醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核制度(1)

1、山西省榮軍醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量檢查考核制度（討論稿）病歷等各種醫(yī)療文書是我院各級醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療活動的真實記錄。它不僅在科研、教學(xué)、法律取證等方面起著重要的作用，而且，反映了各級各類醫(yī)務(wù)人員在診療活動中的行為規(guī)范化水平，也體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和工作作風(fēng)。為了進一步全面提高我院醫(yī)療、醫(yī)技、護理文書書寫水平，使我院文書質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)責(zé)任得以落實，嚴(yán)把“書寫關(guān)”“出科關(guān)”“歸檔關(guān)”，切實做好質(zhì)量的檢查考核工作，使我院醫(yī)療文書質(zhì)量持續(xù)改進，特制定本制度。1.明確責(zé)任（ 1）臨床醫(yī)師的“規(guī)范書寫”責(zé)任：從患者入院至出院全過程的有關(guān)文書書寫，主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師要嚴(yán)格按病歷書寫規(guī)范按時保質(zhì)完成，出現(xiàn)病歷缺

2、陷，按醫(yī)療科室綜合目標(biāo)責(zé)任制考核方案和醫(yī)療質(zhì)量考核方案中的有關(guān)規(guī)定進行扣分，責(zé)任人為主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師。（ 2）科主任、科室質(zhì)控小組嚴(yán)格“審閱出科”責(zé)任：科主任、科室質(zhì)控小組按診療常規(guī)、臨床路徑和各項制度規(guī)定完成查房、審批、醫(yī)療安全等診療要求，同時審查病歷質(zhì)量（環(huán)節(jié)質(zhì)量），糾正病歷中存在的缺陷，如實評定病歷等級，并做好記錄，按時送交病案室。若出科病歷中有重度缺陷，責(zé)任人為質(zhì)控小組成員，包括科主任，連帶主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師。（3）病案質(zhì)控專家組“再審閱上架”責(zé)任：病案室收集病歷，由院病案質(zhì)控專家組再次嚴(yán)格審查病歷，做好缺陷記錄，填寫“病歷缺陷改正通知單”送回各科室改正。改正不配合，科主任、護士

3、長和主管醫(yī)生、護士負(fù)責(zé)。如歸檔病歷出現(xiàn)中、重度缺陷，由質(zhì)控專家負(fù)責(zé)，連帶科主任、護士長。（4）“處方審查”責(zé)任：門診醫(yī)生按處方書寫要求完成處方書寫，門診藥房做好各自處方的審核工作，藥劑科每月抽查處方質(zhì)量在醫(yī)療例會上通報并上報醫(yī)療副院長、醫(yī)療考核組，若出現(xiàn)處方質(zhì)量中、重度缺陷，門診藥師及處方醫(yī)師負(fù)同等責(zé)任。（5）醫(yī)技文書質(zhì)量審查責(zé)任：醫(yī)技申請單書寫要規(guī)范，各醫(yī)技科室要做好審核申請單工作，同時按要求書寫報告單，否則環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查和終末質(zhì)量檢查查出缺陷，醫(yī)技科室報告者負(fù)主要責(zé)任，連帶科主任（醫(yī)技科室）。（6）醫(yī)院病案管理委員會“抽查病歷”責(zé)任，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會定期抽查病歷，并做好缺陷記錄和改正工作，

4、若病歷中仍有嚴(yán)重缺陷，主管醫(yī)生、護士、科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、護士均負(fù)連帶責(zé)任。2.考核標(biāo)準(zhǔn)（1）病歷書寫基本規(guī)范（2）住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療部分）（3）護理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（4）各項醫(yī)療文書書寫規(guī)范（ 5）山西省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)（ 6）醫(yī)療科室綜合目標(biāo)責(zé)任制考核方案3 .實施方案（ 1）各級質(zhì)控小組，相關(guān)科室、委員會應(yīng)嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量檢查。（ 2）目標(biāo)要求臨床醫(yī)師時刻按規(guī)范要求書寫每一份病歷、每一張?zhí)幏?、每份申請單以及其它醫(yī)療文書。各科科主任、質(zhì)控小組每月做好環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，每月匯總一次，報送醫(yī)務(wù)科進行考核。院病案質(zhì)控專家組做好回收病歷的終末質(zhì)量檢查，每月匯總，及時報送醫(yī)院醫(yī)療

5、考核組進行考核。醫(yī)療考核組每月組織人員定期、不定期下科室進行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，每季度進行一次病歷質(zhì)量大檢查，做好匯總，作為考核依據(jù)。藥劑科、各醫(yī)技科室質(zhì)控小組，每日對處方、各種檢查申請單進行審核，每月匯總報送醫(yī)療考核組進行考核。醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會每季度定期活動，做好病歷質(zhì)量抽查、匯總，進而總結(jié)、提高。4 . 責(zé)任處罰（ 1） 醫(yī)療考核組每季度對各臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量缺陷問題進行匯總、分析、評價和打分，達重度缺陷處罰500元人民幣、中度缺陷處罰 300元人民幣、輕度缺陷處罰200元人民幣。處罰結(jié)果報財務(wù)科考核辦，從績效工資中扣除。處罰總額按主要責(zé)任承擔(dān)60%和連帶責(zé)任承擔(dān)40%扣除。（ 2） 對于一季度連續(xù)三次出現(xiàn)中、重度病歷缺陷，或一次主要文書 （病歷首頁、入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前討論、術(shù)前談話、手術(shù)同意書、輸血治療同意書、手術(shù)記錄、輸血前檢查、手術(shù)記錄、疑難危重死亡病歷討論、重癥護理記錄單、手術(shù)護理記錄、一般