我國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識

1、1 / 17中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識2009急性肺血栓栓塞癥 (acute pulmonary thromboembolism ， APTE) 已成為我國常見心血管疾病1，在美國也是公認三大致死性心血管疾病之一 2, 主要是因為深靜脈血栓形成( Deep venous thrombosis, DVT )的高發(fā)病率。美國參議院已把每年 3 月作為 DVT 的警示月。但鑒于臨床 實踐中仍存在誤診、 漏診或者診斷不及時， 以及治療， 特別是溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問題， 尤其對于我國心血管內科醫(yī)師更缺乏有指導意義的臨床規(guī)范性文件， 中華內科雜志邀請國內 本領域專家根據國際最新急性肺血栓栓塞

2、癥診斷和治療指南， 結合我國專家臨床經驗和國內 部分文獻， 起草我國急性肺栓塞臨床診治專家共識。 該共識旨在規(guī)范我國急性肺血栓栓塞癥的診斷流程和治療策略，提高我國急性肺血栓栓塞癥的診治水平，改善患者預后。專用術語與定義肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床 和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞 等。肺血栓栓塞癥(pulm on ary thromboembolism， PTE)是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動 脈或其分支所致疾病， 以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征

3、， 占肺栓塞 的絕大多數，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE 即指 PTE。肺梗死(pulmonary infarction ，PI)定義為肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中 斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞 (massive pulmonary embolism) 是指肺栓塞 2 個肺葉或以上,或小于 2 個肺葉伴血 壓下降(體循環(huán)收縮壓v90 mm Hg，或下降超過 40 mm Hg/5 分鐘)。次大塊肺栓塞 (submassive pulmonary embolism) 是指肺栓塞導致右室功能減退。深靜脈血栓形成 (deep venousthrombosis，DVT) 是引起 PT

4、E 的主要血栓來源， DVT 多發(fā)于下 肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE 常為 DVT 的合并癥。靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism ，VTE) 由于 PTE 與 DVT2 / 17在發(fā)病機制上存在相互關 聯，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現，因此統稱為 VTE 。經濟艙綜合征(economy class syndrome, ECS)是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動 受限的空間內，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT 和(或)PTE，又稱為機艙性血栓形成。長時間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起 DVT

5、和(或)PTE，所以廣義的 ECS 又稱為旅行者血栓形成 (travelersthrombosis) 。流行病學普通人群中靜脈血栓發(fā)病率是 1-3/1000,主要表現為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞, 有少數 患者可發(fā)生于上肢深靜脈,視網膜,腦竇,肝靜脈或者腸系膜靜脈。下肢深靜脈血栓首次發(fā) 生后, 除了有很高的病死率之外, 也可以導致存活患者持續(xù)存在嚴重慢性并發(fā)癥： 靜脈瓣功 能不全和慢性肺動脈高壓,發(fā)生率可以高達 20%。最新研究表明, 全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數百萬人。美國致死性和非致死癥狀性 VTE 發(fā)生例數每年超過 90 萬,其中約 29.64 萬例死亡,其余非致死性 V

6、TE 包 括 37.64 萬例 DVT 和23.71 萬例 PTE ;在致死性病例中，約 60%的患者被漏診，只有 7%的 患者得到及時與正確的診斷和治療 3。我國目前缺乏肺栓塞準確的流行病學資料,但隨著臨 床醫(yī)師診斷意識的不斷提高,肺栓塞已成為一種公認的常見心血管疾病。危險因素VTE 危險因素包括易栓傾向和獲得性危險因素。易栓傾向除 factor V leiden 等導致易栓癥外 (見表 1 ),還發(fā)現ADRB2 和 LPL 基因多態(tài)性與 VTE 獨立相關 4,非裔美國人 VTE 死亡率 高于白人也提示遺傳因素是重要的危險因素。研究還發(fā)現肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增 加；肺栓塞發(fā)病率無明顯性

7、別差異5;另外肥胖患者 VTE 發(fā)病率為正常人群的 23 倍；腫瘤患者 VTE 發(fā)病率為非腫瘤人群的 5 倍等,提示獲得性危險因素在 VTE 發(fā)病機制中起重要 作用(見表 2)。表 1. VTE 相關的遺傳性易栓傾向factor V leiden 導致蛋白 C 活化抵抗凝血酶原 20210A 基因突變抗凝血酶 III 缺乏蛋白 C 缺乏蛋白 S 缺乏表 2. VTE 常見獲得性危險因素高齡動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變 肥胖真性紅細胞增多癥管狀石膏固定患肢VTE 病史 近期手術史、創(chuàng)傷或活動受限如中風 急性感染 抗磷脂抗體綜合癥 長時間旅行 腫瘤 妊娠、口服避孕藥或激素替代治療 起搏器植入、

8、 ICD 植入和中心靜脈置管3 / 17病理生理學肺血栓栓塞癥一旦發(fā)生， 肺動脈管腔阻塞， 血流減少或中斷， 可導致不同程度的血流動力學 和呼吸功能改變。輕者幾無任何癥狀，重者可導致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，心 輸出量下降，嚴重時因冠狀動脈和腦動脈供血不足，導致暈厥甚至死亡。1.血流動力學改變：肺血栓栓塞可導致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高。肺血管床面積減少 25%30%時肺動脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少 30%40%時肺動脈平均壓可達30 mm Hg 以上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少40%50%時肺動脈平均壓可達 40mm Hg ，右室充盈壓升高， 心指數下降； 肺血管床

