飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理課件

1、飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉及返飽胃病人的麻醉及返流誤吸的處理流誤吸的處理赤峰市醫(yī)院麻醉科赤峰市醫(yī)院麻醉科 姜逸文姜逸文飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理一、反流、誤吸和吸入性肺炎一、反流、誤吸和吸入性肺炎 v易致反流與誤吸的三個(gè)方面的危險(xiǎn)因素：易致反流與誤吸的三個(gè)方面的危險(xiǎn)因素： 1.胃內(nèi)容物增多胃內(nèi)容物增多 2.增加反流的傾向增加反流的傾向 3.喉功能不全喉功能不全 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理A胃內(nèi)容物增多胃內(nèi)容物增多 v胃排空延遲胃排空延遲 v胃液分泌增多胃液分泌增多 v過(guò)過(guò) 飽飽 v沒(méi)有禁食沒(méi)有禁食 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理B增加反流的傾向增加反流的傾向 v食管下

2、端括約肌張力低下食管下端括約肌張力低下 v胃胃-食管反流食管反流 v食管狹窄食管狹窄/食管癌食管癌 v食管內(nèi)壓性失弛癥食管內(nèi)壓性失弛癥 v高齡病人高齡病人 v糖尿病性自主神經(jīng)病糖尿病性自主神經(jīng)病 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理C喉功能不全喉功能不全 v全身麻醉急癥手術(shù)全身麻醉急癥手術(shù) v無(wú)經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)師夜間手術(shù)無(wú)經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)師夜間手術(shù) v頭部創(chuàng)傷、腦梗塞頭部創(chuàng)傷、腦梗塞/出血、帕金森氏病、神經(jīng)出血、帕金森氏病、神經(jīng)肌肉疾病、大腦性麻痹、顱腦神經(jīng)病等肌肉疾病、大腦性麻痹、顱腦神經(jīng)病等CNS疾病疾病v多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 v創(chuàng)傷、灼傷創(chuàng)傷、灼傷 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理麻醉過(guò)程中易于引起麻醉過(guò)程

3、中易于引起嘔吐或反流的幾種情況嘔吐或反流的幾種情況 v（1）麻醉誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生氣道梗阻，在用力吸氣）麻醉誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生氣道梗阻，在用力吸氣時(shí)使胸內(nèi)壓明顯下降；同時(shí)受頭低位的重力時(shí)使胸內(nèi)壓明顯下降；同時(shí)受頭低位的重力影響；影響；v（2）胃膨脹除了與術(shù)前進(jìn)食有關(guān)外，麻醉前）胃膨脹除了與術(shù)前進(jìn)食有關(guān)外，麻醉前用藥，麻醉和手術(shù)也將削弱胃腸道蠕動(dòng)，胃用藥，麻醉和手術(shù)也將削弱胃腸道蠕動(dòng)，胃內(nèi)存積大量的空氣和胃液或內(nèi)容物，胃腸道內(nèi)存積大量的空氣和胃液或內(nèi)容物，胃腸道張力下降；張力下降； 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理v（3）用肌松藥后，在氣管插管前用面罩正壓）用肌松藥后，在氣管插管前用面罩正壓吹氧，不適當(dāng)?shù)母邏簹饬?/p>

4、不僅使環(huán)咽括約肌吹氧，不適當(dāng)?shù)母邏簹饬鞑粌H使環(huán)咽括約肌開(kāi)放，使胃迅速脹氣而促其發(fā)生反流；同時(shí)開(kāi)放，使胃迅速脹氣而促其發(fā)生反流；同時(shí)喉鏡對(duì)咽部組織的牽扯，又進(jìn)一步使環(huán)咽括喉鏡對(duì)咽部組織的牽扯，又進(jìn)一步使環(huán)咽括約肌機(jī)能喪失。約肌機(jī)能喪失。v（4）病人咳嗽或用力掙扎；以及晚期妊娠的）病人咳嗽或用力掙扎；以及晚期妊娠的孕婦，由于血內(nèi)高水平的孕酮也影響到括約孕婦，由于血內(nèi)高水平的孕酮也影響到括約肌的機(jī)能。肌的機(jī)能。 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理v（5）胃食管交接處解剖缺陷而影響正常的生）胃食管交接處解剖缺陷而影響正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于發(fā)生

