酸等物質(zhì)的排出增加，也利于細(xì)菌生長。主致病菌大多為大腸桿菌。妊娠合并急性腎盂腎炎病情嚴(yán)重者，可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，亦易發(fā)生妊高征。臨床表現(xiàn)：一、全身癥狀：起病急驟，突然出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等癥狀。部分患者有尿急、尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀。排尿時(shí)伴有下腹痛、腰痛。急性期高熱可達(dá)400C、畏寒、寒戰(zhàn)、全身不適，惡心、嘔吐、食欲不振。尿頻尿痛、季肋部痛和腰痛。輕癥者，僅有腰酸痛、低熱、尿頻及排尿困難等癥狀。二、體

4、征： 1體溫升高。80%患者體溫超過38，有些可達(dá)40以上。2腎區(qū)叩擊痛，有壓痛。肋椎角叩痛。三、輔助檢查（一）尿液檢查：1尿常規(guī)：尿色一般無變化，如膿尿則呈混濁；尿沉渣可見白細(xì)胞滿視野、白細(xì)胞管型，紅細(xì)胞每高倍視野可超過10個(gè)。尿沉淀鏡檢：白細(xì)胞>10個(gè)/高倍視野有意義。如不能做尿沉淀檢查時(shí)測白細(xì)胞>1個(gè)，高倍視野有意義。2尿細(xì)菌培養(yǎng)：中段尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)>105/ml。細(xì)菌培養(yǎng)多數(shù)為陽性，尿路感染常見之病原菌為大腸桿菌，占75%85%；其次為副大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、葡萄球菌及糞鏈球菌，綠膿桿菌少見。如細(xì)菌培養(yǎng)陽性應(yīng)作藥敏試驗(yàn)。如尿細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，應(yīng)想到患者是否已使

5、用過抗生素，因?yàn)樵S多腎盂腎炎患者以前曾有過泌尿道感染，故可能患者已自行開始抗生素治療，即使抗生素單次口服劑量，也可使尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。（二） 血液檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞增高伴核左移。血生化檢查可有暫時(shí)性尿素氮及肌酐升高。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：變動(dòng)范圍很大，可以白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常到高達(dá)17×109/L或>17×109/L。（三）B超檢查：可檢查腎大小、形狀，腎盂腎盞的狀態(tài)及有無腎盂積水。 （四）其他實(shí)驗(yàn)室檢查1血清肌酐在約20%急性腎盂腎炎孕婦中可升高，而同時(shí)有24小時(shí)尿肌酐清除率下降。2有些患者出現(xiàn)血細(xì)胞比容下降。（五）血培養(yǎng)：對體溫越過390C者須作血培養(yǎng)，如陽性應(yīng)進(jìn)一步作分離培

6、養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。對血培養(yǎng)陽性者應(yīng)注意可能發(fā)生敗血癥休克及DIC。鑒別診斷：起病急驟，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫超過38，甚至高達(dá)40以上。伴頭痛、周身酸痛、惡心、嘔吐及腰痛，尿頻、尿急、尿痛、排尿未盡感等膀胱刺激癥狀。排尿時(shí)常有下腹疼痛，肋腰點(diǎn)（腰大肌外緣與第12肋骨交叉處）有壓痛，腎區(qū)叩痛陽性。血白細(xì)胞增高，尿沉渣見成堆的膿細(xì)胞。尿培養(yǎng)細(xì)菌陽性，多為大腸桿菌。10%15%病例血培養(yǎng)可為陽性。臨床上常因在收集尿標(biāo)本以前患者已使用抗生素，培養(yǎng)陰性不能排除診斷。若僅有高熱而無泌尿系統(tǒng)癥狀，需與各種發(fā)熱疾病相鑒別。（一）急性膽囊炎：有右上腹痛發(fā)作，為絞痛，并向右肩放射。雖有高熱、惡心、嘔吐，但尿檢查無異

