腰椎滑脫治療進(jìn)展

1、腰椎滑脫治療進(jìn)展         脊椎滑脫（spondylolisthesis）一詞是由希臘文的脊柱（spondylo）與滑脫（1isthesis）2個(gè)字組合而成。其是指脊椎椎體間因各種原因造成骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移。最常發(fā)生腰椎，尤其是L5、S1節(jié)段前滑脫，頸椎或胸椎滑脫也有個(gè)別報(bào)道?，F(xiàn)將近幾年腰椎滑脫的治療方案作一綜述。   1  分型目前常用Wiltse根據(jù)脊椎解剖特點(diǎn)及獲得性病理情況，將脊椎滑脫分為6型：型先天性或發(fā)育不良性，分3個(gè)亞型：A關(guān)節(jié)突部

2、發(fā)育差，存在小關(guān)節(jié)平面軸向水平化。B關(guān)節(jié)突部存在矢狀位發(fā)育不良，但是椎板通常完整。C除A、B外其他類型先天性椎體連接發(fā)育不良。型峽部異常脊椎滑脫，分為2個(gè)亞型：A峽部缺損，破壞了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間的完整，可單側(cè)或雙側(cè)滑脫。B椎弓峽部延長(zhǎng)型。型退變性：分為原發(fā)性和繼發(fā)性2類。型創(chuàng)傷性：分為急性骨折和應(yīng)力骨折2類。型病理性：局部疾病和全身疾病2類。型手術(shù)后：直接手術(shù)和間接手術(shù)2類。   2  分級(jí)Meyerding按照側(cè)位片上上位椎體在下位椎體上滑移程度，將滑脫分為5級(jí)：級(jí)，前移下位椎體前后徑的125；級(jí)，2650；級(jí)，5175；級(jí)，76100；級(jí)，大于100。該分級(jí)最常用

3、于臨床，對(duì)治療方案擬定起指導(dǎo)作用。滑脫角被用來(lái)評(píng)價(jià)腰骶椎后凸程度，該角為骶骨后緣線與L5前緣線之間夾角，正常范圍為0°10°，滑脫角大于50°，提示疾病進(jìn)展。3  治療3.1  非手術(shù)治療Meyerding級(jí)以下的脊椎滑脫出現(xiàn)急性或慢性下腰痛的患者，首先都應(yīng)行非手術(shù)治療，包括制動(dòng)、休息、理療、腰圍保護(hù)、腹肌和腰背肌的鍛煉、減輕體重、有氧運(yùn)動(dòng)及硬膜外或選擇性神經(jīng)根注射等，尤其是針對(duì)兒童與青少年的單純性椎弓崩裂，可取得良好療效，若能早期診斷，大部分均可通過(guò)制動(dòng)自愈。3.2  手術(shù)治療腰椎滑脫手術(shù)治療適用于非手術(shù)治療無(wú)效者，目的是解除疼痛和

4、改善功能，使神經(jīng)壓迫解除，增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性。手術(shù)指征：（1）級(jí)以下的腰椎滑脫，經(jīng)非手術(shù)治療后，原有腰背痛或下腰痛無(wú)緩解；（2）級(jí)以上，伴或不伴有臨床癥狀；（3）腰椎滑脫呈進(jìn)行性進(jìn)展；（4）出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓癥狀或伴有下肢間歇性跛行或下肢根性放射痛；（5）非手術(shù)治療無(wú)法矯正脊柱畸形和明顯步態(tài)異常。手術(shù)方法很多，常是幾種手術(shù)方法聯(lián)合治療，主要包括：椎板切除減壓、脊柱融合、峽部關(guān)節(jié)處直接修復(fù)、復(fù)位內(nèi)固定及椎體切除等。3.2.1  椎板切除減壓常適用于退行性脊椎滑脫及有神經(jīng)壓迫的患者，但由于椎弓可防止椎體向前滑脫，同時(shí)對(duì)脊柱有支持作用，故而單純行椎板切除減壓術(shù)后患者滿意度較差，有學(xué)者報(bào)道僅為69

