抗乙型肝炎病毒化學(xué)藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則(二)

1、抗乙型肝炎病毒化學(xué)藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則(二)    抗乙型肝炎病毒化學(xué)藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則 二、臨床試驗(yàn)的重點(diǎn)考慮 抗HBV藥物臨床試驗(yàn)的進(jìn)程應(yīng)同所有新藥一樣，在尋找具有可接受的風(fēng)險(xiǎn)/效益比的安全有效藥物的同時(shí)，確定獲益的目標(biāo)人群、使用的適應(yīng)癥及適宜的用法用量。為達(dá)到上述目標(biāo)，需要進(jìn)行I期、II期和III期臨床試驗(yàn)?？笻BV藥物的臨床試驗(yàn)過程按開發(fā)時(shí)間可分為I期、II期和III期臨床試驗(yàn)，有時(shí)也可能并不能將各期試驗(yàn)完全分開。I期、II期臨床試驗(yàn)通常為早期臨床研究，包括探索性試驗(yàn)，III期臨床試驗(yàn)為療效確證性試驗(yàn)。 慢性乙型肝炎發(fā)展為肝硬化、肝功能

2、衰竭、HCC乃至死亡通常是一個(gè)長期的過程，這使得注冊性臨床試驗(yàn)難以使用延長生命這一理想評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作為療效指標(biāo)。同時(shí)抗病毒治療并不適用于所有感染HBV的人群，而抗病毒治療可能多需要長期進(jìn)行的，因此在抗HBV藥物臨床試驗(yàn)中需要重點(diǎn)考慮試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)人群的選擇、主要療效指標(biāo)的確定及臨床試驗(yàn)的療程這些基本問題。由于各期臨床試驗(yàn)的目的不同，這些重點(diǎn)考慮的基本點(diǎn)可能也是不同的。 （一）適應(yīng)癥和入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)所申報(bào)的適應(yīng)癥，應(yīng)該在受試者的選擇標(biāo)準(zhǔn)中對目標(biāo)人群進(jìn)行明確規(guī)定，以保證試驗(yàn)人群盡可能接近目標(biāo)人群。 由于抗病毒治療并不適用于非活動性乙肝病毒表面抗原（HBsAg）攜帶者和肝炎病變不明顯的慢性HBV攜帶者，因此不

3、論是II期還是III期臨床試驗(yàn)都應(yīng)該通過入選和排除標(biāo)準(zhǔn)確保納入的受試者是需要抗HBV治療的病毒復(fù)制活躍的患者。對受試者的診斷應(yīng)參考國內(nèi)學(xué)術(shù)界公認(rèn)的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。在III期療效確證性試驗(yàn)中，需要依據(jù)肝組織學(xué)的活動性評分（HAI評分）來確定入選人群，以保證能對藥物的療效作出客觀的評價(jià)。 目標(biāo)人群的入選標(biāo)準(zhǔn)包括： 1) 有病變明顯活動表現(xiàn)的HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者。即肝活檢有中至重度炎癥，血清病毒復(fù)制活躍，血清HBV DNA1×105拷貝/ml，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）持續(xù)升高正常值上限2倍（至少觀察6個(gè)月后）。 2) 有病變明顯活動表現(xiàn)的HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者。即肝活檢

4、有中至重度炎癥，血清病毒復(fù)制活躍，血清HBV DNA1×104拷貝/ml，有不同形式的ALT升高，可以是連續(xù)升高、波動，也可以是間斷性升高和復(fù)發(fā)。 3) 有肝臟顯著病變，HBV復(fù)制處于較低水平（血清HBV DNA 1×104105拷貝/ml）且ALT輕度升高（<正常值上限2倍）的受試者，肝活檢時(shí)須有顯著性肝損害。 4) 代償性乙型肝炎肝硬化且HBV DNA持續(xù)陽性的患者。 對于不同的適應(yīng)癥，應(yīng)根據(jù)其不同的疾病特點(diǎn)和研究目的確定適宜的入選標(biāo)準(zhǔn)。臨床試驗(yàn)中可選擇下列適應(yīng)癥人群進(jìn)行研究： - 有中度至重度肝臟病變的免疫功能正?；颊?- HBeAg陽性 - HBeAg陰性 -

