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文檔簡介

1、附件深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店申請書零售藥店名稱經(jīng)營方式地址由E編開業(yè)時間營業(yè)面積倉庫面積類型法定代表人聯(lián)系電話經(jīng)營范圍醫(yī)保負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話申請事項辦理人聯(lián)系電話營業(yè)執(zhí)照注冊號藥品經(jīng)營許可證號藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書編號及取得時間單位開戶銀行及賬號名稱地址藥店營業(yè)執(zhí)照注冊號總部1出2左藥品經(jīng)營許可證號公司藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書信息編號及取得時間法定代表人姓名、電話醫(yī)療保險工作人員姓名、電話經(jīng)營藥品種類西藥醫(yī)保 西藥中成藥醫(yī)保 中成藥中藥飲片醫(yī)保 中藥飲片工作人員數(shù)量總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師或 其他藥師藥士營業(yè)員其他 工作人員工作人員名單姓名崗位執(zhí)業(yè)藥師資格證編號本人簽名自愿承擔(dān)深圳市社

2、會醫(yī)療保險服務(wù)，申請成為社會醫(yī)療保 險定點零售藥店，并對以下事項作出承諾：1. 承諾所提供的資料真實完整。2. 承諾本零售藥店自提出申請之日起前一年內(nèi)（不足一年 的自開辦之日起計算）沒有被市場監(jiān)督行政部門行政處罰的記 錄，且未發(fā)生過重大藥品質(zhì)量事故。如提供的材料與事實不符, 將承擔(dān)提供虛假材料所造成的一切后果。3. 承諾簽訂服務(wù)協(xié)議前按要求完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、建 立規(guī)范財務(wù)制度并完善藥品及醫(yī)療服務(wù)管理制度。4. 如簽訂服務(wù)協(xié)議，承諾嚴(yán)格按醫(yī)療保險政策和協(xié)議要求 規(guī)范提供醫(yī)療保險服務(wù)，如有違規(guī)行為，將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（單位印章）（法人代表章）經(jīng)辦人簽字：申請時間：年 月日備注：經(jīng)營醫(yī)療保險藥品種數(shù)比照深圳市醫(yī)療保險藥

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