肝靜脈內(nèi)支架置入的介入超聲技術(shù)

1、    肝靜脈內(nèi)支架置入的介入超聲技術(shù)張國全張春青傅麗娜孫洪軍萬昭海賈濤王寶珍 摘要為治療伴三支肝靜脈阻塞的混合型布-加氏綜合征患者，我們完全在超聲引導(dǎo)下實(shí) 施肝靜脈內(nèi)支架成形術(shù)。主要措施包括肝靜脈穿刺，破膜再通，球囊擴(kuò)張和支架置入，術(shù)中持續(xù) 心電監(jiān)護(hù)。共12例此類患者接受手術(shù)，11例獲得成功，其中右肝靜脈(RHV)放支架5例，中肝靜 脈(MHV)放支架5例，左肝靜脈(LHV)放支架1例。術(shù)中超聲能良好顯示血管病變和介入器械的運(yùn) 行，彩色多普勒血流顯像能隨時定性評價血流狀況。超超引導(dǎo)下肝靜脈內(nèi)支架置入術(shù)具有操作簡 便，安全，無X線損傷等優(yōu)點(diǎn)，為混合型布-

2、加氏綜合征的治療開劈了一條新的途徑。 關(guān)鍵詞介入性超聲肝靜脈支架布-加氏綜合征 Interventional Ultrasound Technique for Heptic Vein Stent ImplantationZhang Guoquan, Zhang Chunqing, Fu Lina, et al. Department of Abdominal Ultrasound, Shandong Provincial Hospital. Jinan 250021 AbstractHepatic vein stent implantations were done in 12 patient

3、s of Budd-Chiari syndrome with three main hepatic veins obstruction under ultrasound guidance. The procedures included hepatic vein puncture, membrane rupture, recanalization, balloon dilation and stent implantion. Constant simultaneous ECG monitoring was necessary. 11 stents were implanted successf

4、ully including 5 cases of RHVstent, 5 MHV stent and one LHV stent. The abnormalities of vessels and interventional instruments could be displayed satisfactorily under ultrasound. CDFI could be used to asses the blood flow quantitatively and qualitatively at any time during operation. It is concluded

5、 that hepatic vein stent implantation under ultrasound guidance may be a simple, safe and valuable method for the treatment of mixed type Budd-Chiari syndrome. Key wordsinterventional ultrasoundstent, hepatic veinBudd-Chiari syndrome 介入治療已成為布-加氏綜合征的首選治療措施1。介入放射學(xué)在引導(dǎo)下腔靜脈血管成形術(shù) 上日臻完善，但肝靜脈的直接開通仍是其難題之一。我們

6、在超聲引導(dǎo)下實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝肝靜脈球 囊擴(kuò)張并內(nèi)支架置入，治療混合型布-加氏綜合征取得較好效果。 材料與方法 本組共12例合并三支肝靜脈狹窄或閉塞病變的混合型布-加氏綜合征患者，其中男8例，女4 例。年齡在2954歲，平均38歲。其中10例已在超聲引導(dǎo)下行下腔靜脈支架置入。根據(jù)彩色多 普勒超聲檢查結(jié)果，這12例共36條肝靜脈的病變中，膜性狹窄3支，膜性閉塞13支，節(jié)段性狹窄 4支，節(jié)段性閉塞16支。 引導(dǎo)肝靜脈穿刺的超聲儀為美國ATL Ultramark 4 Plus超聲診斷儀，3.0 MHz機(jī)械扇掃探頭， 帶穿刺架；介入引導(dǎo)用超聲儀為日本TOSHIBA SSA-270 A彩色多普勒血流顯像儀，3

7、.75 MHz凸 陣及扇掃探頭，帶心電監(jiān)護(hù)裝置。介入器械由Cook公司和Diag公司提供。金屬支架有兩種：一 種是Gianturco"Z"型支架，規(guī)格為1.01.5 cm×3.55.5 cm，另一種是Wallstent網(wǎng)狀支架，規(guī) 格為1.01.5 cm×4.5 cm。 手術(shù)基本步驟如下：超聲引導(dǎo)肝靜脈穿刺進(jìn)導(dǎo)絲進(jìn)鞘管定向穿刺破膜球囊擴(kuò)張 支架置入退器械，封閉肝實(shí)質(zhì)穿刺道。經(jīng)皮經(jīng)肝肝靜脈穿刺：一般RHV穿刺在右側(cè)肋間進(jìn) 針，MHV、LHV穿刺在劍突下及肋緣下進(jìn)針。在超聲引導(dǎo)下精確定位，使穿刺針與肝靜脈主干 夾角成150°160°，這個