5、 免疫抑制患者 - 失代償性乙型肝炎患者 - 原位肝移植（OLT）患者 - 合并感染患者（HIV、HCV、HDV） - HBV耐藥患者 由于慢性乙型肝炎的病毒學(xué)和臨床表現(xiàn)多種多樣，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病毒因素以及疾病分期設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)方案，一方面對患者進(jìn)行正確的疾病分期和歸類，以利于對臨床試驗(yàn)結(jié)果的評價(jià)；另一方面還需考慮不同基因型和病毒變異等病毒學(xué)因素對目標(biāo)人群治療應(yīng)答和疾病進(jìn)展的影響。 對于臨床試驗(yàn)中納入的受試者，應(yīng)當(dāng)對疾病分期、類型（HBeAg陽性和HBeAg陰性）、病程、活動度以及并發(fā)癥方面進(jìn)行充分說明。基線數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)包括病毒學(xué)、血清學(xué)、生化學(xué)和組織學(xué)參數(shù)。建議盡量借助于完善的組織學(xué)評分系統(tǒng)記錄疾病的嚴(yán)

6、重程度，此系統(tǒng)要包括壞死炎癥活動度的分類和纖維化的分期/程度。做基線評價(jià)時(shí)，還應(yīng)考慮到HBV感染過程的波動性，必要時(shí)進(jìn)行病毒基因型的分析。通常認(rèn)為，HBeAg陰性的慢性乙型肝炎是一種需要單獨(dú)進(jìn)行分析、有別于HBeAg陽性肝炎的獨(dú)特疾病類型，在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中需分別加以考慮。對耐藥的慢性乙型肝炎患者，應(yīng)說明其先前抗病毒治療情況、病毒變異情況以及HBV DNA水平。 （二）療效指標(biāo)及評價(jià) 目前在抗HBV藥物臨床試驗(yàn)中所用的療效指標(biāo)包括：病毒學(xué)、血清學(xué)、組織學(xué)和生化學(xué)指標(biāo)。 1、病毒學(xué)應(yīng)答（virological response） 病毒學(xué)指標(biāo)指血清HBV DNA水平，可說明體內(nèi)乙肝病毒復(fù)制情況或水平

7、，反映體內(nèi)病毒的載量，應(yīng)采用定量檢測法進(jìn)行測定。 病毒學(xué)應(yīng)答是指血清HBV DNA水平至 檢測不到 (PCR 法) 或低于檢測下限。 由于慢性乙型肝炎的病程呈波動性，需要進(jìn)行連續(xù)測定，以明確受試者HBV的復(fù)制狀態(tài)（如病毒反彈等）。為了監(jiān)測藥物對HBVDNA的動態(tài)影響，建議在探索性試驗(yàn)和療效確證臨床試驗(yàn)中，設(shè)定合理的訪視時(shí)間點(diǎn)，以充分評估不同HBV DNA水平的下降與持久應(yīng)答的潛在關(guān)系。 除了量化檢測HBV DNA水平，還建議檢測病毒學(xué)的其他特征，如基因型和病毒變異株等。 HBV DNA的檢測應(yīng)采用符合當(dāng)前公認(rèn)的、靈敏的檢測方法，在經(jīng)過充分的方法學(xué)驗(yàn)證的中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一進(jìn)行。 鼓勵在臨床試驗(yàn)中研究

8、以下幾個(gè)問題，并在試驗(yàn)設(shè)計(jì)中予以說明。如：評價(jià)伴隨持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)化及伴隨疾病緩解的病毒載量水平；評價(jià)組織學(xué)和病毒學(xué)結(jié)果之間的一致性；研究伴隨疾病進(jìn)展的病毒載量水平和治療前后病毒株體外藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果之間的相關(guān)性。 2、血清學(xué)應(yīng)答（serological response） 血清學(xué)應(yīng)答是指血清HBeAg 轉(zhuǎn)陰或HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換，或HBsAg 轉(zhuǎn)陰或HBsAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換。HBeAg轉(zhuǎn)陰不能用于HBeAg陰性疾病患者。 為保證對血清學(xué)指標(biāo)的客觀評價(jià)，臨床試驗(yàn)中HBV 血清學(xué)標(biāo)志應(yīng)在中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一檢測，采用公認(rèn)的方法統(tǒng)一檢測。 3、組織學(xué)應(yīng)答（histological resp