9、面積減少 50% 70%可出現持續(xù)性肺動脈 高壓；肺血管床面積減少 85%可導致猝死 6。2.右心功能不全： 肺血管床阻塞范圍和基礎心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素。肺血管床阻塞范圍越大則肺動脈壓升高越明顯。5-羥色胺等縮血管物質分泌增多、缺氧及反射性肺動脈收縮會導致肺血管阻力及肺動脈壓力進一步升高，最終發(fā)生右心功能不全 7。右室超負荷可導致腦鈉肽、 N 末端腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標記物升高，預示患 者預后較差。3.心室間相互作用：肺動脈壓迅速升高會導致右室后負荷突然增加，引起右室擴張、室壁 張力增加和功能紊亂。 右室擴張會引起室間隔左移， 導致左室舒張末期容積減少和充盈減少

10、， 進而心排血量減少， 體循環(huán)血壓下降， 冠狀動脈供血減少及心肌缺血。 大塊肺栓塞引起右室 壁張力增加導致右冠狀動脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血，心肌梗死，心 源性休克甚至死亡。4.呼吸功能：肺栓塞還可導致氣道阻力增加、相對性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大以及肺 內分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低 CO2 血癥等病理生理改變。臨床表現1.癥狀：80%以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略。有癥狀的患者其癥狀也缺 乏特異性，主要取決于栓子的大小、數量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎 疾病 7,8。較小栓子可能無任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等

11、。有時昏厥可能是 APTE 的唯一或首發(fā)癥狀。 當肺栓塞引起肺梗死時， 臨床上可出現“肺梗死 三聯征”，表現為：胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；咯血；呼吸困難。合并 感染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現缺氧表現，如煩 躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應與心 絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別。2.體征：主要是呼吸系統和循環(huán)系統體征，特別是呼吸頻率增加（超過 20 次/分）、心率加快（超過 90 次/分）、血壓下降及發(fā)紺 &頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加；下肢靜 脈檢查發(fā)現一側大腿或小腿周徑較對側增加超過1cm，或下肢

12、靜脈曲張，應高度懷疑肺血栓栓塞癥。其他呼吸系統體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性等。肺動脈瓣區(qū)可出現第 2 心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APTE 致急性右心負荷加重，可出現肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。14 / 173.肺栓塞臨床綜合征急性肺栓塞可分為三類綜合征，有助于估計預后和指導治療方案的制定（見表 3）。其中大塊肺栓塞易導致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見臨床表現，是需要緊急處理的急癥。表 3.急性肺栓塞綜合征分類分類臨床表 現治療大塊肺栓塞收縮壓w90 mm Hg 或組織灌注差或多器官功能衰竭+左或右或雙側肺

13、動脈栓子溶栓治療或肺動脈血栓摘除術或腔靜脈濾器植入+抗凝治療次大塊肺栓塞血流動力學穩(wěn)疋但合并中-重度右至功能不全或擴張抗凝治療+溶栓或肺動脈血栓摘除術或腔靜脈濾器植入（有爭議）輕一中度肺栓塞血流動力學穩(wěn)定右室大小和功能正?？鼓委煂嶒炇覚z查動脈血氣分析：是診斷 APTE 的篩選性指標。應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣 分析的測量值為準，特點為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差 P（A-a）O2 增大及 呼吸性堿中毒。 因為動脈血氧分壓隨年齡的增長而下降， 所以血氧分壓的正常預計值應按照 公式 PaO2（mm Hg）=106-0.14x年齡（歲）進行計算。值得注意的是，血氣分析的檢

14、測指標不具有特異性，據統計，約 20% 確診為 APTE 的患者血氣分析結果正常。2血漿 D-二聚體：是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物。在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。血漿D-二聚體對 APTE 診斷的敏感度達 92%100%，但其特異度較低，僅為40%43%，手術、外傷和急性心肌梗死時D-二聚體也可增高。血漿 D-二聚體測定的主要價值在于能排除APTE9。低度可疑的 APTE 患者首選用 ELISA法定量測定血漿 D-二聚體，若低于 500 卩 g/L 可排除 APTE ;高度可疑 APTE 的患者此檢查 意義不大，因為對于該類患者，無論血漿D-二聚體檢測

15、結果如何，都不能排除APTE，均需進行肺動脈造影等手段進行評價。另外，D-二聚體也是幫助我們判斷是否發(fā)生DVT 復發(fā)，以及溶栓療效的生化標記物。3.心電圖：對 APTE 的診斷無特異性。 心電圖早期常常表現為胸前導聯V1V4 及肢體導聯H、川、aVF 的 ST 段壓低和 T 波倒置，部分病例可出現 SIQmT 川（即I導聯 S 波加深，川導 聯出現 Q/q5 / 17波及 T 波倒置），這是由于急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心 擴張引起。應注意與非 ST段抬高的急性冠脈綜合征進行鑒別，并觀察心電圖的動態(tài)改變。4.超聲心動圖：在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值10。超聲心動圖可提供 APTE 的直接征象和間接征象。 直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓， 但陽性 率低，如同時患者臨床表現符合 PTE ,可明確診斷。間接征象多是右心負荷過重的表現，如 右心室壁局部運動幅度下降，右心室和（或）右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。5.胸部 X 線平片：肺動脈栓塞如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X 線平片可出現肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大 征。也可出現肺野局部浸潤陰影;尖端指向肺門的楔形陰影;