5、，而行脊柱融合患者則達(dá)到8690。因此，該方式常與椎體融合同時(shí)應(yīng)用。有學(xué)者建議應(yīng)用內(nèi)鏡輔助下行微創(chuàng)椎板減壓，其生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，可以有效的減輕神經(jīng)根疼痛，同時(shí)不會(huì)破壞脊柱的穩(wěn)定性1。3.2.2  脊柱融合術(shù)脊柱融合的方法很多，可分為：原位融合、椎間植骨融合、椎體環(huán)周360°融合等。  原位植骨融合即指在滑脫椎體間直接植骨融合，而不刻意暴露椎間隙，是目前最常用的手術(shù)方式，適用或級(jí)滑脫、滑脫角小于50°患者。有70100可達(dá)完全融合和癥狀緩解。有學(xué)者僅行滑脫脊椎單純后外側(cè)原位融合，未行椎板減壓，取得了較滿意的臨床療效，認(rèn)為該方法是一種快速的、可

6、行的、較容易的治療方式。但該術(shù)式假關(guān)節(jié)發(fā)生率較高，同時(shí)有可能遺漏神經(jīng)根受壓及椎間盤突出。  椎間融合術(shù)由于椎體和椎間盤承受了腰椎大部分載荷，椎體間融合將使腰椎獲得更高的穩(wěn)定性，同時(shí)椎體間較大的接觸面也提供了較為理想的植骨床，常用以下幾種椎間融合方式。（1）后路腰椎間融合術(shù)（PLIF）：Turner通過(guò)Meta分析各種腰椎融合技術(shù)，認(rèn)為該方式提供了最好的椎間融合率和最滿意的臨床療效。該術(shù)式常應(yīng)用于或級(jí)滑脫；對(duì)于或級(jí)滑脫則需先行復(fù)位，再行融合2。一般常用載有自體髂骨片椎間融合器如Cage、BAK等進(jìn)行融合，本手術(shù)一般采用后路雙側(cè)椎骨關(guān)節(jié)面切除減壓伴植入2個(gè)Cage，但同時(shí)也

7、增加了損傷兩側(cè)神經(jīng)根的概率。Zhao3設(shè)計(jì)單側(cè)椎骨關(guān)節(jié)面切除、單個(gè)斜行植入Cage植骨融合聯(lián)合椎弓根螺釘棒固定輕度滑脫患者，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)也可獲得充分減壓及可靠的融合。也有采用腓骨行后路椎體間融合治療重度滑脫患者，臨床癥狀得到緩解，融合效果較好。但常伴發(fā)植骨塊的脫出、骶骨骨折或神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。（2）前路腰椎融合術(shù)（ALIF）：本術(shù)式主要用于輕度脊椎滑脫或后路已行椎弓廣泛切除難以再作后路融合者。該手術(shù)包括完全前路椎間盤切除術(shù)及融合滑脫椎體，常規(guī)需用Cage4?？煞譃閭鹘y(tǒng)的腹膜外切開入路及微創(chuàng)腹膜外入路。Saraph5分別應(yīng)用上述2種方法對(duì)56名腰椎滑脫患者治療，平均隨訪5.5年，發(fā)現(xiàn)后者不但具

8、有切口小、較短的手術(shù)暴露時(shí)間、術(shù)中出血較少、術(shù)后疼痛發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，而且術(shù)后并發(fā)癥及假關(guān)節(jié)率也較低。Spruit報(bào)道了12例峽部異常成年人輕度腰椎滑脫患者，先應(yīng)用后路椎板減壓、椎弓根螺釘復(fù)位固定，1周后再行ALIF,經(jīng)過(guò)平均5.6年隨訪，其結(jié)果與隨訪2.1年臨床與影像學(xué)表現(xiàn)基本相同，椎間融合牢固，未見相鄰節(jié)段椎間盤退化，患者的腰背痛無(wú)任何惡化表現(xiàn)6。應(yīng)用腓骨移植通過(guò)ALIF重建椎體前柱穩(wěn)定性可以作為單獨(dú)后路融合失敗的補(bǔ)救治療措施7。對(duì)于重度滑脫患者，因上下椎體接觸面有限，若行ALIF則可能出現(xiàn)術(shù)后再滑脫。       