9、onse） 組織學(xué)應(yīng)答又稱組織學(xué)評分改善，是指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程度改善達(dá)到某一規(guī)定值。 肝臟組織學(xué)改變可以用不同分級標(biāo)準(zhǔn)判斷肝臟的炎癥、壞死以及纖維化的程度。有許多評分系統(tǒng)可用于與病毒性肝炎相關(guān)的組織學(xué)檢查，目前通常使用Knodell組織學(xué)活動指數(shù)（HAI）和Ishak評分系統(tǒng)。使用評分系統(tǒng)的基本要求是能夠?qū)乃佬匝装Y病變活動度與纖維化分期分開，可進(jìn)行單獨(dú)評分。對所選擇的評分系統(tǒng)要說明理由。 組織學(xué)應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)一般為HAI評分降低2分或以上，即：與治療前活檢相比，組織學(xué)活動指數(shù)至少降低2分（降低25分），并且沒有纖維化惡化。 推薦也可采用以下評分定義作為組織學(xué)應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)，比如：初始評分

10、降低比例（如與基線相比，降低50%），或根據(jù)降低預(yù)定量（如3分或5分），或以降至可以被認(rèn)為是最低水平或良好（如低于3分）的預(yù)定水平。肝纖維化惡化1分（或其他合理的標(biāo)準(zhǔn)）是疾病進(jìn)展中最重要的中期終點(diǎn)。肝纖維化的惡化可以否定肝壞死性炎癥評分中的組織學(xué)改善。對有肝硬化的患者和有橋樣纖維化的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行單獨(dú)的分析。 在進(jìn)行肝臟組織學(xué)檢查時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照方案中的統(tǒng)一規(guī)定或臨床的SOP執(zhí)行，為避免樣本選擇性偏倚，所有療效確證性試驗(yàn)中入選的人群均須進(jìn)行肝組織學(xué)病理檢查，此項(xiàng)檢查實(shí)施中需注意保證盲法、取材的規(guī)范性和所取樣本的代表性，須由兩位相對獨(dú)立的有肝臟病理評價(jià)經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家分別評估病理結(jié)果，從而盡量排除操作

11、和評價(jià)過程中的偏倚。 目前，在HBV相關(guān)的肝組織學(xué)活動度和纖維化方面，尚無經(jīng)過驗(yàn)證的無創(chuàng)性指標(biāo)。 4、生化學(xué)應(yīng)答（biochemical response） 血清肝轉(zhuǎn)氨酶水平升高被視為肝臟損傷的生化標(biāo)志物。 生化學(xué)應(yīng)答是指血清ALT水平降至正常范圍內(nèi)。 在進(jìn)行試驗(yàn)總結(jié)時(shí)，需要統(tǒng)計(jì)ALT恢復(fù)正常的患者比例和ALT恢復(fù)正常所需時(shí)間的數(shù)據(jù)，還要探討基線ALT和病毒學(xué)應(yīng)答之間的相關(guān)性。對于ALT水平正常的患者不能進(jìn)行生化學(xué)應(yīng)答的評價(jià)，應(yīng)當(dāng)從統(tǒng)計(jì)分析中排除。 5、聯(lián)合應(yīng)答(combined response) 聯(lián)合應(yīng)答是包括病毒學(xué)應(yīng)答、血清學(xué)應(yīng)答、組織學(xué)應(yīng)答和生化學(xué)應(yīng)答在內(nèi)復(fù)合指標(biāo)。聯(lián)合應(yīng)答率是指在病毒

12、學(xué)、血清學(xué)、組織學(xué)和生化學(xué)同時(shí)出現(xiàn)應(yīng)答的患者的百分比率。聯(lián)合應(yīng)答適用于HBeAg陽性和HBeAg陰性慢性乙型肝炎，對HBeAg陰性受試者聯(lián)合應(yīng)答指標(biāo)應(yīng)包括病毒學(xué)應(yīng)答、血清學(xué)應(yīng)答（HBsAg轉(zhuǎn)陰或血清學(xué)轉(zhuǎn)換）、組織學(xué)應(yīng)答和生化學(xué)應(yīng)答。聯(lián)合應(yīng)答率可以較全面地評價(jià)慢性乙型肝炎患者的臨床受益情況。 6、其他 包括慢性乙型肝炎患者癥狀、體征等指標(biāo)的變化。 （三）試驗(yàn)療程 基于慢性乙型肝炎的治療特點(diǎn)及抗病毒藥物的作用機(jī)制，從評價(jià)療效和安全性的角度共同考慮，目前普遍認(rèn)為抗HBV藥物的療效探索性臨床試驗(yàn)應(yīng)進(jìn)行1224周給藥的試驗(yàn)，療效確證臨床試驗(yàn)至少應(yīng)進(jìn)行48周連續(xù)用藥的試驗(yàn)，在申請注冊時(shí)需提供受試者用藥48

