安徽省高血壓分級診療指南(2005年版)

1、安徽省高血壓分級診療指南（2015版）一、我國高血壓病的現(xiàn)狀高血壓是一種常見的慢性病，是以動脈血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”，是我國心腦血管病最主要的危險因素，也是我國心腦血管病死亡的主要原因。根據最新發(fā)布的中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）顯示，2012 年我國18 歲及以上居民高血壓患病率為25.2%，安徽省患病率與全國基本一致。實施高血壓分級診療的目的在于將高血壓這一常見的慢性病防治重點放在基層，實行分級診療，讓高血壓患者得到科學規(guī)范的管理。二、高血壓病的定義及分類高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病?？煞譃樵l(fā)性及繼發(fā)性兩大類。在絕大多數患

2、者中，高血壓的病因不明，稱為原發(fā)性高血壓，占總高血壓患者的95%以上；在不足5%的患者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓。三、高血壓患者的篩查、診斷與評估（一）高血壓篩查1.定期篩查：建議成人至少每兩年測血壓一次。2.機會性篩查：在日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者，健康體檢、單位醫(yī)務室等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者。3.重點人群篩查：35歲首診測血壓；高血壓易患人群：包括（1）血壓高值（收縮壓130-139mmHg 和/或舒張壓85-89 mmHg）；（2）超重（BMI 24-27.9kg/m2）或肥胖（BMI28kg/ m2），和/或腹型肥胖：腰圍男90

3、cm（2.7尺），女85cm（2.5尺）；（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期膳食高鹽；（5）長期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）；（6）年齡55歲。建議每半年測血壓。（二）高血壓診斷與評估1、高血壓的診斷目前國內高血壓的診斷標準采用2010年中國高血壓防治指南建議的標準。如下表1。在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓140mmHg 和/或舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢诜每垢哐獕核帲獕弘m低于140/90mmHg，也應診斷為高血壓?；鶎俞t(yī)院可以進行高血壓診斷，高血壓的鑒別診斷需轉至二級及以上醫(yī)院。2、血壓水平分級目前，仍以診室血壓作

4、為高血壓診斷的依據。有條件的應同時積極采用家庭血壓或動態(tài)血壓診斷高血壓。家庭血壓135/85mmHg；動態(tài)血壓白天135/85mmHg，或24h平均值130/80mmHg為高血壓診斷的閾值。18歲以上成人的血壓按不同水平定義和分級，如表1。 表1 高血壓診斷與分級（2010年中國高血壓防治指南） 類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓140901級高血壓140-15990-992級高血壓160-179100-1093級高血壓180110單純收縮期高血壓140<903、按患者的心血管絕對危險水平分層（1）影響預后的因

5、素：影響高血壓患者預后的因素包括： 心血管病的危險因素、靶器官損害以及并存的臨床疾患，見表2。對初診患者通過全面詢問病史、體格檢查及各項輔助檢查，找出影響預后的因素。 表2. 影響高血壓患者預后的因素 （2）根據心血管總體危險量化估計預后：根據患者血壓水平、現(xiàn)存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進行危險分層，將患者分為低危、中危、高危三層，見表3。 表3. 根據心血管總體危險量化估計預后危險度分層表4、排除繼發(fā)性高血壓5%左右的高血壓患者為繼發(fā)性高血壓。常見繼發(fā)性高血壓：慢性腎臟病、睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多癥、大動脈疾病、藥物引起的高血壓等。

6、以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能，應及時轉上級醫(yī)院進一步檢查確診：（1）高血壓發(fā)病年齡小于30歲；（2）重度高血壓（高血壓3 級）；（3）降壓效果差，血壓不易控制；（4）血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；（5）夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；（6）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；（7）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；（8）下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差 20 mmHg以上，股動脈等搏動減弱或不能觸及；（9）長期口服避孕藥者。5、高血壓患者的評估通過病史采集、體格檢查和實驗室檢查， 對高血壓患者是否伴有其他心血管危險因素、靶器官損害及相關臨床