9、60; （3）經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)（TLIF）：該手術(shù)方式最早在1998年由Harms描述，其本質(zhì)是在PLIF的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，通過(guò)一側(cè)的椎間孔進(jìn)入間隙，可以簡(jiǎn)單的從腰椎后路入路而達(dá)到360°融合的目的。該手術(shù)僅切除一側(cè)椎體上下關(guān)節(jié)面，保留了對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)面及椎弓，可以降低對(duì)相鄰運(yùn)動(dòng)節(jié)段累及的潛在性。保留了一側(cè)關(guān)節(jié)面的同時(shí)，避免了PLIF方法所引起的雙側(cè)瘢痕，為以后翻修手術(shù)提供了良好的機(jī)體環(huán)境。此外，還可避免過(guò)度的硬膜牽拉，減少硬膜瘢痕產(chǎn)生及術(shù)中硬膜撕裂的可能性。該手術(shù)適用于退行性間盤疾病、或級(jí)滑脫及需要二次行椎板減壓、椎體間融合的間盤突出。Figueiredo8與Potter9分別運(yùn)用該技

10、術(shù)取得較滿意的臨床療效，認(rèn)為TLIF技術(shù)是一種安全有效的獲得脊柱融合的治療方式。Hackenberg10通過(guò)對(duì)52例滑脫患者行TLIF手術(shù)，進(jìn)行為期3664個(gè)月隨訪，運(yùn)用ODI與VAS評(píng)價(jià)該技術(shù)得分要優(yōu)于PLIF與ALIF。但該術(shù)式為開放手術(shù)，存在肌肉剝離、軟組織損傷、出血較多、住院時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，故而有學(xué)者應(yīng)用皮下內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)行TLIF，克服了上述缺點(diǎn)，經(jīng)過(guò)2年的隨訪，49名患者無(wú)1例需要再行切開手術(shù)，椎弓根釘均在位，影像學(xué)上均達(dá)到穩(wěn)固融合，但技術(shù)要求相對(duì)較高11。  椎體環(huán)周360°融合術(shù)許多學(xué)者認(rèn)為若在成人脊椎滑脫行大范圍椎板切除，建議

11、行聯(lián)合前后路360°融合術(shù)，即經(jīng)前后入路行滑脫椎體間環(huán)周呈360°植骨融合術(shù)。Helenius12通過(guò)對(duì)重度滑脫兒童或青少年患者分別行后外側(cè)、前側(cè)和環(huán)周植骨融合，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)及長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)環(huán)周植骨融合術(shù)其療效要優(yōu)于前兩者，是一種較好的治療方法。該術(shù)式常聯(lián)合復(fù)位固定一同進(jìn)行。3.2.3  峽部關(guān)節(jié)處直接修復(fù)峽部關(guān)節(jié)缺損部位直接修復(fù)植骨，適用于青壯年有癥狀不伴有退行性椎間盤疾病的滑脫病人13。一般在6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)骨性融合，同時(shí)可以早期促進(jìn)正常腰椎活動(dòng)。Ivanic14利用鉤螺釘對(duì)113名腰椎滑脫患者行峽部關(guān)節(jié)處直接修復(fù)，其方法是將鉤子鉤住L5或L4椎板處，在L5或L

12、4上關(guān)節(jié)突下方為進(jìn)鉆點(diǎn)，進(jìn)鉆點(diǎn)與椎體終板水平方向向下成40°角，且鉆尾與后正中矢狀面成20°角進(jìn)鉆空，再將螺釘旋入椎弓根固定。平均隨訪11年，發(fā)現(xiàn)小于14歲的患者融合率明顯高于大于20歲的患者，進(jìn)一步說(shuō)明該手術(shù)適合于年輕滑脫患者。3.2.4  復(fù)位內(nèi)固定絕對(duì)指征為：（1）椎板減壓后高的假關(guān)節(jié)發(fā)生率與進(jìn)行性滑脫；（2）或級(jí)重度滑脫。相對(duì)指征：改善滑脫椎體的外形即美觀要求。但復(fù)位固定?？梢鹕窠?jīng)性損傷，尤其是L5神經(jīng)根，因此，常規(guī)行腰骶韌帶松解時(shí)，操作應(yīng)仔細(xì)。有學(xué)者對(duì)6名脊椎滑脫的患者運(yùn)用部分復(fù)位、后路減壓、椎弓根釘固定，并進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)脊椎滑脫手術(shù)應(yīng)以恢復(fù)滑