13、周的數(shù)據(jù)及評價(jià)結(jié)果。由于需要按時(shí)間順序系統(tǒng)地評價(jià)抗病毒治療的應(yīng)答結(jié)果，因此要設(shè)計(jì)合理的訪視點(diǎn)。建議進(jìn)行初始應(yīng)答、治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答和維持應(yīng)答的評價(jià)。 在研究方案中，應(yīng)當(dāng)說明確定治療過程中訪視、治療結(jié)束時(shí)訪視、治療結(jié)束后其他訪視和整個(gè)隨訪期間訪視時(shí)間點(diǎn)的依據(jù)。在每次計(jì)劃訪視時(shí)，研究報(bào)告中要說明每次訪視時(shí)所有缺失數(shù)據(jù)的原因。應(yīng)按時(shí)間順序系統(tǒng)地描述抗病毒治療應(yīng)答的特征。 （四）有效性評價(jià) 1、探索性臨床試驗(yàn)的有效性評價(jià)指標(biāo) 在臨床試驗(yàn)中，需要根據(jù)不同試驗(yàn)階段的不同目的來選擇相應(yīng)的主要療效指標(biāo)對藥物的有效性進(jìn)行評價(jià)。在探索性試驗(yàn)臨床試驗(yàn)階段，其目的是對藥物的初步治療作用及用藥劑量進(jìn)行研究，除了初始的安全性

14、觀察外，在初步評價(jià)藥物對乙肝病毒的作用時(shí)，可以采用患者HBV DNA水平變化的療效指標(biāo)為主要療效指標(biāo)。次要療效指標(biāo)可以包括病毒學(xué)、血清學(xué)和生化學(xué)等指標(biāo)。 2、療效確證臨床試驗(yàn)的有效性評價(jià)指標(biāo) 2.1主要療效指標(biāo) 對臨床試驗(yàn)中設(shè)定的主要療效指標(biāo)應(yīng)當(dāng)事先進(jìn)行詳細(xì)說明。肝臟組織學(xué)檢查是目前公認(rèn)的、最為客觀可靠的療效替代指標(biāo)，可以反映乙型肝炎患者的臨床獲益情況。由于本階段臨床試驗(yàn)的目的是確證藥物對乙型肝炎的療效及觀察藥物的安全性，為上市應(yīng)用提供依據(jù)。因此，推薦使用肝臟組織學(xué)檢查或肝臟組織學(xué)應(yīng)答的聯(lián)合應(yīng)答率為主要療效指標(biāo)?？紤]到組織學(xué)檢查指標(biāo)變化的緩慢性及慢性乙型肝炎治療的長期性，需要有足夠長時(shí)間的用藥

15、結(jié)果才能評價(jià)新藥的療效及安全性，因此試驗(yàn)中的用藥時(shí)間至少應(yīng)為48周。如采用其它指標(biāo)作為主要療效指標(biāo)，須說明它與所研究藥物預(yù)期效果和患者獲益之間的關(guān)系。 2.2次要療效指標(biāo) 包括病毒學(xué)、血清學(xué)、生化學(xué)及聯(lián)合應(yīng)答等指標(biāo)。需要計(jì)算各指標(biāo)的應(yīng)答率，同時(shí)進(jìn)行事件及發(fā)生時(shí)間分析（例如病毒反彈包括耐藥及發(fā)生時(shí)間分析、應(yīng)答發(fā)生時(shí)間分析、疾病緩解發(fā)生時(shí)間分析）。 3、特殊情況時(shí)的主要療效指標(biāo) 在通過臨床試驗(yàn)確定了新藥對肝功能代償慢性乙型肝炎患者的療效和安全性后，在某些情況下可能適合使用衡量臨床轉(zhuǎn)歸的其他療效指標(biāo)。例如，在治療肝功能失代償患者所發(fā)生的重癥和/或危及生命的HBV感染時(shí)，與基線相比，血清HBV DNA和ALT變化量的時(shí)間加權(quán)平均值和具體臨床體征消退或進(jìn)展到規(guī)定事件所