7、疾患做出評估.高血壓患者危險因素的評估需二級及以上醫(yī)院進行。（1） 病史采集：病史：了解高血壓初次發(fā)病時間（年齡），血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應，尤其注意有無繼發(fā)性高血壓癥狀；個人史： 了解個人生活方式，包括飲食習慣（油脂、鹽攝入）和嗜好（酒精攝入量、吸煙情況），體力活動量，體重變化；女性已婚患者，注意詢問月經及避孕藥使用情況；既往史：了解有無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。⑿牧λソ摺⒛X血管病、周圍血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病等病史；家族史： 詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中家族史及其發(fā)病年齡；有無提示繼發(fā)性高血壓

8、的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實質性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細胞瘤。藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理及文化程度。（2） 體格檢查：記錄年齡、性別；測量血壓：老年人測坐位、立位血壓；測量身高、體重，腰圍；其他必要的體檢：如心率、心律、大動脈搏動及大血管雜音等。（3） 實驗室檢查：基本檢查：尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢）；血常規(guī)（血細胞計數和血紅蛋白）；

9、血鉀；常規(guī)檢查：空腹血脂總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）；空腹血糖；血肌酐；血尿酸；肝功能；心電圖。選擇性檢查：有條件的單位可做以下檢查， 如24h動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/尿肌酐、胸片、眼底、餐后血糖、血同型半胱氨酸、脈搏波傳導速度等。（4） 評估有無靶器官損害：有以下癥狀和體征者提示可能有靶器官損害，需要做進一步的相應檢查。心臟：心悸、胸痛、心臟雜音、下肢水腫；腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺和運動異常；腎臟：眼瞼水腫、夜尿增多、血尿、泡沫尿、腹部腫塊，腰部及腹部血管性雜音；周圍血管：間歇性跛行、

10、四肢血壓不對稱、脈搏異常、血管雜音、足背動脈搏動減弱，如表4。表4高血壓患者危險分層的檢查評估指標（2014年高血壓基層管理指南）（5）對于高血壓合并發(fā)癥患者，首先評估患者靶器官損害程度，有條件的縣級及二級醫(yī)院應完善相關檢查，評估患者病情，予以相關藥物對癥處理，若該醫(yī)院無法完成相關檢查，應及時轉診至三級醫(yī)院進一步診療。二級醫(yī)院在對患者靶器官評估后予以相關藥物治療，待患者病情穩(wěn)定可轉至基層醫(yī)院進行隨訪管理（參照轉診條件）。四、高血壓患者的治療（一）治療目標 一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下，老年（65歲）高血壓患者，常伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患；易發(fā)生體位性低血壓，血壓

11、降至150/90mmHg以下， 如果能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下。80歲以上高齡老年人血壓目標<150/90mmHg。高血壓合并糖尿病、高血壓合并腎病患者血壓目標降至130/80mmHg以下。（二）健康干預。1.健康體檢。（1）體檢內容主要包括：血脂、空腹血糖、血常規(guī)、腎功能、電解質、尿常規(guī)、心電圖等項目。（2）管理對象每年常規(guī)體檢一次。2.行為干預。（1）合理膳食。指導管理對象控制脂肪攝入和食鹽及含鹽量高的食物攝入。管理對象合理膳食知識知曉率80%。采用合理膳食指導的人數50%，平均每天食鹽攝入量明顯下降的人數70%。（2）適量運動，控制體重。管理對象中參加運動人數60

12、%，體重下降人數和達標人數50%。（3）戒煙限酒。管理對象中吸煙人群戒煙或減量吸煙率30%，飲酒人群戒酒或限量內飲酒率50%。（4）保持心理平衡。管理對象中接受過心理咨詢服務人數80%。3.強化培訓。對管理對象開展高血壓防治知識及技能培訓，每年至少培訓2次?；鶎娱_展高血壓健康教育可參照2013年由高血壓聯(lián)盟（中國）、國家心血管病中心、中華心血管病分會和中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會共同制定發(fā)布的中國高血壓患者教育指南，健康教育內容見表5、表6。 表5對不同人群進行健康教育的內容 表6醫(yī)務人員不同階段對高血壓患者教育的重點內容（3） 藥物治療。1.治療原則：（1）小劑量開始：采用較小的有效劑量以獲

13、得療效而使不良反應最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。 對 2 級以上的高血壓患者，起始可以用常規(guī)劑量。（2）盡量用長效藥：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24h血壓穩(wěn)定于目標范圍內，積極推薦使用1d給藥1次而藥效能持續(xù) 24 h的長效藥物。若使用中效或短效藥，每天須用藥2-3 次。（3）聯(lián)合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以采用2種或多種不同作用機制的降壓藥聯(lián)合治療。實際治療過程中2級以上高血壓或高危患者要達到目標血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。（4）個體化治療：根據患者的具體情況選用更適合該患者的降壓藥。2 常用降壓藥的種類：當前常用于降壓的藥物主要有以下5 類：CCB（鈣離子拮抗劑）、

