全肩關節(jié)置換術后康復

1、全肩關節(jié)置換術后康復不受解剖結構限制的全肩關節(jié)置換術（TSA是致殘性盂肱關節(jié)炎緩 解疼痛及最大程度提高功能的選擇方法。引起盂肱關節(jié)炎疾病包括 骨關節(jié)炎，炎性關節(jié)病變，放射源性關節(jié)囊性病變，創(chuàng)傷性關節(jié)炎, 骨壞死。反式肩關節(jié)置換適用于患有關節(jié)炎及不可重建性肩袖缺損患 者。TSA禁忌癥包括：活動性感染，肩袖肌群或三角肌嚴重缺損及不 能參與康復治療患者。該手術方法優(yōu)點即是術者可以在解剖學上恢復盂肱關節(jié)結構（如圖.1 ）。圖.1全肩關節(jié)置換平片影響全肩關節(jié)置換術后恢復因素很多，包括：骨與軟組織質量，綜合 性康復項目，患者依從性，術前功能限制，疼痛程度?？傮w而言，疼 痛緩解較功能改善易預測，由于肩臼及肱

2、骨頭關節(jié)面再造后疼痛緩 解，而功能則與軟組織活力或重建性能，以及術后護理照料關系密切。手術TSA術式取決于診斷，外科醫(yī)生經(jīng)驗，置換物設計方式，患者軟組織 及骨質量及每位患者不同目標及需求。 這些因素也在術后康復起著重 要作用，決定康復的進程，加速或減慢恢復期，也決定開始積極活動 時間。肌間溝局部阻滯劑或是全麻，是最常選擇的麻醉方式。麻醉后，術者 被動活動肩關節(jié)來確定軟組織僵硬程度以及確定術中是否行特定手 術，如肩胛下肌延長或肌肉轉移。胸三角肌切口可最大暴露肩關節(jié)。 在胸三角肌間隔回拉軟組織，發(fā)現(xiàn) 頭靜脈。切開喙肩韌帶暴露旋轉肌間隙。發(fā)現(xiàn)肩胛下肌后，評估關節(jié) 活動范圍來確定關節(jié)活動限制情況。術前

3、及術中關節(jié)活動范圍是術后 所獲得的預測因素。肩關節(jié)經(jīng)肩胛下肌切開暴露后，回拉軟組織，離 斷肩關節(jié)。切除肱骨頭及肱骨周圍骨贅，測量肱骨干尺寸。暴露肩臼, 植入特定的肩臼。最后確定肱骨頭及肱骨干尺寸，安裝實驗性人工部 件后，測試活動性及穩(wěn)定性。安裝正式人工部件后，延長修復肩胛下 肌，閉合創(chuàng)口，固定肩關節(jié)。康復來自紐約的Janet B. Cahill報道了肩關節(jié)置換術后康復方案，并 于 2014 年 3 月發(fā)表在 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 上。理想狀態(tài)下，外科醫(yī)生應該與治療師溝通術后患者鍛煉項目的性 質，進度，類型。TSA術后，患者家中進行

4、鍛煉，適度控制疼痛，早 期活動。第一階段康復即是4周保守期，包括控制軟組織腫脹，吊 臂，進行日?；顒樱ū?1） 表1.術后第一階段（0-4周） 目標 控制水腫及疼痛 上舉活動范圍到120度，外旋到30度 獨立進行家庭鍛煉 獨立進行較輕日常生活活動 注意事項 避免超過日?；顒臃秶牟槐匾吓e動作 避免超過醫(yī)生指示的活動范圍 治療措施 吊臂固定，較輕日常活動及治療鍛煉Codmans 煉 被動活動 主動輔助關節(jié)活動外旋 前屈仰臥位，健側輔助患側肩胸活動 強化肩胛骨鍛煉側臥位主動活動T主動手法抗阻加強 肩胛骨回縮（坐位）肢體遠端主動活動鍛煉（肘腕手） 冷療或TENS 提咼標準 疼痛控制 關節(jié)活動范圍，

5、上舉達到120度，外旋達到30度 獨立進行較輕日?；顒?獨立家庭鍛煉在康復第二階段，緩慢提高關節(jié)活動范圍，第二階段在術后4到10 周進行（表.2 ）。表2.術后第二階段（4-10周） 目標 進行ADL無疼痛 被動ROM 上舉達150度外旋達45度 獨立HEP 注意事項ADL中避免疼痛 避免超過醫(yī)生指示的活動范圍 治療措施 被動ROM鍛煉 主動輔助ROM鍛煉外旋 中立旋轉位使用棍棒前屈活動 滑輪鍛煉（ROM 120度）主動ROM前屈（仰臥位） 內(nèi)旋（遞毛巾）肱骨頭控制鍛煉外旋/內(nèi)旋（仰臥位/肩胛骨平面） 上舉到100度水療泳池鍛煉：前屈（肩胛骨平面），水平外展/內(nèi)收等長運動三角肌中立位ER>

6、;30度，IR鍛煉達6周閉鏈運動使用橡皮帶回縮肩胛運動 橡皮帶伸展運動 上肢握力 改進家庭鍛煉項目至合適 提咼標準 日?；顒訜o疼痛R0（上舉150度，外旋45度） 控制住肱骨頭 獨立進行家庭鍛煉ROM關節(jié)活動范圍患者進入三期康復階段后，進行強化鍛煉。第三階段從第10周到14 周。表3.術后第三階段（10-16周） 目標 強化ADL鍛煉無疼痛 被動活動范圍上舉達到160度 外旋達到60度內(nèi)旋達到T12 上舉90度內(nèi)恢復肩肱節(jié)律 肌力提升到4級 獨立HEP 注意事項ADL中避免疼痛活動 避免生物力學不穩(wěn)的運動 治療措施 進行疼痛可忍受范圍內(nèi)活動 靈活性練習：牽拉后部關節(jié)囊 水療鍛煉 等長運動三角肌

7、遠離中立位肩胛骨穩(wěn)定鍛煉 節(jié)律性穩(wěn)定鍛煉 肩肘進行抗阻鍛煉（肱二/三頭?。?前屈活動（肩胛骨平面） 握力訓練 進行性抗阻鍛煉：劃船，胸部推舉活動（輕量） 改善HEP 提咼標準 強度更大的ADL無疼痛被動活動范圍上舉達160度 外旋達60度內(nèi)旋達T12 上舉90度內(nèi)恢復肩肱節(jié)律 肌力提升到4級 獨立HEP四期康復即最后階段，術后16周開始，此階段微調(diào)關節(jié)活動范圍, 力量，靈活性及功能（如表.4 ）。表4.術后第四階段（16-22周） 目標ROMR大化 獲取適當力量及靈活性以滿足日常生活活動需要 患側上肢具備功能肌力 上舉超過100度時肩肱節(jié)律正常 家里或體育館獨立進行治療性鍛煉項目 注意事項ADL中避免疼痛活動 避免上舉過重物體 治療措施 評估和解決ROM靈活性及力量尚存的缺陷主動，主動輔助，被動 ROM 靈活性項目牽拉后部關節(jié)囊 擰毛巾積極抗阻訓練啞鈴 抗阻器械 橡筋帶節(jié)律性穩(wěn)定鍛煉 本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術 改進家庭鍛煉項目 個體化項目以滿足患者特定運動訓練需求 出院計劃以維持和提高康復階段所獲療效 出院標準ROM最大化ADL中完全獨立 患側上肢具備功能性肌力 上