5、嘔吐或反流；帶有套囊的氣管內(nèi)導(dǎo)管，于發(fā)生嘔吐或反流；帶有套囊的氣管內(nèi)導(dǎo)管，在套囊的上部蓄積著大量的分泌物也易于引在套囊的上部蓄積著大量的分泌物也易于引起誤吸。起誤吸。 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理v（6）藥物對(duì)食管括約肌功能的影響，如抗膽）藥物對(duì)食管括約肌功能的影響，如抗膽堿能藥物阿托品，東莨菪堿和格隆溴銨對(duì)括堿能藥物阿托品，東莨菪堿和格隆溴銨對(duì)括約肌的松弛作用；嗎啡，哌替啶和地西泮則約肌的松弛作用；嗎啡，哌替啶和地西泮則可降低括約肌的張力；琥珀膽堿因肌顫，使可降低括約肌的張力；琥珀膽堿因肌顫，使胃內(nèi)壓增高，引起胃內(nèi)容物反流。胃內(nèi)壓增高，引起胃內(nèi)容物反流。 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理返流

6、、誤吸的高發(fā)人群返流、誤吸的高發(fā)人群v飽胃的病人以及口咽部或胃內(nèi)大量出血的病飽胃的病人以及口咽部或胃內(nèi)大量出血的病人，胃食管反流或衰竭的病人都易于發(fā)生誤人，胃食管反流或衰竭的病人都易于發(fā)生誤吸。臨產(chǎn)的孕婦吸。臨產(chǎn)的孕婦 和小兒也都是返流、誤吸的和小兒也都是返流、誤吸的高發(fā)人群。高發(fā)人群。飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理臨產(chǎn)孕婦為什么發(fā)生率高？臨產(chǎn)孕婦為什么發(fā)生率高？v臨產(chǎn)的孕婦因麻醉發(fā)生誤吸窒息而致死者，臨產(chǎn)的孕婦因麻醉發(fā)生誤吸窒息而致死者，國(guó)外報(bào)告的較多。國(guó)內(nèi)對(duì)孕婦施行剖宮產(chǎn)術(shù)國(guó)外報(bào)告的較多。國(guó)內(nèi)對(duì)孕婦施行剖宮產(chǎn)術(shù)或其他手術(shù)采用硬膜外阻滯，保持神志清醒或其他手術(shù)采用硬膜外阻滯，保持神志清醒和吞

7、咽、咳嗽反射，是減少誤吸發(fā)生的重要和吞咽、咳嗽反射，是減少誤吸發(fā)生的重要原因。當(dāng)然，當(dāng)孕婦具有施行全身麻醉的適原因。當(dāng)然，當(dāng)孕婦具有施行全身麻醉的適應(yīng)征，或手術(shù)過(guò)程中改行全麻，此時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)應(yīng)征，或手術(shù)過(guò)程中改行全麻，此時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎保護(hù)氣道，嚴(yán)密防止誤吸的發(fā)生。慎保護(hù)氣道，嚴(yán)密防止誤吸的發(fā)生。 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理孕婦傾向于發(fā)生反流、誤吸的因素：孕婦傾向于發(fā)生反流、誤吸的因素： v（1）傳統(tǒng)習(xí)慣上臨產(chǎn)孕婦多不限制進(jìn)食，甚至鼓）傳統(tǒng)習(xí)慣上臨產(chǎn)孕婦多不限制進(jìn)食，甚至鼓勵(lì)多進(jìn)食才有力氣分娩，以至決定手術(shù)時(shí)孕婦仍處勵(lì)多進(jìn)食才有力氣分娩，以至決定手術(shù)時(shí)孕婦仍處于于“滿胃滿胃”；v（2）精神焦慮、失眠

8、和疼痛使胃排空時(shí)間顯著延）精神焦慮、失眠和疼痛使胃排空時(shí)間顯著延緩；緩；v（3）增大的子宮使腹內(nèi)壓和胃內(nèi)壓增高；）增大的子宮使腹內(nèi)壓和胃內(nèi)壓增高；v（4）胎盤可能是產(chǎn)生促胃酸激素（）胎盤可能是產(chǎn)生促胃酸激素（gastrin）的場(chǎng)）的場(chǎng)所，促使胃液容量增多（所，促使胃液容量增多（25ml）和）和pH的下降的下降（pH2.5）。）。飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理二、誤吸不同性質(zhì)的胃內(nèi)容物二、誤吸不同性質(zhì)的胃內(nèi)容物 對(duì)誤吸結(jié)果的影響對(duì)誤吸結(jié)果的影響v病人發(fā)生誤吸嚴(yán)重的后果包括急性肺損傷的病人發(fā)生誤吸嚴(yán)重的后果包括急性肺損傷的程度，與誤吸的胃內(nèi)容物理化性質(zhì)（如程度，與誤吸的胃內(nèi)容物理化性質(zhì)（如pH、含