14、ACEI（血管緊張素轉化酶抑制劑）、ARB（血管緊張素受體阻斷劑）、利尿藥、受體阻滯劑。以上 5 類降壓藥及固定低劑量復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。如有必要，還可以選擇受體阻滯劑和其它降壓藥。根據國家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)治療的原則；降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。3 我國常用的固定復方制劑：我國傳統(tǒng)固定復方制劑有明確的降壓作用且價格低廉，可作為基層（尤其對經濟欠發(fā)達的農村地區(qū)）降壓藥的一種選擇。我國常用的復方制劑有復方利血平（復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（降壓 0號）、珍菊降壓片等。使用固定復方制劑時，

15、要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應。4.降壓藥物的選擇：（1）CCB：二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對禁忌證，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；可顯著減少腦卒中事件；故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。適用于大多數類型的高血壓，尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。可單藥或與其他4類藥聯(lián)合應用。對伴有心力衰竭或心動過速者應慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑，少數患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應。（2） ACEI：降壓作用明確，保護靶器官證據較多，對糖脂代謝無不良影響；適用于12級高血壓，尤對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房顫

16、動預防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等不良反應，偶見血管神經性水腫等不良反應。（3） ARB：降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響；適用于12級高血壓，尤對高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經性水腫等不良反應。（4） 利尿劑：降壓作用明確，小劑量

17、利尿劑適用于12級高血壓或腦卒中二級預防，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。利尿劑尤對老年高血壓、心力衰竭患者有益，是難治性高血壓治療的基礎藥物，可與ACEI或ARB、鈣拮抗劑合用。小劑量利尿劑基本不影響糖脂代謝。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風為禁忌證。（5） 受體阻滯劑：降壓作用明確，小劑量適用于高血壓伴心肌梗死后、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/min及以上）的12級高血壓。對心血管高?；颊叩拟烙蓄A防作用。可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對哮喘及IIIII度房室傳導阻滯患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺氣腫、糖耐

18、量異常者或運動員。大劑量長期使用對糖脂代謝的影響，高選擇性受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動過緩等不良反應；不要突然停藥，以免發(fā)生撤藥綜合征。5. 固定低劑量復方制劑：為常用的一類高血壓治療藥物，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性。我國傳統(tǒng)固定復方制劑有明確的降壓作用且價格低廉，可作為基層（尤其對經濟欠發(fā)達的農村地區(qū)）降壓藥的一種選擇，包括復方制劑有復方利血平（復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等。使用固定復方制劑時，要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應。建議血壓水平160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小劑量單藥治療對血壓水平160/

19、100mmHg，或血壓水平高于目標血壓20/10mmHg的高危患者，可起始用小劑量聯(lián)合治療或復方制劑。6.基層常用降壓藥（見附件1、2）7.降壓藥的聯(lián)合應用：大多數患者需要2種或2種以上降壓藥聯(lián)合治療血壓才能達標。根據患者血壓水平和危險程度，提出初始治療用小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合治療的方案。建議血壓水平<160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委煟粚ρ獕核?60/100mmHg，或血壓水平高于目標血壓20/10mmHg的高危患者初始用小劑量2種藥聯(lián)合治療。治療中血壓未達標的，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。對部分輕中度高血壓患者，視病情初始可用固

20、定低劑量復方制劑。8.基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案（見表7）9. 高血壓的綜合干預及相關治療（建議在上級醫(yī)院取得治療方案，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構持續(xù)治療與隨訪）：高血壓常伴有多種危險因素，或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時，應考慮患者總體心血管危險，進行綜合干預， 干預有關危險因素，處理并存臨床疾患。尤其對有吸煙、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥，肥胖等危險因素者進行綜合干預；對高血壓伴糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟病的患者應進行相關治療。也要關注高血壓患者心率增快對心血管事件的影響。（1）高血壓的調脂治療：對伴脂代謝異常者，在生活方式干預的基礎上，可考慮適度調脂治療。高血壓伴血總膽固醇水平

