保險中介服務(wù)集團(tuán)公司董事長(執(zhí)行董事)、高級管理人員任職資格申請表講解

1、保險中介服務(wù)集團(tuán)公司董事長（執(zhí)行董事）、高級管理人員任職資格申請表姓 名 ： 擬 任 職 務(wù) ：機(jī) 構(gòu) 名 稱（印章）：申 請 日 期：中國保險監(jiān)督管理委員會姓 名性 別民族照片出生年月政 治面 貌國籍身 份 證件 名 稱身份證件號碼護(hù)照號碼是否有國外居留權(quán)學(xué) 歷學(xué) 位技術(shù)職稱授予部門辦公電話移動電話傳 真E-MAIL通訊地址郵 編現(xiàn)工作單位現(xiàn)任職務(wù)擬任職單位擬任職務(wù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學(xué)校專 業(yè)脫產(chǎn)/在職培訓(xùn)經(jīng)歷起止年月培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)單位培訓(xùn)證書工作經(jīng)歷起止年月工作單位、部門職 務(wù)證明人及聯(lián)系方式工作業(yè)績及獎懲情況申報事項保險中介服務(wù)集團(tuán)公司擬任高級管理人員應(yīng)對照如下事項如實(shí)申報，在“是”或“

2、否”后填“”。如有必要，可另附書面材料對有關(guān)事項作出說明。不得擔(dān)任保險中介服務(wù)集團(tuán)公司董事長執(zhí)行董事高級管理人員的各種情形（一）無民事行為能力或限制民事行為能力人是（ ） 否（ ）（二）因犯有貪污、賄賂、侵占財產(chǎn)、挪用財產(chǎn)或破壞社會經(jīng)濟(jì)秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾5年，或因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾5年是（ ） 否（ ）（三）擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的法定代表人或擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，并對被吊銷營業(yè)執(zhí)照、關(guān)閉或破產(chǎn)負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾3年是（ ） 否（ ）（四）擔(dān)任因違法被吊銷許可證的保險公司或保險中介機(jī)構(gòu)

3、的董事、監(jiān)事、高級管理人員，并對被吊銷許可證負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，自許可證被吊銷之日起未逾3年是（ ） 否（ ）（五）因違法行為或者違紀(jì)行為被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)取消任職資格的金融機(jī)構(gòu)的董事、監(jiān)事、高級管理人員，自被取消任職資格之日起未逾5年是（ ） 否（ ）（六）被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)決定在一定期限內(nèi)不得進(jìn)入金融行業(yè)的，期限未滿是（ ） 否（ ）（七）受金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)警告或者罰款未逾2年是（ ） 否（ ）（八）個人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償是（ ） 否（ ）（九）正在接受司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察部門或金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)的調(diào)查是（ ） 否（ ）（十）中國保監(jiān)會規(guī)定不適合擔(dān)任高級管理人員的其他情形是（ ） 否（ ）

4、其他應(yīng)向保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報的各種情形（一）曾受過其他刑事處罰是（ ） 否（ ）（二）曾接受過司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門的審查是（ ） 否（ ）（三）曾受過金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)的行政處罰是（ ） 否（ ）（四）曾受過保險行業(yè)組織處分是（ ） 否（ ）（五）曾有故意不履行數(shù)額較大的到期債務(wù)等不誠信行為是（ ） 否（ ）（六）曾對重大工作失誤或經(jīng)濟(jì)案件負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任是（ ） 否（ ）（七）曾對保險公司、保險中介機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任是（ ） 否（ ）（八）申請時仍在保險公司或其他保險中介機(jī)構(gòu)中工作或者持有股份是（ ） 否（ ）（九）曾被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)不予許可、不予受理任職資格申請

5、是（ ） 否（ ）（十）還存在其他影響保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行任職資格審查、應(yīng)予申報的情形是（ ） 否（ ）備 注申請人應(yīng)提交的其他材料（一）關(guān)于進(jìn)行任職資格審核的請示；（二）擬任用高級管理人員的決議；（三）擬任董事長（執(zhí)行董事）、高級管理人員身份證明、學(xué)歷證書、工作經(jīng)歷證明；（四）申請人最近2年未受反洗錢重大行政處罰的聲明；申請人有境外金融機(jī)構(gòu)從業(yè)經(jīng)驗的，應(yīng)當(dāng)提交最近2年未受金融機(jī)構(gòu)所在地反洗錢重大行政處罰的聲明；（五）需同時提供最近3年的個人信用報告以及是否受過法律、行政法規(guī)處罰的聲明，若受過法律、行政法規(guī)處罰，須另附材料說明具體情況。真實(shí)性聲明作為保險中介集團(tuán)公司高級管理人員，本人保證所提交的所有任職資格審查材料真實(shí)、合法，并將為此承擔(dān)一切法律責(zé)任。聲明人簽名：時 間：鄭重聲明,呈交的所有材料均屬實(shí),如有虛假或隱瞞,承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 機(jī)構(gòu)公章：時 間：注：1.填寫內(nèi)容須用計算機(jī)依格式打?。?.培訓(xùn)經(jīng)歷是指三個月以上的各類培訓(xùn)；3.須加蓋印章