重癥支氣管哮喘治療

1、重癥支氣管哮喘的治療重癥支氣管哮喘的治療重癥支氣管哮喘 是指哮喘急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療無效或呈爆發(fā)性發(fā)作，發(fā)作開始后短時間內(nèi)進入危重狀態(tài)者一、哮喘發(fā)作嚴重程度的判斷（一）病史哮喘發(fā)作的預后與病程長短無關(guān)，只與發(fā)作的嚴重程度有關(guān) （1）既往是否因哮喘急性發(fā)作而急診或住院治療 （2）腎上腺皮質(zhì)激素的用量 （3）是否曾通過人工氣道進行機械通氣（二）查體 （1)神智及精神障礙，明顯紫紺、脫水 （2)呼吸頻率30次/分或呼吸微弱或出現(xiàn)節(jié)律異常 （3)心率120次/分，出現(xiàn)節(jié)律不全、低血壓 （4)雙肺布滿哮鳴音到呼吸音減弱，甚至消失 （5)吸氣三凹征及矛盾呼吸（三）實驗室檢查 （1)床旁肺功能測定 FEV1

2、30%預計值，患者應住院治療；FEV125%預計值、VC1.0L，應視為哮喘急性發(fā)作 （2)血氣分析 判別哮喘發(fā)作時間及嚴重程度的重要手段 普通哮喘發(fā)作早期輕度低氧血癥、呼吸性堿中毒：PaO280mmHg ，PaCO27.4，碳酸氫鹽正常水平；數(shù)小時后，碳酸氫鹽低于正常，PH可正常，PaCO220mmHg 嚴重哮喘早期：PaO260mmHg ，PaCO2 35-45mmHg，pH7.35；病情進一步發(fā)展，呼吸肌疲勞導致肺泡低通氣，PaCO2升高，且碳酸氫鹽儲備減少，酸中毒嚴重 （3)心電圖 新出現(xiàn)的肺型P波，ST-T段改變，心臟傳導及節(jié)律異常 （4)X線胸片 氣胸、縱隔或心包氣腫、肺不張二、哮

3、喘持續(xù)發(fā)作誘因的消除 （一）心理因素的消除 重癥哮喘可引起大腦皮層丘腦迷走神經(jīng)興奮, 因而乙酰膽堿分泌增加, 提高支氣管平滑肌張力使哮喘不易緩解 （二）誘發(fā)哮喘加重伴發(fā)癥的消除 胃食管反流(GERD) 慢性副鼻竇炎分泌物吸入 左心功能不全 （三）脫離誘發(fā)哮喘的環(huán)境 脫離過敏原、理化刺激和身心激惹等有利于哮喘發(fā)作的環(huán)境則有助于哮喘的緩解三、一般治療原則（一）氧療 常規(guī)給予23L/min氧氣，（1）糾正可能存在的低氧血癥，（2）預防因吸入糖皮質(zhì)激素所致通氣/血流比例不均引起的PaO2下降；嚴重者氧療途徑及吸氧濃度視其缺氧程度而定（二）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡（三）腎上腺皮質(zhì)激素 重癥哮喘發(fā)作可采用

4、短程大劑量激素療法，多選用甲基強的松龍和氫化考的松, 劑量應達到血藥濃度在100ug/100ml 以上為宜, 氫化考的松3mg/kg 96h 則可在此濃度以上, 通常可選用氫化考的松200mg 或甲基強的松龍125mg靜滴, 靜脈給藥甲基強的松龍用后3 5 小時起效, 地塞米松起效較甲基強的松龍約延后半小時, 氫化考的松則約提前半小時, 故常在激素起效前應用起效較快的茶堿靜滴和吸入2 受體激動劑以待激素發(fā)揮作用?？刂葡∏楹髣t激素改為口服并漸減量至停用糖皮質(zhì)激素對大多數(shù)哮喘病人敏感, 但亦有療效差的病人, 可分為激素敏感型哮喘(SS)和激素抵抗型哮喘(SR ), 其確定方法是以強的松40mg