21、持續(xù)升高（總膽固醇6.2mmol/L），考慮予以他汀類調脂治療，治療目標是總膽固醇5.2mmol/L。高血壓伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周圍血管病，血總膽固醇5.2mmol/ L，即開始他汀類調脂治療，治療目標總膽固醇4.1mmol/L。高血壓伴心肌梗死，缺血性心血管病+糖尿病的，血總膽固醇4.1mmol/L，即開始他汀類調脂治療，治療目標總膽固醇3.1mmol/L。（2）高血壓的抗血小板治療：高血壓伴缺血性心腦血管疾?。ü谛牟?、缺血性卒中）、糖尿病患者，建議用75100 mg/d阿司匹林治療。高血壓患者血壓水平控制在安全范圍（血壓160/100mmHg）后方可使用抗血小板治療，并注意出血等

22、不良反應。（3）高血壓的降糖治療：高血壓伴2型糖尿病患者，建議加強生活方式的干預；嚴格控制血壓，血壓目標130/80mm Hg。合理使用降糖藥，血糖控制目標：空腹血糖一般目標為7.0mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）6.57.5。（4）特殊類型高血壓處理老年高血壓：老年（65歲及以上）高血壓常伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患；易發(fā)生體位性低血壓。降壓目標：收縮壓<150mmHg，如能耐受，可降至<140mmHg；80歲以上高齡老年人血壓目標<150/90mmHg。對老年單純性收縮期高血壓應初始用小劑量利尿劑或CCB。舒張壓低于60mmHg，收縮壓低于150mmHg

23、，可觀察；舒張壓低于60mmHg，收縮壓150mmHg，可謹慎用小劑量降壓藥（如利尿劑、CCB、ACEI或ARB）。妊娠合并高血壓：必要時謹慎使用降壓藥。常用的靜脈降壓藥物有甲基多巴、拉貝洛爾和硫酸鎂；口服藥物包括受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑；硫酸鎂是治療嚴重先兆子癇的首選藥物。妊娠期間禁用 ACEI或ARB 。兒童青少年高血壓：需經二級以上醫(yī)院排除繼發(fā)性高血壓。絕大多數兒童青少年高血壓患者可通過非藥物治療即可達到血壓控制目標。但如果生活方式治療無效，出現(xiàn)高血壓癥狀、靶器官損害，合并糖尿病、繼發(fā)性高血壓等需考慮藥物治療。通常選用ACEI類、ARB類、CCB做一線藥物，利尿劑做二線藥物。難治性高血壓

24、常用長效CCB、利尿劑、ARB或ACEI、受體阻滯劑等聯(lián)合治療，必要時聯(lián)合螺內酯和（或）受體阻滯劑。（5）高血壓合并癥的處理：合并心力衰竭首選ACEI或ARB、利尿劑（包括醛固酮受體拮抗劑）、受體阻滯劑。合并糖尿病首選ACEI 或ARB，為達到目標血壓，常需加CCB或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量受體阻滯劑，同時要平穩(wěn)控制血糖。合并腦血管病后降壓治療常用利尿劑、CCB、ACEI或ARB。合并一般慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效CCB。但雙側腎動脈狹窄、血肌酐水平明顯升高（225umol/L）、高血鉀(5.5mmol/L )及低血壓者亦不宜應用ACEI或ARB。合并冠心病心絞痛

25、常用受體阻滯劑或長效CCB；心肌梗死后首選受體阻滯劑、ACEI，或加用醛固酮拮抗劑。對舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應謹慎降壓，避免引發(fā)心肌缺血。周圍血管病常用CCB等。10高血壓治療隨診及記錄10.1隨診的目的及內容：患者開始治療后的一段時間，為了評估治療反應，使血壓穩(wěn)定地維持于目標水平須加強隨診，診視的相隔時間較短。隨診中除密切監(jiān)測血壓及患者的其他危險因素和臨床疾患的改變以及觀察療效外，還要與患者建立良好的關系，向患者進行保健知識的宣教：讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險因素及同時存在的臨床疾患，了解控制血壓的重要性，了解終生治療的必要性。為爭取藥物治療取得滿意療效，隨診時應強調