9、脂碎塊及其大?。┖腿萘恐苯酉嚓P(guān)，以及含脂碎塊及其大?。┖腿萘恐苯酉嚓P(guān)，以及細(xì)菌的污染。特別來(lái)自細(xì)菌的污染。特別來(lái)自Robert和和Shirley的動(dòng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為引起誤吸的臨界物實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為引起誤吸的臨界pH為為2.5，而容量為而容量為0.4ml/Kg-1（相當(dāng)于（相當(dāng)于25ml）。）。飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理vSchwartz等狗實(shí)驗(yàn)報(bào)告，即胃內(nèi)容物等狗實(shí)驗(yàn)報(bào)告，即胃內(nèi)容物pH5.9，容量容量2 ml/Kg-1時(shí)可引起嚴(yán)重低氧和肺內(nèi)分流，時(shí)可引起嚴(yán)重低氧和肺內(nèi)分流，若有食物的殘?jiān)鼊t可致高若有食物的殘?jiān)鼊t可致高CO2血癥，酸中毒血癥，酸中毒和肺炎，和肺炎，42h內(nèi)無(wú)死亡。對(duì)猴的氣管滴

10、入鹽內(nèi)無(wú)死亡。對(duì)猴的氣管滴入鹽酸容量達(dá)酸容量達(dá)0.4-0.6 ml/Kg-1時(shí)，只產(chǎn)生輕度時(shí)，只產(chǎn)生輕度X-ray改變和臨床的表現(xiàn)，其改變和臨床的表現(xiàn)，其LD50為為1.0 ml/Kg-1。若以此參數(shù)推論出成人，則發(fā)生嚴(yán)重誤吸。若以此參數(shù)推論出成人，則發(fā)生嚴(yán)重誤吸的臨界容量相當(dāng)于的臨界容量相當(dāng)于50 ml。飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理v1. 高酸性高酸性(pH2.5的有效率可達(dá)的有效率可達(dá)90%,但對(duì)胃液容量影響較差。西咪替丁的峰效應(yīng)在但對(duì)胃液容量影響較差。西咪替丁的峰效應(yīng)在給藥后給藥后60min-90min，持續(xù)，持續(xù)4h。雷尼替丁。雷尼替?。╮anitidine）在術(shù)前）在術(shù)前1h靜脈注

11、射，不僅可提高靜脈注射，不僅可提高pH，且能降低胃液容量，作用可持續(xù)且能降低胃液容量，作用可持續(xù)8h左右。左右。v若為降低誤吸的危險(xiǎn)為目的，不推薦應(yīng)用抗膽堿能若為降低誤吸的危險(xiǎn)為目的，不推薦應(yīng)用抗膽堿能藥物如阿托品和東莨菪堿，因這兩種藥物可使下食藥物如阿托品和東莨菪堿，因這兩種藥物可使下食管括約肌能力降低，有利于胃內(nèi)容物反流至食管。管括約肌能力降低，有利于胃內(nèi)容物反流至食管。 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理2. 麻醉的誘導(dǎo)麻醉的誘導(dǎo) v麻醉誘導(dǎo)過(guò)程更易于發(fā)生嘔吐和反流，對(duì)飽胃病人麻醉誘導(dǎo)過(guò)程更易于發(fā)生嘔吐和反流，對(duì)飽胃病人可采用如下的方法：可采用如下的方法：（1）清醒氣管內(nèi)插管，可用）清醒氣管

12、內(nèi)插管，可用1%-2% 丁卡因或丁卡因或2%-4%利多卡因溶液進(jìn)行表面麻醉和經(jīng)環(huán)甲膜氣管內(nèi)注射，利多卡因溶液進(jìn)行表面麻醉和經(jīng)環(huán)甲膜氣管內(nèi)注射，一俟氣管插管成功，即將氣管導(dǎo)管的套囊充氣，此一俟氣管插管成功，即將氣管導(dǎo)管的套囊充氣，此法較為有效。法較為有效。（2）處平臥位的病人，在誘導(dǎo)時(shí)可把環(huán)狀軟骨向后）處平臥位的病人，在誘導(dǎo)時(shí)可把環(huán)狀軟骨向后施壓于頸椎體上，以期閉合食管來(lái)防止誤吸。施壓于頸椎體上，以期閉合食管來(lái)防止誤吸。 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理v（3）采用頭高足低進(jìn)行誘導(dǎo)，當(dāng)足較平臥位）采用頭高足低進(jìn)行誘導(dǎo)，當(dāng)足較平臥位低于低于400時(shí)，此時(shí)咽的位置較食管賁門交接時(shí)，此時(shí)咽的位置較食管賁