8、角度即容易刺中肝靜脈又有利于器械向肝靜脈內(nèi)進(jìn)入；一般穿刺肝 靜脈主干遠(yuǎn)心端1/21/3段(見圖1)。超聲定位完成后，囑患者屏氣，超聲醫(yī)師固定探頭和穿刺 架，手術(shù)醫(yī)師將穿刺針快速插入，看到針尖抵達(dá)肝靜脈內(nèi)，拔出針芯有靜脈血流出，表示穿刺 成功。然后由刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲。超聲引導(dǎo)手法：探頭戴無菌套，用無菌生理鹽水代替耦合劑。 在右側(cè)肋間和右側(cè)肋緣下監(jiān)視RHV，劍突下及左，右肋緣下監(jiān)視MHV、LHV。由于探頭位置和 穿刺點(diǎn)位置靠近，選擇切面時既要避免影響器械操作，又要盡量使圖像清晰。導(dǎo)向穿刺破膜： 導(dǎo)絲置入肝靜脈后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視其走行，防止進(jìn)入其他肝靜脈和交通支(見圖2)而造成誤損傷。肝 靜脈的單純狹窄導(dǎo)絲可

9、直接通過狹口進(jìn)入下腔靜脈和右房(見圖3)。閉塞型病變應(yīng)在超聲引導(dǎo)下 穿刺破膜，在超聲下精確定位，調(diào)節(jié)導(dǎo)向管彎曲度，使破膜針對準(zhǔn)閉塞處中心，緩慢朝向相應(yīng) 肝靜脈開口處推進(jìn)，有突破感時表明破膜成功。然后順導(dǎo)絲送入球囊擴(kuò)張(見圖4)，使阻塞處內(nèi) 徑達(dá)0.8 cm以上。支架置入：用支架遞送器送入支架，在超聲下精確定位，使支架伸出肝靜 脈口0.5 cm左右。"Z"型支架在釋放第一節(jié)后，如位置不理想，可重新定位；網(wǎng)狀支架在釋放 時于其長軸方向上縮短，應(yīng)先釋放1/2后，再一次定位后全部釋放(見圖5)。下腔靜脈已置入支 架者， 應(yīng)使肝靜脈支架伸入下腔靜脈支架內(nèi)0.5 cm左右，使二者銜接良

10、好。超聲造影及多普 勒超聲在術(shù)中的應(yīng)用：通過插入肝靜脈內(nèi)的導(dǎo)管，推注生理鹽水可產(chǎn)生造影效果，根據(jù)云霧狀 回聲的流動特點(diǎn)可判血流的通暢與否，此一技術(shù)相當(dāng)于X-線下注射造影劑的"冒煙"技術(shù)。彩 色多普勒和脈沖多普勒可于術(shù)中定性檢測血流動力學(xué)變化，即時評價手術(shù)效果。圖6示MHV支 架置入后的靜脈頻譜形態(tài)。 結(jié)果 一、除一例病變開通失敗外，余11例肝靜脈均成功置入支架，其中RHV支架5例，MHV支 架5例，LHV支架1例，總的技術(shù)成功率為92%。支架置入后的臨床療效和血流動力學(xué)變化見文 獻(xiàn)2，3。 二、各種介入器械的超聲圖像 塑料導(dǎo)管、鞘管呈雙軌樣強(qiáng)回聲；球囊充盈時呈棒狀暗區(qū)，抽空

11、時呈不規(guī)則強(qiáng)回聲；支架 未張開時呈不規(guī)則強(qiáng)回聲伴寬聲影，置入后呈規(guī)則排列的多層線樣或網(wǎng)格狀強(qiáng)回聲伴"彗尾" 征；導(dǎo)絲恰位于超聲波平面且與聲束垂直時呈線樣強(qiáng)回聲伴寬"慧尾"征。 討論 布-加氏綜合征介入手術(shù)的根本目的是解決肝靜脈的回流問題。對于單純下腔靜脈病變， 只要開通下腔靜脈就能從根本上解決問題，但對于合并肝靜脈病變尤其是三支肝靜脈均阻塞 的患者，不僅要解決下腔靜脈的回流問題，還必須至少解決一支肝靜脈的回流問題。 下腔靜脈血管成形術(shù)已在國內(nèi)外廣泛開展，但肝靜脈血管成形術(shù)還是介入放射學(xué)的難題之 一。這主要是由于狹窄、閉塞、擴(kuò)張、迂曲及交通支形成等各種病變

12、在X-線下難以良好顯示， 使得X-線引導(dǎo)較困難。因此目前國內(nèi)外所進(jìn)行的肝靜脈血管成形術(shù)為數(shù)不多。Lois JF4于1989 年報道一例RHV球囊成形術(shù)，球囊擴(kuò)張后易于復(fù)發(fā)，而不得不接受多次擴(kuò)張治療；1990年，1991 年Walker HS5和Lopez RR6分別報道一例X-線引導(dǎo)下肝靜脈內(nèi)支架置入。近年來國內(nèi)放射界在 這方面取得了一定進(jìn)展。徐克7和崔進(jìn)國8等人已開展了阻塞肝靜脈的開通術(shù)并行球囊擴(kuò)張治 療，而且除克等人已在X-線下放置肝靜脈支架1例，取得較好的臨床療效。 目前高分辨力超聲儀不但能良好顯示各種介入器械，而且能夠從各個切面觀察病變血管的 形態(tài)，走行及側(cè)支循環(huán)狀況，所以能夠勝任準(zhǔn)確