26、按時服藥，讓患者了解該種藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，后者一旦出現(xiàn)，應及早報告。深入淺出地耐心向患者解釋改變生活方式的重要性，使之理解其治療意義，自覺地付諸實踐，并長期堅持。隨診間隔：根據患者的心血管總危險分層及血壓水平，由醫(yī)生視具體情況而定。若高血壓患者當前血壓水平僅屬正常高值或1級，危險分層屬低危者或僅服一種藥物治療者，可安排每1-3個月隨診一次；新發(fā)現(xiàn)的高危及較復雜病例隨診的間隔應較短，高?；颊哐獕何催_標的，每2周至少隨訪一次；血壓達標且穩(wěn)定的，每1個月隨訪1次。經治療后，血壓降低達到目標，其他危險因素得到控制，可以減少隨診次數。若治療6個月，使用了至少3種降壓藥，血壓仍未達目標，應考慮將患

27、者轉至高血壓專科門診或上級醫(yī)院?？崎T診治療。應特別強調的是：暫時決定不予藥物治療的患者，應同樣定期隨診和監(jiān)測，并按隨診結果考慮是否給予抗高血壓藥物治療，以免延誤。五、高血壓分級診療服務目標、流程與雙向轉診標準（一）目標充分發(fā)揮各級醫(yī)院服務功能，指導患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血壓達到控制目標，最大限度地降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。（二）分級診療服務流程（如下圖）。(三）雙向轉診標準1.基層（一級以下醫(yī)院）上轉至二級以上醫(yī)院的標準（1）社區(qū)衛(wèi)生服務中心診療中新發(fā)現(xiàn)高血壓，存在以下情況需要即可上轉：初診血壓180/110mmHg；合并有劇烈胸背痛、黑矇、劇烈頭疼等癥狀。（2）在社區(qū)

28、隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一：按規(guī)范化治療方案用藥2-3月，血壓不達標（按時、足量服用藥物2-3月及健康干預后，患者血壓水平仍140/90mmHg及以上，65歲及以上老年血壓水平仍在150/90mmHg以上）；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高（在血壓監(jiān)測中血壓值在140/90mmHg（65歲及以上老年150/90mmHg）及以上次數大于30%），并難以控制； 血壓波動較大(診斷波動大的高血壓應具備以下條件之一:1.24h內收縮壓最高值和最低之差50mmHg和/或舒張壓最高值和最低值之差40mmHg。2.24h脈差60mmHg)，臨床處理有困難；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾病（合并靶器

29、官損害，如冠心病、心力衰竭、腎臟疾病、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、盜血綜合征征兆癥狀的，或頻繁發(fā)作頭暈經治療無明顯好轉）；患者服用降血壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應；高血壓伴有多重危險因素或靶器官損害而處理困難（規(guī)律用藥，正確健康干預后，患者伴發(fā)危險因素控制不佳或出現(xiàn)靶器官損害治療效果不佳甚至出現(xiàn)進一步損害可能）;患者年輕且血壓水平達3級；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者，或原發(fā)性高血壓不能確診者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明進一步動態(tài)血壓等檢查確診斷者；因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查（如兒童青少年高血壓需要二級及以上醫(yī)院進行排除繼發(fā)性高血壓可能的患者）。2.二級及以上醫(yī)院

30、轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（一級以下醫(yī)院）的標準：高血壓診斷明確，即明確原發(fā)或繼發(fā)性高血壓診斷（參照2010年中國高血壓防治指南診斷標準）；血壓控制達標并穩(wěn)定，監(jiān)測血壓值控制在140/90mmHg（65歲及老年150/90mmHg）以下次數達70%以上 ；治療方案已確定（經二級以上醫(yī)院確診，制定合理降壓方案，患者血壓穩(wěn)定）；血壓及伴隨臨床疾患已控制穩(wěn)定（如高血壓合并心力衰竭，心力衰竭癥狀明顯改善，血壓控制在130/80mmHg以下）；患者或家屬要求轉至下級醫(yī)院的（在與患者家屬積極溝通患者病情后，告知相關風險，患者及家屬仍要求轉出）。（四）、各級醫(yī)院主要服務對象1.基層醫(yī)院：主要接診病情穩(wěn)定的一般門診