13、脫角為主要目的，而不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)恢復(fù)椎體滑脫百分比15。Smith16亦采用上述方法，只是再應(yīng)用腓骨作為后路融合，取得了較好的臨床與影像學(xué)上的結(jié)果。而對(duì)或級(jí)重度滑脫患者，則應(yīng)行后路固定聯(lián)合前、后路360°融合術(shù)或甚至行椎體切除術(shù)；也有利用外固定聯(lián)合植骨融合和內(nèi)固定進(jìn)行緩慢逐級(jí)復(fù)位17。Molinari通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，行360°融合組滑脫病人骨不連發(fā)生率明顯低于單獨(dú)行后路融合組18。目前，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于需要復(fù)位的滑脫患者，部分恢復(fù)滑脫角可以復(fù)位脊柱前凸、穩(wěn)定滑脫椎體，可以減少?gòu)?fù)位引起的神經(jīng)癥狀15,但同時(shí)應(yīng)行椎體間植骨融合以恢復(fù)椎體前柱支撐19。Bridwell20建議應(yīng)

14、用髂骨螺釘固定聯(lián)合椎體間融合可以明顯降低翻修率，經(jīng)過(guò)510年的隨訪，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的影響非常低。作者建議對(duì)神經(jīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。而Poussa21通過(guò)2組腰椎滑脫病人應(yīng)用不同手術(shù)方法（復(fù)位與原位植骨）隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)重度腰椎滑脫的患者，原位植骨融合亦是一種較好的手術(shù)方案。目前常用的復(fù)位內(nèi)固定器械是椎弓根螺釘內(nèi)固定復(fù)位系統(tǒng)，如哈氏棒、RF系統(tǒng)22、Steffee、SOCON、TENOR系統(tǒng)23等，亦有學(xué)者利用椎弓根螺釘由骶骨椎弓根穿出骶骨平面固定于L5椎體上，其生物力學(xué)強(qiáng)度不比傳統(tǒng)的椎弓根螺釘系統(tǒng)低24。3.2.5  椎體切除術(shù)常適用于嚴(yán)重滑脫畸形患者。Gaines報(bào)道了將L5椎全切、

15、L4與S1融合的病例，該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于腰椎縮短后，易于使椎體矢狀面平衡重排，也可減少神經(jīng)損傷；同時(shí)，其又對(duì)30例滑脫患者行該術(shù)，平均隨訪15年，未發(fā)生大小便異?；蛐怨δ苷系K，認(rèn)為及早行該手術(shù)可以取得良好的療效25。Wild26報(bào)道了運(yùn)用該技術(shù)治療一18個(gè)月齡幼兒的腰椎滑脫患者，隨訪10年，臨床療效良好，未見明顯不良并發(fā)癥?？傊?，腰椎滑脫Meyerding級(jí)以下患者治療首選非手術(shù)治療。Meyerding級(jí)及以上者，或經(jīng)非手術(shù)治療后未有恢復(fù)者，則可考慮選擇手術(shù)治療，目前認(rèn)為輕度脊椎滑脫或后路已行椎弓廣泛切除難以再作后路融合者常可應(yīng)用ALIF；退行性間盤疾病、或級(jí)滑脫及需要二次行椎板減壓、椎體間融合的

16、間盤突出常用TLIF或PLIF；對(duì)于或級(jí)滑脫患者常選用PLIF，但行TLIF或PLIF需應(yīng)用Cage進(jìn)行植骨融合，同時(shí)應(yīng)用椎弓根釘固定，僅在嚴(yán)重滑脫畸形患者才應(yīng)用椎體切除術(shù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Sairyo K,Goel VK,Masoda A,et al.Biomechanical rationale of endoscopic decompression for lumbar spondylolysis as an effective minimally invasive procedurea study based on the finite element analysisJ

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