13、導(dǎo)向的要求，在引導(dǎo)介入治療中發(fā)揮越來越大 的作用。再加上多普勒超聲能夠無創(chuàng)性的定性檢測血流動力學(xué)變化，使得介入超聲技術(shù)尤其適 應(yīng)于血管病變的治療。我們的經(jīng)驗(yàn)顯示，介入超聲不但能夠完全引導(dǎo)下腔靜脈血管成形術(shù)，而 且能夠引導(dǎo)肝靜脈血管成形術(shù)。 肝靜脈支架置入成功的關(guān)鍵是阻塞肝靜脈的破膜再通，必須在超聲引導(dǎo)下確定進(jìn)針的方向 和深度，防止誤傷右房，下腔靜脈及其周圍組織。手術(shù)中超聲醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師應(yīng)密切配合，靈 活選擇不同切面。由于肝靜脈走行的關(guān)系，置于肝靜脈內(nèi)的器械與超聲波束的夾角較小，在聲 失落效應(yīng)的影響下而使器械顯示不清，這在MHV和LHV內(nèi)操作時更明顯，RHV內(nèi)操作時，取右 肋緣下斜切面可使器械獲

14、得良好顯示。當(dāng)器械顯示不清尤其是頭端位置不清時，切忌盲目操作， 應(yīng)調(diào)整超聲切面，必要時輔以超聲造影幫助判斷。研制適合超聲顯像用的介入器械是解決這一 問題的途徑。 大多布-加氏綜合征患者病程緩慢，肝靜脈間多已建立良好的側(cè)支循環(huán)。即使三支肝靜脈 均阻塞的患者，擴(kuò)張的尾葉靜脈和肝背靜脈亦能起到良好的代償作用，因此這類患者大多不需 再另外打通阻塞的肝靜脈，只需開通下腔靜脈就能明顯緩解病情。但對于代償側(cè)支建立不良者， 應(yīng)至少開通一支肝靜脈以緩解肝靜脈高壓以及肝臟淤血?？梢愿鶕?jù)彩色多普勒超聲檢查結(jié)果， 選擇一支最能起回流代償作用的肝靜脈進(jìn)行治療，一般以RHV和MHV最常采用?；旌闲偷牟? 加氏綜合征患者，

15、可以進(jìn)行下腔靜脈和肝靜脈聯(lián)合內(nèi)支架成形術(shù)，一般先開通下腔靜脈，一周 后再開通一支肝靜脈，為使大小支架銜接良好，下腔靜脈支架應(yīng)選用"Z"型支架。本組病例 中，有兩例下腔靜脈狹窄是由于尾葉腫大壓迫引起，單純肝靜脈支架置入后，由于尾葉縮小而 使下腔靜脈狹窄程度逐漸減輕，病情亦明確緩解。這種情況下就沒有必要置入下腔靜脈支架。 總之，超聲引導(dǎo)下肝靜脈內(nèi)支架成形術(shù)為側(cè)支循環(huán)代償不良的混合型布-加氏綜合征的治 療開了一條新的途徑。具有操作簡便安全，無X-線損傷，無需應(yīng)用造影劑等優(yōu)點(diǎn)，是一種可行 的介入引導(dǎo)技術(shù)。 作者單位：250021濟(jì)南， 山東省立醫(yī)院腹部超聲室 參考文獻(xiàn) 1 Jang

16、 B, Pradeep B, Yogesh C, et al. Hepatic outflow obstruction(Budd-Chiari syndrome). Experience with 177 patients and a review of the literature. Midicine, 1994，73(1)21. 2 張春清，傅麗娜，徐麟，等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝肝靜脈內(nèi)支架成形術(shù). 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 1996，12(8)18. 3 張國全，萬昭海，孫洪軍，等. 肝靜脈內(nèi)支架成形術(shù)后的彩色多普勒超聲研究. 中國超聲醫(yī)學(xué) 雜志，1997，13(4)33. 4 Lois JF

17、, Hartsman S, Mcglade CT, et al. Budd-Chiari syndrome: Treatment with percutaneous transhepatic recanalization and dilation. Radiology, 1989; 170791. 5 Walker HS, Rholl KS, Register TE, et al. Percutaneous placemeant of a hepatic vein stent in the treatment of Budd-Chiari syndrome. JVIR, 1990， 123. 6 Lopez RR, Benner KG, Hall L, et al. Expandable Veneous stents for treatment of the Budd-Chiari syndrome. Gastroenterology, 1991， 100(5)1435. 7 徐克，趙仲春，韓銘鈞，等. 肝靜脈阻塞型Budd-Chiari綜合征的介入治療. 中華放射學(xué)雜志， 1995