31、患者、住院患者以及與技術水平、設施設備條件相適應的患者，如：.初次就診、需要分診的高血壓患者；.高血壓診斷明確，治療方案確定，血壓及伴隨臨床癥狀已控制穩(wěn)定的患者；.復診取藥，日常血壓監(jiān)測和高血壓教育；.高血壓病穩(wěn)定后，后期的復診、康復、護理、復查、隨訪等診療。2.縣級醫(yī)院：主要接診病情較重的急慢性患者、血壓控制有較大難度、病情較復雜或有高血壓并發(fā)癥的患者，如：.高血壓急癥（無論有無癥狀，收縮壓>220mmhg,和（或）舒張壓>130mmhg），常包括以下情況：高血壓危象、腦血管疾病、心力衰竭等。當前醫(yī)療資源無法控制或難以控制穩(wěn)定的患者積極轉診至三級醫(yī)院診治，轉診期間需積極治療；.一

32、級醫(yī)院經上級醫(yī)院確定的治療方案治療，療效較差，需要調整治療方案，轉回原方案制定醫(yī)院（二級），如血壓仍控制不佳，轉三級醫(yī)院進一步調整治療方案；.血壓波動較大，臨床處理有困難者；.難治性高血壓；.妊娠和哺乳期婦女血壓升高者；.疑為繼發(fā)性高血壓；.服藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良發(fā)應的患者；3.城市二級醫(yī)院：主要接診病情較重的急慢性病人、血壓控制有較大難度、病情較復雜或有高血壓并發(fā)癥的病人，如：.高血壓急癥（無論有無癥狀，收縮壓>220mmhg,和（或）舒張壓>130mmhg），常包括以下情況：高血壓危象、腦血管疾病、心力衰竭等。當前醫(yī)療資源無法控制或難以控制穩(wěn)定的患者積極轉診至三級醫(yī)

33、院診治，轉診期間需積極治療;.一級醫(yī)院經上級醫(yī)院確定的治療方案治療，療效較差，需要調整治療方案，轉回原方案制定醫(yī)院（二級）。明確新治療方案后，血壓控制穩(wěn)定，轉回一級醫(yī)院；.血壓波動較大，臨床處理有困難者；.難治性高血壓；.妊娠和哺乳期婦女血壓升高者；.疑為繼發(fā)性高血壓；.服藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良發(fā)應的患者；.新發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥；4.城市三級醫(yī)院：主要接診病情危重、有嚴重的并發(fā)癥和合并癥、處理方法復雜的病人。如：.病情危重及復雜，經二級醫(yī)院處理仍未緩解的患者；.二級醫(yī)院因技術、水平或設施設備條件限制不能處置的患者。高血壓急癥（收縮壓220mmhg,和（或）舒張壓130mmhg無論有無癥狀）

34、，常高血壓危象、腦血管疾病、心力衰竭、主動脈夾層等三級以下醫(yī)院無法處理的患者。.惡性或急進型高血壓、難治性高血壓、妊娠高血壓等患者。.新近發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，二級醫(yī)院無法處理的患者。六、高血壓患者的健康管理（一）高血壓分級管理內容 根據基層衛(wèi)生服務機構的條件和醫(yī)師的情況，為方便基層醫(yī)生實際操作，建議在基層高血壓患者長期隨訪中，根據患者血壓是否達標分為一、二、三級管理。（1）血壓達標者，每3個月隨訪1次；血壓未達標者，建議每24周隨訪1次。隨訪的主要內容是觀察血壓、用藥情況、不良反應；指導生活方式；同時應關注心率、血脂、血糖等其他危險因素、靶器官損害和臨床疾患。如已按2009年基層版中國高血壓指南

35、實行分層分級管理（即高危、中危、低危分別每1、2、3個月隨訪1次）的，可繼續(xù)執(zhí)行。分級管理可有效地利用現(xiàn)有資源，重點管理未達標的高血壓患者，提高血壓控制率。（2）根據不同管理級別，定期進行隨訪和監(jiān)測，基本目標是血壓達標。對心血管高?；颊?，應積極進行綜合干預，必要時增加隨訪次數。高血壓管理分級方案、要求及隨訪內容具體見表8。表8高血壓管理分級方案、要求及隨訪內容 一級管理 二級管理 三級管理 低危 中危 高危管理要求 首先進行單純非 首先進行非藥物 同時開始非藥物 藥物治療，至少 治療，至少2個 和藥物治療，至少 3個月隨訪一次。 月隨訪一次，3- 1個月隨訪一次， 6-12個月后視血 6個月后