13、門交接處高處高19cm。一般認(rèn)為，即使在胃膨脹情況下，。一般認(rèn)為，即使在胃膨脹情況下，胃內(nèi)壓的增高也不超過(guò)胃內(nèi)壓的增高也不超過(guò)18cmH2O，因此可以，因此可以防止反流。但在此體位下一旦發(fā)生胃內(nèi)容物防止反流。但在此體位下一旦發(fā)生胃內(nèi)容物反流，則發(fā)生誤吸是難以幸免。特別是心血反流，則發(fā)生誤吸是難以幸免。特別是心血管功能差的病人，不宜采用此體位。另一體管功能差的病人，不宜采用此體位。另一體位，是輕度頭低足高位。雖然由于胃內(nèi)壓增位，是輕度頭低足高位。雖然由于胃內(nèi)壓增高而易致反流，但頭低位使反流的胃內(nèi)容物高而易致反流，但頭低位使反流的胃內(nèi)容物大部滯留于咽部，迅速予以吸引則可避免誤大部滯留于咽部，迅速予

14、以吸引則可避免誤吸入氣管，故臨床上寧可采用此體位。吸入氣管，故臨床上寧可采用此體位。 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理頭低足高位（40） ：易致反流 減少誤吸頭高足低位（40）：防止反流 勢(shì)必誤吸 輕度頭低足高位（15） ：反流可能性增加，但可使反流 的胃內(nèi)容物大部分滯留于咽部， 避免誤吸入氣管誘導(dǎo)期的體位飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理v（4）恰當(dāng)選用誘導(dǎo)藥物，如應(yīng)用氧化亞氮）恰當(dāng)選用誘導(dǎo)藥物，如應(yīng)用氧化亞氮-氧氧-氟烷氟烷誘導(dǎo)，讓病人保持自主呼吸和咽反射，直至麻醉深誘導(dǎo)，讓病人保持自主呼吸和咽反射，直至麻醉深度足以插管，則發(fā)生嘔吐和反流的機(jī)會(huì)較少。至于度足以插管，則發(fā)生嘔吐和反流的機(jī)會(huì)較少。至

15、于硫噴妥鈉硫噴妥鈉-琥珀膽堿快速誘導(dǎo)插管，因大劑量可迅速琥珀膽堿快速誘導(dǎo)插管，因大劑量可迅速抑制嘔吐中樞，同時(shí)琥珀膽堿對(duì)膈肌和腹肌麻痹作抑制嘔吐中樞，同時(shí)琥珀膽堿對(duì)膈肌和腹肌麻痹作用，故在短暫時(shí)間內(nèi)不至于發(fā)生嘔吐，但要求具有用，故在短暫時(shí)間內(nèi)不至于發(fā)生嘔吐，但要求具有很熟練的插管技巧。無(wú)論采用何種方法進(jìn)行麻醉誘很熟練的插管技巧。無(wú)論采用何種方法進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，都應(yīng)準(zhǔn)備好有效的吸引器具。（導(dǎo)，都應(yīng)準(zhǔn)備好有效的吸引器具。（5）應(yīng)完全清）應(yīng)完全清醒時(shí)才能拔氣管內(nèi)導(dǎo)管。病人作嘔、吞咽或咳嗽并醒時(shí)才能拔氣管內(nèi)導(dǎo)管。病人作嘔、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的標(biāo)志，所以拔管時(shí)病人不僅能睜非神志完全清醒的標(biāo)志，所以

16、拔管時(shí)病人不僅能睜眼，應(yīng)具有定向能力、能作出相應(yīng)表情的應(yīng)答。否眼，應(yīng)具有定向能力、能作出相應(yīng)表情的應(yīng)答。否則仍有誤吸之可能。則仍有誤吸之可能。 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理3. 采用低壓、高容量套囊的氣管導(dǎo)管采用低壓、高容量套囊的氣管導(dǎo)管 v通過(guò)染料進(jìn)行誤吸實(shí)驗(yàn)表明，用普通高壓低通過(guò)染料進(jìn)行誤吸實(shí)驗(yàn)表明，用普通高壓低容量套囊的導(dǎo)管，其誤吸率可達(dá)容量套囊的導(dǎo)管，其誤吸率可達(dá)56%；若改；若改用前一種導(dǎo)管，則其發(fā)生率可降至用前一種導(dǎo)管，則其發(fā)生率可降至20%。飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理六、反流、誤吸和吸入性肺炎處理六、反流、誤吸和吸入性肺炎處理v關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取有效關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采