7、常。 （二）急性闌尾炎：有慢性闌尾炎或急性發(fā)作史。疼痛起于上腹部或臍周，逐漸移至右下腹。右下腹壓痛，但腎區(qū)無叩擊痛，尿檢查正常。 （三）輸尿管結(jié)石：以往有類似發(fā)作史，患側(cè)絞痛，但不發(fā)熱，尿檢查有大量紅細(xì)胞。突發(fā)一側(cè)小腹痛、尿痛、腰痛，尿中有大量紅細(xì)胞，以小腹疼痛為主，疼痛劇烈，不能忍受。X射線或B超檢查可見到輸尿管結(jié)石。治療：一旦確診應(yīng)住院治療。治療原則是支持療法、保持泌尿道通暢和抗感染。應(yīng)臥床休息，以減少子宮對輸尿管的壓迫。（一）臥床休息，取側(cè)臥位，左右輪換側(cè)臥，減少子宮對輸尿管壓迫。若為一側(cè)腎盂腎炎，應(yīng)臥向健側(cè)，使患側(cè)尿液引流通暢。孕婦應(yīng)臥床休息，并取側(cè)臥床，以左側(cè)臥位為主，減少子宮對輸尿

8、管壓迫，使尿液引流通暢。（二）鼓勵(lì)患者多飲水，入量不足時(shí)可輸液，保持每日尿量在2000ml以上，達(dá)到對尿路沖洗及引流作用。但急性腎盂腎炎患者，多數(shù)有惡心、嘔吐、脫水，并且不能耐受口服液體及藥物，故應(yīng)給予補(bǔ)液及胃腸外給藥。（三）密切觀察監(jiān)護(hù)母兒情況，及早發(fā)現(xiàn)中毒性休克并及時(shí)對癥治療。 持續(xù)高熱時(shí)要積極采取降溫措施，妊娠早期發(fā)病可引起胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，無腦兒發(fā)生率遠(yuǎn)較正常妊娠者發(fā)生率高；控制高熱也減少了流產(chǎn)、早產(chǎn)之危險(xiǎn)。 定期檢測母體生命體征，包括血壓、呼吸、脈搏以及尿量，監(jiān)護(hù)宮內(nèi)胎兒情況，胎心以及B超生物物理評(píng)分。 （四）抗生素的應(yīng)用?？垢腥緫?yīng)選用對胎兒影響較小的抗生素，如青霉素類、頭孢菌素

9、類、紅霉素及林可霉素。有效治療24小時(shí)后癥狀改善，48小時(shí)后病情好轉(zhuǎn)。如72小時(shí)后癥狀未見改善應(yīng)注意藥量或種類是否合適。當(dāng)急性癥狀控制后，酌情改為肌內(nèi)注射或口服藥物。治療最少23周，完成治療后710日復(fù)查尿培養(yǎng)。腎功能不良者，應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)減少藥量，以防藥物蓄積中毒。應(yīng)做尿細(xì)菌培養(yǎng)，選擇對細(xì)菌敏感并對腎功能及胎兒影響小的藥物治療。用藥后24小時(shí)尿培養(yǎng)陰性即說明藥物有效，應(yīng)持續(xù)用藥2周以上，多次尿培養(yǎng)陰性可停藥。停藥后7-10日，兩次中段尿培養(yǎng)陰性為治愈。 應(yīng)給予有效的抗生素治療。經(jīng)尿或血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)合理用藥。目前已不建議單用氨芐青霉素，許多尿路致病菌，例如大腸桿菌對氨芐青霉素是耐藥的。慶大霉素或其他的氨基苷類抗生素也應(yīng)慎用，雖然這些抗生素對胎兒的毒害作用很低，但易引起暫時(shí)性的腎功能障礙。選用頭孢菌素類及較新的廣譜青霉素，治愈率可達(dá)85%90%。一般應(yīng)持續(xù)用藥1014天。療程結(jié)束后每周或定期尿培養(yǎng)。1氨芐青霉素2-3g靜脈滴注，每日2次。 2先鋒霉素V或先鋒霉素，每次2-3g，每日2次靜脈滴