36、視血壓 加強規(guī)范降壓治 壓水平決定是否 水平決定是否開 療，強調按時服藥， 開始藥物治療， 始藥物治療，如 密切注意患者的病 并評價藥物治療 果當單純非藥物 情發(fā)展和藥物治療 效果。 治療效果不佳時， 可能出現(xiàn)的副作用， 需開始藥物治療， 及時向患者提出靶 并評價藥物治療 器官損害的預警與 效果。 評價，必要時應及 時轉診。隨訪內容 血壓至少每 血壓至少每2 血壓至少每個月測量 3個月測量 個月測量一次 一次，了解患者自覺 一次，了解 了解自覺癥狀， 癥狀，測量體重每3個 自覺癥狀， 測量體重每3個 月一次，建議患者每年 測量體重每 月一次，建議患 做一次血脂、空腹血糖 6個月一次， 者每年做

37、一次血 檢測和心電圖、腎功能 建議患者每 脂、空腹血糖檢 以及眼底檢查，每兩年 2-3年做一 測和心電圖、腎 做一次超聲心電圖檢 次血脂、空 功能以及眼底檢 查，并視病情決定檢 腹血糖檢測 查，每2年做一 查頻度。 和心電圖、腎 次超聲心電圖檢 功能以及眼底 查。 檢查。 （二）初診評估及長期隨訪患者因高血壓在社區(qū)衛(wèi)生服務機構初期就診時，需根據血壓、并存的危險因素、靶器官損害及臨床疾病評估個體心血管病的危險程度，決定起始使用降壓藥的時機以及治療方案。在長期隨訪中，可根據血壓是否控制達標確定隨訪管理級別， 進行相應級別的管理。高血壓基層管理流程詳見表9。該流程既考慮到高血壓患者的總體心血管風險，

38、有綜合評估、綜合干預的理念，又考慮到血壓達標是治療的基本目標， 簡化了隨訪程序?？傮w上有利于基層醫(yī)生對高血壓的管理。 表9 高血壓基礎管理流程圖（三）高血壓患者自我管理1.患者自我管理小組：提倡高血壓患者自我管理，在專業(yè)人員的指導下，可以社區(qū)居委會為單位組織或患者自發(fā)組織自我管理小組，學習健康知識和防治知識，交流經驗，提高高血壓的管理效果。要認識高血壓的危害，學會自測血壓，學習如何調整飲食，戒煙限酒，適當運動，保持心情愉快等保健知識，增強防治高血壓的主動性及降壓治療的依從性， 提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力。2家庭血壓測量：家庭自我測量血壓是血壓自我管理的核心內容，建議有條

39、件的患者使用經過國際標準認證合格的上臂式自動血壓計自測血壓。血壓未達標者，建議每天早晚各測量血壓1次，每次測量2-3遍，連續(xù)7d，以后6d血壓平均值為醫(yī)生治療的參考。血壓達標者，建議每周測量1d。指導患者掌握測量技術，規(guī)范操作，至少安靜休息5-10min，取坐位，袖帶綁縛于上臂，并放在桌子上。測壓時要保持安靜，不講話，不活動，2次血壓之間間隔1min。如實記錄血壓測量結果，隨訪時提供給醫(yī)務人員作為治療參考。（四）高血壓信息化管理利用電腦網絡（如互聯(lián)網）開展高血壓信息化管理是做好社區(qū)慢性病防治工作的有利條件。在居民健康檔案的基礎上建立規(guī)范化高血壓病歷檔案，利用計算機進行高血壓患者的隨訪數據管理、工作量統(tǒng)計及評估指標的提取。有關隨訪數據及時上網錄入，有利于促進規(guī)范化管理；有利于基層醫(yī)生方便操作（如危險分層由計算機程序操作）；有利于提高血壓規(guī)范管理率；有利于社區(qū)、管理部門及專家隨時了解工作進度和質量。有條件的地區(qū)建議與上級醫(yī)院進行患者病歷聯(lián)網，更有利于雙向轉診的實施。各地區(qū)可因地制宜，積極創(chuàng)造條件，盡早實現(xiàn)包括高血壓在內的慢性病信息化管理。條件不具備者至少采用檔案管理，有條件的可建立血壓遠程自動傳輸平臺，實現(xiàn)血壓管理的時效性和客觀性，以改善基層高血壓管理的