17、取有效的措施，以免發(fā)生氣道梗阻窒的措施，以免發(fā)生氣道梗阻窒息和減輕急性肺損傷。息和減輕急性肺損傷。飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理1. 重建通氣道重建通氣道v（1）使病人處于頭低足高位，并轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，）使病人處于頭低足高位，并轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此則可保持左側(cè)肺有效因受累的多為右側(cè)肺葉，如此則可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流。的通氣和引流。v（2）迅速用喉鏡檢查口腔，以便在明視下進(jìn)行吸）迅速用喉鏡檢查口腔，以便在明視下進(jìn)行吸收清除胃內(nèi)容物。如為固體物可用手法直接清除，收清除胃內(nèi)容物。如為固體物可用手法直接清除，咽部異物則宜用咽部異物則宜用Magil鉗夾取。若氣道僅呈部分梗鉗夾取。

18、若氣道僅呈部分梗阻，當(dāng)病人牙關(guān)緊閉時(shí)，可通過(guò)面罩給氧，經(jīng)鼻腔阻，當(dāng)病人牙關(guān)緊閉時(shí)，可通過(guò)面罩給氧，經(jīng)鼻腔反復(fù)進(jìn)行吸引，清除反流物。亦可采用開(kāi)口器打開(kāi)反復(fù)進(jìn)行吸引，清除反流物。亦可采用開(kāi)口器打開(kāi)口腔，或纖維光導(dǎo)支氣管鏡經(jīng)鼻腔導(dǎo)入進(jìn)行吸引?？谇?，或纖維光導(dǎo)支氣管鏡經(jīng)鼻腔導(dǎo)入進(jìn)行吸引。此時(shí)不宜應(yīng)用肌松藥，因喉反射的消失有進(jìn)一步擴(kuò)此時(shí)不宜應(yīng)用肌松藥，因喉反射的消失有進(jìn)一步擴(kuò)大誤吸的危險(xiǎn)。大誤吸的危險(xiǎn)。 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理2. 支氣管沖洗支氣管沖洗v適用于氣管內(nèi)有粘稠性分泌物，或?yàn)樘厥馕镞m用于氣管內(nèi)有粘稠性分泌物，或?yàn)樘厥馕镔|(zhì)所堵塞。在氣管內(nèi)插管后用生理鹽水質(zhì)所堵塞。在氣管內(nèi)插管后用生理鹽水

19、5-10ml注入氣管內(nèi)，邊注邊吸和反復(fù)沖洗，或注入氣管內(nèi)，邊注邊吸和反復(fù)沖洗，或用雙腔導(dǎo)管分別沖洗兩側(cè)支氣管。用雙腔導(dǎo)管分別沖洗兩側(cè)支氣管。v注意一定要使用溫鹽水注意一定要使用溫鹽水! 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理3. 糾正低氧血癥糾正低氧血癥v大量酸性胃液吸入肺泡，不僅造成肺泡表面活性物大量酸性胃液吸入肺泡，不僅造成肺泡表面活性物質(zhì)的破壞，而且導(dǎo)致肺泡質(zhì)的破壞，而且導(dǎo)致肺泡型細(xì)胞的廣泛損害和透型細(xì)胞的廣泛損害和透明膜形成，使肺泡萎陷，并增加肺內(nèi)分流和靜脈血明膜形成，使肺泡萎陷，并增加肺內(nèi)分流和靜脈血摻雜。用一般方式吸氧，不足以糾正低血氧癥和肺摻雜。用一般方式吸氧，不足以糾正低血氧癥和肺泡泡-動(dòng)脈血氧分壓差的增大，需應(yīng)用機(jī)械性通氣以動(dòng)脈血氧分壓差的增大，需應(yīng)用機(jī)械性通氣以 呼氣末正壓通氣（呼氣末正壓通氣（PEEP）0.49-0.98kPa （5-10cmH2O），或），或CPAP以恢復(fù)以恢復(fù)FRC和肺內(nèi)分流和肺內(nèi)分流接近生理學(xué)水平，避免或減輕肺損害的嚴(yán)重性。接近生理學(xué)水平，避免或減輕肺損害的嚴(yán)重性。飽胃病人的麻醉和