5、/d14, FEV1 增加 30% 為SS 型, 或20mg/d 7, FEV1 增加25% 為SS 型者, 不論如何判斷均說明激素療效的程度吸入腎上腺皮質(zhì)激素可用于輕癥哮喘，重癥不宜：（1）作用產(chǎn)生緩慢（2）嚴重氣道阻塞，氣霧劑難以達到有效部位（四）黃嘌呤類藥物 氨茶堿對重癥支氣管哮喘的強大支氣管舒張作用仍是其他藥物難以替代的，重癥哮喘時，體內(nèi)已釋放大量茶酚胺，使2受體激動劑的作用受到限制，更突出了黃嘌呤類藥物的重要性茶堿為激素抵抗型的首選藥物,它不但可調(diào)整中樞神經(jīng)的失衡狀態(tài),又有抑制磷酸二酯酶使平滑肌舒張作用,有效血濃度為10 15mg/L,應用方法為56mg/kg 靜脈30分鐘緩注后血藥

6、濃度可達10mg/L ,繼以0.5 1mg/kg/h維持血藥濃度而起平喘作用, 口服途徑給氨茶堿0.2g日3次和睡前服長效茶堿0.20.4g 聯(lián)用亦能基本保持有效劑量。茶堿應用要注意:持續(xù)性哮喘發(fā)作需按上述靜滴方法,盡量避免反 復 靜 注 給 藥 , 靜 注 過 快 時 血 藥 濃 度 可 高 達 中 毒量,20mg/L即產(chǎn)生心率增快、心律失常、頭痛不安和激惹,40mg/L則腦血流減少而致癲癇樣發(fā)作,嚴重心律失常,甚至死亡（五）擬腎上腺能藥物 無高血壓、心臟病的年輕患者，作為緊急措施可皮下注射腎上腺素0.3mg，必要時20分鐘可重復一次，最大劑量不超過1mg 吸入2受體激動劑對于重癥哮喘難以奏

7、效，可選用靜脈給藥，如舒喘靈1mg溶于100ml液體中，3060分鐘滴完，必要時68小時重復1次（六）其他治療 抗菌藥物的應用 三、機械通氣的應用（一）面罩CPAPCPAP即持續(xù)氣道正壓，相當于在自主呼吸的基礎(chǔ)上施以呼氣末正壓（PEEP）面罩CPAP可作為藥物治療的輔助方式，適用于神智清醒，自主呼吸穩(wěn)定，無明顯二氧化碳潴留的患者BiPAP面罩通氣方式，由壓力支持通氣（PSV）與CPAP組合在一起優(yōu)點：可減輕呼吸肌負荷，增加二氧化碳排出缺點：引流不充分，液化不理想，吸氧濃度不易調(diào)節(jié)無創(chuàng)性鼻面罩BiPAP 通氣:采用S/T吸氣正壓815cmH2O , 呼氣末正壓35cmH2O ,呼吸頻率16次/m

8、in ,每日24 次,連續(xù)46d ,應用后絕大多數(shù)病人在1d內(nèi)呼吸頻率、心率均明顯下降,呼吸困難和紫紺明顯緩解。BiPAP呼吸機能提供兩種不同的壓力水平,即較多的吸氣正壓及較低的呼氣末正壓,既可克服病人的氣道高阻力,減少呼吸功消耗,改善呼吸肌疲勞,又可以對抗內(nèi)源性呼氣末正壓,阻止小氣道塌陷,進而排出二氧化碳,增加肺氧合,改善肺功能,其優(yōu)點為無創(chuàng)方式,病人易接受,同步性能好,對循環(huán)影響小等。缺點在于提高PaO2和降低PaCO2方面不及有創(chuàng)通氣理想;（二）經(jīng)人工氣道正壓機械通氣1、機械通氣的指征目前臨床上尚無統(tǒng)一的通氣指征 (1)呼吸窘迫甚至呼吸停止 (2)神志改變 (3)頑固性低氧，充分氧療的基

9、礎(chǔ)上PaO260mmHg (4)PaCO2迅速上升，每小時增幅大于5mmHg,且絕對值大于50mmHg, 出現(xiàn)呼吸性酸中毒(5)PH140次/分(7)有氣胸，縱隔氣腫合并癥發(fā)生，且有以上各項中之一者，可經(jīng)閉式引流后再行機械通氣治療重癥哮喘機械通氣指征及最佳上機時間是提高搶救成功率及降低病死率的關(guān)鍵2人工氣道的方式 常用人工氣道方式有經(jīng)口、鼻氣管插管和氣管切開等三種, 經(jīng)鼻氣管插管, 插管內(nèi)徑7mm，或經(jīng)口氣管插管,插管內(nèi)徑8mm ,以利于痰液吸引或支氣管肺泡灌洗3機械通氣一般調(diào)節(jié)原則（1）根據(jù)患者的意識狀態(tài)，自主呼吸頻率與深度情況，可以選擇不同的通氣模式對無自主呼吸的患者，可采用固定容積（或壓

10、力）的控制/輔助通氣方式，或固定每分通氣量的指令通氣模式（MMVV）對自主呼吸節(jié)律平穩(wěn)的患者，應采用輔助或控制/輔助通氣方式，避免單純采用控制通氣方式，常采用壓力支持通氣（PSV）的方法（2）機械通氣之初，為迅速緩解缺氧，吸氧濃度可超過60，甚至短時間（30分鐘內(nèi)）吸純氧，長時間持續(xù)機械通氣，F(xiàn)iO2應小于50，在準備撤離機械通氣時，應小于30（3）每分通氣量的調(diào)整視PaCO2或呼出氣二氧化碳檢測結(jié)果而定，哮喘患者可將相對較慢通氣頻率與較大潮氣量相搭配。一般吸呼氣時間比值以1:2左右為宜，可以并用吸氣末暫停功能4機械通氣的撤離大部分在72小時內(nèi)撤離，當患者哮鳴音明顯減少，呼吸音趨于正常，神智清

11、醒，氣道阻力接近正常，即可試驗停機 停止1小時后，低流量吸氧條件PaO260mmHg,PaCO245mmHg，無其他不適，即可拔除人工氣道對于體弱、一般狀態(tài)差或有合并癥發(fā)生的患者，撤機過程可能較長，可經(jīng)過PSV，間歇強制通氣（SIMV）或PSV加SIMV的方式來過渡，并注意能量與蛋白補充（四）氦氧混合氣(H2liox) 氦氣是一種低密度氣體,在氣道內(nèi)以層流的形式流動,其所產(chǎn)生的氣道阻力遠低于湍流,因此,吸入H2liox 產(chǎn)生的氣道阻力遠低于吸入空氣所產(chǎn)生的氣道阻力。目前,臨床采用氦氧的濃度比分別為80 :20 、70 :30 、60 :40 ,重癥哮喘患者通過面罩吸入H2liox 能夠快速降低

12、氣道阻力,減少呼吸肌做功,顯著降低氣道峰壓,避免合并癥的發(fā)生。雖然H2liox 在治療哮喘方面有起效較快,無副作用的優(yōu)點,但國內(nèi)氦氣來源困難,價格昂貴,難以臨床推廣應用。臨床應用以H2liox 為驅(qū)動氣源霧化吸入2 受體激動劑,二者具有良好的協(xié)同作用。H2liox 為驅(qū)動氣源,除其自然作用外,還可促使吸入藥物向中、小氣道的彌散和沉積。相對增加2 受體激動劑與氣道黏膜2 受體結(jié)合的機會。從而有助于吸入藥物的療效（五）支氣管肺泡灌洗（BAL）的應用 部分患者哮喘與氣道水腫、大量痰栓形成有關(guān),故有時應用鎮(zhèn)靜、肌松劑難以使PIP下降。BAL 可直接清除痰栓及各類炎癥細胞,從而使氣道的炎癥反應得到改善、緩解氣道的痙攣和狹窄。但BAL可能進一步加重氣道痙攣,加重缺氧,臨床應用受到限制。故給尚未氣管插管的重癥哮喘患者行